Nyretumorer

Mange nyretumorer opdages tilfældigt ved en abdominal billeddiagnostisk undersøgelse foretaget af anden årsag [1, 2]. Dette gælder specielt for maligne nyretumorer, hvor ca. 60% opdages på den måde [3]. En stor del af de tilfældigt opdagede nyretumorer er simple godartede nyrecyster, hvor der ikke er indikation for yderligere udredning eller kontrol. Derimod bør komplekse cyster og solide tumorer henvises til en urologisk vurdering. Ved en CT med kontrast kan der skelnes mellem nyrecyster og solide tumorer, men det er ikke altid muligt at afgøre, om en solid tumor er benign eller malign. Dette kræver en histologisk diagnose, der kan opnås ved en biopsi eller et kirurgisk indgreb, dvs. partiel resektion eller nefrektomi. Der anbefales en grovnålsbiopsi (gauge 18) af små solide nyretumorer mellem 2 og 4 cm, hvis den histologiske diagnose har en klinisk betydning ved den individuelle patient.

Den hyppigste maligne nyretumor er renalcellekarcinom (RCC), hvilken blev gennemgået i Ugeskrift for Læger i seneste urologiske temanummer [4]. Denne artikel vil lave en opdatering af de hyppigste benigne nyretumorer samt de hyppigste arvelige prædispositionssyndromer, hvor nyretumorer er en del af fænotypen.

Benigne tumorer

Nyrecyster

Nyrecyster er det hyppigste fund ved billeddiagnostiske undersøgelser og ses ved ca. 40% alle undersøgelser. De fleste cyster er godartede og asymptomatiske. De menes at være til stede i op til 5% af den generelle befolkning, og prævalens stiger til ≥ 27% hos personer > 50 år [5]. Nyrecyster opdages ofte ved en UL-undersøgelse, og hvis de beskrives som simple cyster, er der ikke indikation for yderligere udredning eller kontrol. Hvis de beskrives som komplekse cyster, anbefales en udredning med en CT med kontrast, idet risikoen for malignitet kan vurderes ved at anvende Bosniak-klassifikationen, der senest er opdateret i 2019 (Tabel 1). Bosniak I- og II-cyster er simple og godartede, og der er således ikke indikation for yderligere udredning eller kontrol. Bosniak IIF-cyster kan have et malignt potentiale og bør kontrolleres med ny flerfaset CT efter et, tre og seks år [5]. Risikoen for malignitet ved Bosniak III- og IV-cyster er hhv. ca. 51% og 90% [5]. Aktiv overvågning af Bosniak III-cyster anbefales som et alternativ til primær kirurgi, da kun ca. 51% af læsionerne er maligne med et lavt malignt potentiale [6]. Ved kontrastopladning og ønske om behandling ved Bosniak III og IV anbefales biopsi forud for behandling. Der kan tilbydes behandling (resektion eller ablation) af Bosniak III- og IV-cyster på grund af deres risiko for malignitet [6].

Ved symptomgivende simple nyrecyster kan der foretages en diagnostisk punktur, og hvis der er smertelindring ved tømning af cysten, vil der senere kunne laves en laparoskopisk marsupialisation af cysten, hvis den gendannes.

Onkycytomer

Onkocytomer er godartede solide tumorer, der udgør 3-7% af alle nyretumorer [7]. Det er dobbelt så hyppigt hos mænd, og de er bilaterale i ca. 16% af tilfældene. Onkocytomet udgør et diagnostisk dilemma, idet det kan ligne et kromofobt renalcellekarcinom (chRCC) eller papillært renalcellekarcinom (pRCC) [8]. Det er nu muligt ved anvendelse af molekylær diagnostik og SPECT/CT bedre at kunne skelne mellem onkocytomer og de maligne tumorer [9, 10]. Onkocytomer er ofte asymptomatiske med en vækstrate på 0,14 cm/år, men nogle kan medføre hæmaturi, flankesmerter eller palpable udfyldninger [7]. Patienterne tilbydes behandling ved symptomgivende onkocytomer og/eller ved en øget vækstrate.

Angiomylipomer

Renalt angiomyolipom (AML) er en godartet nyretumor, der udgør 0,3-3% af alle nyretumorer og har en meget lav risiko for malign transformation [11]. Ved arvelig disposition til AML ses der på grund af større vækstrate en højere risiko for blødning, nyresvigt og malignitet end sporadiske typer [12]. AML’er er ofte meget vaskulære og fedtrige, hvilket muliggør diagnose via billeddannelse uden behov for biopsi. I tilfælde af fedtfattige tumorer kræves MR-skanning for en mere præcis diagnose, mens biopsi kun er nødvendig i komplekse tilfælde for at udelukke malignitet [12]. De fleste AML’er håndteres konservativt med aktiv overvågning. Der er dog en risiko for spontan blødning, og behandlingen bør overvejes ved tilstedeværelse af symptomer, tumorstørrelse (> 4 cm), væksthastighed (> 2,5 mm pr. år), intratumorale aneurismer > 5 mm, højrisikobeskæftigelser eller potentielle barrierer for adgang til sundhedsvæsenet [12]. Behandlingsmulighederne inkluderer mammalian target of rapamycin (mTOR)-hæmmere (ved tuberøs sklerose), termisk ablation, selektiv arteriel embolisering og kirurgisk resektion [12, 13].

Arvelig disposition til nyretumorer

De fleste tilfælde af nyrekræft er sporadiske, men det estimeres, at ca. 5-10% af nyrekræfttilfældene skyldes monogen disposition [14, 15]. Der er i dag beskrevet flere forskellige prædispositionssyndromer, hvor risikoen for nyrekræft/nyretumorer er øget. Ved monogen disposition er arvegangen oftest autosomal dominant med nedsat penetrans. Man vil ikke nødvendigvis se en familieanamnese med afficerede i flere generationer; hvilket kan forklares både ved den nedsatte penetrans, og ved at der kan være tale om nymutationer. Mosaicisme for en patogen variant er beskrevet hos patienter med f.eks. von Hippel-Lindaus (vHL) syndrom og Cowdens syndrom [15, 16]. Ved arvelig disposition udvikles nyrekræft oftest i en tidligere alder, og der ses oftere bilaterale og/eller multiple tumorer. Derudover kan andre symptomer/fænotypiske træk give mistanke om en bagvedliggende monogen disposition, f.eks. hæmangioblastom ved vHL syndrom, stort hovedomfang ved Cowdens syndrom eller spontan pneumothorax ved Birt-Hogg-Dubés (BHD) syndrom. Kriterier for henvisning til genetisk udredning ses i Tabel 2 [15].

I familier med ophobning og/eller tidlig debut af nyrekræft, hvor det ikke er muligt at påvise en monogen disposition, vil man i nogle tilfælde tale om familiær nyrekræft, og nære slægtninge anbefales kontrol [15].

Udvalgte nyretumorprædispositionssyndromer

I det følgende gennemgås kort nogle af de beskrevne nyretumorprædispositionssyndromer. I Tabel 3 præsenteres yderligere nogle mere sjældne syndromer.

Von Hippel-Lindaus syndrom

VHL syndrom nedarves autosomal dominant og skyldes en variant i tumorsuppressorgenet VHL lokaliseret på kromosom 3p. Syndromet er karakteriseret ved en øget risiko for dannelse af benigne og maligne tumorer. Der kan ses hæmangioblastomer i retina, cerebellum og rygmarven, cyster og RCC i nyrerne, fæokromocytomer i binyrerne, neoendokrine tumorer i pancreas m.v. Fænotypen er meget variabel, både hvad angår tumorbyrde og -lokalisation samt alder ved tumordiagnose. Kontrolforløbet er derfor omfattende med MR-skanning af centralnervesystemet, MR-skanning af abdomen, øjenundersøgelse, høreprøve og blodprøver (metanefriner) regelmæssigt. Der er en livstidsrisiko for udvikling af RCC på 70%, hvilket er dødsårsagen ved 16-36% [17].

Birt-Hogg-Dubés syndrom

BHD syndrom nedarves autosomal dominant og skyldes patogene varianter i FLCN, der koder for proteinet follikulin. Syndromet kan forårsage lungecyster, der kan medføre spontan pneumothorax, godartede hudtumorer (fibrofollikulomer) samt udvikling af nyrecyster og nyretumorer. Fænotypen kan ikke sikkert korreleres til genotypen, og der ses forskellige sygdomsmanifestationer i familier med samme patogene variant. Nyretumorerne er oftest lavmaligne blandingstumorer (hybrid onkocytær/chRCC), men der kan også forekomme andre histologiske varianter af RCC. De er ofte multifokale/bilaterale. Der er en livstidsrisiko for nyrekræft på 15-30%, og der anbefales derfor MR- eller UL-skanning af nyrerne hvert andet år [18].

Tuberøs sklerose-kompleks

Tuberøs sklerose-kompleks (TSC) skyldes en patogen variant i tumorsuppressorgenet TSC1 eller TSC2. TSC nedarves autosomal dominant, men hos to tredjedele er det på baggrund af en nymutation. TSC disponerer til dannelse af tumorer (oftest benigne) i mange organer, og fænotypen er meget varierende. Der kan forekomme cerebrale subependymale kæmpecelleastrocytomer, epilepsi, mental retardering, lymfangioleiomyomatose i lungerne, hudforandringer m.v. I nyrerne kan ses AML’er samt nyrecyster og RCC. AML ses ved op mod 80%, og de har vækstpotentiale med risiko for spontan blødning og tab af nyrefunktion. Livstidsrisikoen for nyrekræft er 3-5% [19, 20].

PTEN-hamartomtumorsyndrom

PTEN-hamartomtumorsyndrom (PHTS) skyldes patogene varianter i tumorsupressorgenet PTEN, som er lokaliseret til kromosom 10q23.3. Patienter med dette syndrom har måske tidligere fået diagnosen Cowdens syndrom eller Bannayan-Riley-Ruvalcabas syndrom ud fra deres sygehistorie/kliniske manifestationer [16]. PHTS nedarves autosomal dominant, og der ses variabel ekspression af manifestationer, også inden for den samme familie. Syndromet er karakteriseret ved en øget risiko for både benigne og maligne manifestationer. De benigne manifestationer kan være makrocefali, gastrointestinale hamartomer og kutane læsioner såsom trikilemmomer og lipomer. De maligne manifestationer er epitelial endometriekræft, kræft i thyroidea, mammae og colon samt nyrekræft. Kontrolforløb omfatter derfor flere organsystemer. Livstidsrisikoen for RCC er estimeret til 34% [16].

Fumarathydratasetumorprædispositionssyndrom

Fumarathydratasetumorprædispositionssyndrom (FHTPS) er et nyt navn for hereditær leiomyomatosis og RCC. FHTPS skyldes heterozygote patogene varianter i genet for fumarathydratase (FH). Der ses en høj penetrans for leiomyomer i hud og uterus. Livstidsrisikoen for nyrekræft estimeres til 10-35%. Der er ofte tale om aggressiv nyrekræft. Immunhistokemi kan bruges til at identificere FH-deficiente tumorer [21-23]. Ved homozygoti eller compound heterozygoti ses der fumarasemangel, som er en svær metabolisk sygdom med bl.a. hypotoni, psykomotorisk udviklingshæmning og hjernemisdannelser.

BAP1-tumorprædipositionssyndrom

BAP1-tumorprædispositionssyndrom (BAP1-TPDS) skyldes patogene varianter i tumorsupressorgenet BAP1 på kromosom 3p21.1 og er primært kendetegnet ved øget risiko for kutane melanocytære tumorer, mesoteliom, uvealt melanom og nyrekræft. På det seneste har meningiom, kolangiokarcinom og hepatocellulært karcinom også været foreslået associeret til syndromet. Livstidsrisikoen for mesoteliom, uvealt og kutant melanom er estimeret til 20-25% og lavere for nyrekræft [24].

Behandling af arvelige nyretumorer

Nyretumorerne kan nedsætte den forventede levetid, idet der kan udvikles metastaserende nyrekræft og/eller terminalt nyresvigt som en følge af kirurgiske resektioner/ablationer. Flere studier på vHL-patienter har ført til en konsensus, at der anbefales aktiv overvågning ved tumorer < 3 cm [26]. For at bevare den optimale nyrefunktion anbefales der nyrebevarende behandling ved tumorer > 3 cm, hvis det er muligt. Behandling omfatter kirurgisk resektion af tumoren eller alternativt en ablationsbehandling (kryo- eller radiofrekvensbehandling), hvis tumoren er < 4 cm. Denne »3 cm-regel« er overført til andre arvelige syndromer, men det er vigtigt med opmærksomhed på, at nyretumorerne kan være aggressive og metastasere tidligt, f.eks. ved FHTPS [22]. Ved metastaserende sygdom tilbydes der samme behandling som sporadisk metastaserende RCC. Et nyligt studie har vist effekt af en hypoxia-inducible factor 2α-inhibitor (belzutifan) til clearcelle-RCC ved patienter med vHL [27]. Ved TSC anbefales behandling med en mTOR-hæmmer ved AML > 3 cm. Hvis dette ikke tåles, kan de største AML’er behandles med kryoablation, embolisering eller kirurgisk resektion [19].

Kontrolforløb

Regelmæssige kontroller er nødvendige for at begrænse morbiditet og mortalitet ved arvelige prædispositionssyndromer for nyretumorer. Når nyretumorer opdages tidligt, kan de oftest behandles med en nyrebevarende behandlingsmodalitet, der nedsætter risikoen for terminalt nyresvigt [28], og behandling af nyretumorer øger den cancerspecifikke overlevelse [29]. Da syndromerne er komplekse med manifestationer i flere organer, kræves en tværdisciplinær indsats med et samarbejde mellem flere kliniske specialer ved multidisciplinære konferencer.

Konklusion

Nyretumorer er et hyppigt tilfældigt fund på billeddiagnostiske undersøgelser af abdomen. Størstedelen er simple benigne cyster, der ikke kræver yderligere udredning eller kontrol. Komplekse cyster skal Bosniak-klassificeres og kontrolleres eller behandles i henhold til klassifikationen. Ved en nyretumor på 2-4 cm anbefales biopsi, hvis det er klinisk relevant. Arvelige prædispositionssyndromer med øget risiko for nyretumorer er sjældne, men da de medfører en øget risiko for nyrekræft, er det vigtigt at få stillet diagnosen i forhold til optimal behandling og kontrolforløb.