Offentlig stressbehandling

Stress er et udbredt sundhedsmæssigt problem med konsekvenser for det enkelte menneske, pårørende, arbejdsgivere og samfundet. Antallet af personer, der rapporterer stress, har været stigende over en årrække [1]. Der findes en lang række tilbud til stressramte, men det er uklart, om de reelt reducerer symptomer og forkorter sygdomsperioden. Artiklens formål er at give et overblik over den danske offentlige stressbehandling samt det medicinske evidensgrundlag herfor.

AFGRÆNSNING

Stress kan defineres ved den mentale og fysiologiske tilstand, der opstår, når der over længere tid er for få ressourcer til at imødegå krav og belastninger i givne situationer. I den aktuelle sygdomsklassifikation i Danmark, International Statistical Classification of Diseases (ICD)-10, klassificeres stress bedst ved tilpasningsreaktion (F43.2-8) og uspecificeret belastningsreaktion (F43.9). Begge diagnoser defineres ved kognitive, emotionelle og/eller adfærdsmæssige symptomer opstået i relation til en kendt belastning eller livsændring, uden at der foreligger anden psykisk lidelse.

Klinisk er diagnosticering af stress præget af manglende præcisering af omfang og karakter af belastende stressorer, usikker patofysiologi, manglende objektive tegn – fraset det akutte stressrespons – og usikker afgrænsning af symptomer og adfærd. Stress kan derfor være vanskelig at skelne fra ikkesygelige, forbigående psykiske reaktioner og anden psykisk sygdom såsom depression, angst og personlighedsforstyrrelse [2].

I 2019 udgav WHO en opdateret version af sygdomsklassifikationssystemet, ICD-11, som endnu ikke er implementeret i Danmark. Stress (adjustment disorder) er i ICD-11 karakteriseret ved to centrale kernesymptomer: »intrusive preoccupation with the stressor« og »failure to adapt«. Det første kernesymptom er ruminationer om stressoren, mens det andet er funktionsnedsættelse. ICD-11 inddeler ikke adjustment disorder i undergrupper baseret på symptomer, da der ofte er betydeligt overlap.

BEHANDLINGSMODALITETER

Der findes ikke en guldstandard for stressbehandling. Hyppigt benyttede behandlingsformer er kognitiv adfærdsterapi, mindfulness og naturterapi [2].

Kognitiv adfærdsterapi er en psykoterapeutisk tilgang, der fokuserer på at ændre uhensigtsmæssige tanker, følelser og adfærd [3]. Negative tænkemønstre udfordres, og der arbejdes frem mod nye mere konstruktive måder at tænke og handle på.

Mindfulnessbaseret terapi og meditation er psykologiske terapiformer, hvor opmærksomheden aktivt rettes mod nuet. Mindfulnessbasereret stressreduktion er et særligt manualiseret program med standarder for indhold og fremgangsmåder [4].

Naturterapi omfatter indsatser, hvor naturen bruges som et aktivt redskab til at bedre mental og fysisk sundhed [5, 6].

BEHANDLING AF STRESS I DANMARK

I Danmark varetages stressbehandling primært i primærsektoren via egen læge eller i kommunalt regi. Der er ingen behandlingstilbud i psykiatrien, og egen læge kan ikke henvise til privatpraktiserende psykolog under sygesikringsordningen. I nogle regioner tilbyder arbejdsmedicinske hospitalsafdelinger behandling målrettet arbejdsbetinget stress. En stor andel af stressramte patienter har desuden adgang til behandling igennem deres forsikrings- eller pensionsordning. Tæt på 3 mio. borgere har en privat sundhedsforsikring eller sundhedsordning, og en betydelig del af disse dækker stressbehandling. Omfanget og typen af hjælp varierer.

Der er ingen samlet opgørelse over antallet af patienter, der benytter offentlige stressbehandlingsindsatser, eller over henvisende instanser som kommunale sagsbehandlere, almen praksis, privatpraktiserende psykologer eller andre.

Kommunale stresstilbud

Kommunale stressindsatser styres lokalpolitisk og ændres løbende. Med udgangspunkt i sundhed.dk og kommunale hjemmesider er der i oktober-november 2025 foretaget en kortlægning af de kommunale tilbud til stressramte. Der tages forbehold for, at nogle stresstilbud kan være skjult for offentligheden. Ifølge sundhed.dk skal alle kommuner registrere deres sundhedstilbud på sundhed.dk, og der foretages halvårligt kvalitetsrunder. Tilbuddene findes under hver enkelt kommunes sundhedstilbud under sygdomskategorien »stress«. Øvrige underkategorier såsom »depression« og »PTSD« er ikke medtaget. Indholdet i tilbuddene findes på kommunens hjemmeside.

I 52% af landets kommuner (51 ud af 98) findes der ét eller flere stresstilbud, mens der i de resterende 48% ikke findes offentlige kommunale tilbud til stressramte. Andelen varierer markant mellem regionerne (Figur 1).

Ud over geografiske forskelle i tilgængelighed viser opgørelsen, at de kommunale stresstilbud er heterogene, hvad angår målgruppe, henvisningskrav, indhold og omfang samt behandlerbaggrund (Tabel 1). Indsatserne inkluderer bl.a. naturterapi, stresscoaching, mindfulness, kognitiv adfærdsterapi og åndedrætsøvelser (Tabel 2). Tilbuddene er ikke altid specifikt målrettet stressramte borgere, men udbydes også til bredere grupper af borgere, herunder lettere grader af depression, angst og funktionelle lidelser.

De fleste tilbud er gruppebaserede, mens en mindre andel tilbydes på individuelt niveau. De kommunale stressindsatser varetages af personale med blandet uddannelsesmæssig baggrund, bl.a. naturvejledere, fysioterapeuter, stresscoaches, psykologer og instruktører med personlige erfaringer med stress. Nogle tilbud kræver henvisning fra jobcenter eller egen læge, mens andre tilbud er frit tilgængelige. Mange indsatser er åbne for alle borgere i den pågældende kommune, mens andre er forbeholdt specifikke grupper, såsom unge, mænd eller kvinder.

Regionale stresstilbud

Fem ud af landets syv arbejdsmedicinske afdelinger tilbyder stressbehandling til et begrænset antal henviste borgere med arbejdsrelateret stress. Behandlingstilbuddene er kognitiv adfærdsterapi, en kombination af kognitiv adfærdsterapi og mindfulnessbaseret terapi og mindfulnessbasereret stressreduktion (Tabel 1). Alle behandlinger er gruppebaserede med mulighed for individuelle samtaler undervejs i forløbet. De varetages af psykologer og/eller læger og kræver henvisning, typisk fra egen læge eller fagforening.

EVIDENS FOR EFFEKT AF BEHANDLING MÅLRETTET STRESS

Der findes omfattende international litteratur om effekten af psykologiske interventioner ved psykiske lidelser, herunder stresstilstande. I det følgende gives en oversigt over fund vedrørende symptomer og sygefravær på basis af systematiske reviews og metaanalyser af internationale randomiserede, kontrollerede undersøgelser. Selv om disse reviews må antages at tilvejebringe den bedste oversigt over den aktuelle evidens, er målgruppen ofte bredt afgrænset, hvorfor det er usikkert, i hvilket omfang de er relevante for stressramte, der tilbydes kommunal og regional behandling. Derfor gennemgås også danske kontrollerede originale studier af stressreducerende interventioner for klientel helt eller delvist rekrutteret via kommunale job- og sundhedscentre eller for patienter henvist til arbejdsmedicinske afdelinger med arbejdsrelateret stress.

Kognitiv adfærdsterapi

Den seneste metaanalyse vedrørende kognitiv adfærdsterapi omfatter 30 RCT-studier af sygemeldte medarbejdere med bl.a. stressrelaterede tilstande. Der blev fundet reduktion af stresssymptomer, færre sygedage og tidligere genoptagelse af arbejdet i interventionsgrupperne [3]. En række tidligere systematiske reviews og metaanalyser af RCT-studier har dog rapporteret tvivlsom effekt på både sygefravær og arbejdsfastholdelse [7-10].

Mindfulnessbaseret terapi

Systematiske reviews og metaanalyser af randomiserede kontrollerede undersøgelser af psykologiske interventioner baseret på mindfulnessprincipper har fundet reduktion af psykiske symptomer i forskellige målgrupper, herunder blandt personer med common mental disorders [11, 12]. Effekten er imidlertid relativt beskeden (Cohens d typisk omkring 0,2-0,4), og effekten på sygefravær og genoptagelse af arbejde ved sygemelding er begrænset eller tvivlsom [8, 9]. Nogle forfattere har argumenteret for, at mindfulnessbaseret terapi er kognitiv adfærdsterapi overlegen, hvad angår symptomreduktion ved stress [13].

Øvrige behandlingsformer

Andre interventionsformer er undersøgt i mindre grad. I et ældre ofte citeret systematisk review vedrørende stresshåndtering omfattende 19 studier har man vist en beskeden reduktion af stresssymptomer [14]. Tilsvarende reviews med fokus på sygefravær har også vist beskeden effekt [9]. I et systematisk review vedrørende naturterapi i form af kortvarige ophold og aktiviteter i skovrige områder har man gennemgået seks RTC-studier med forskellige studiepopulationer og har ikke fundet overbevisende evidens for gavnlig effekt på en række forskellige mål for psykisk og fysisk sundhed [5]. Der er heller ikke konsistent evidens for, at multidisciplinære indsatser reducerer sygefravær eller fører til arbejdsfastholdelse. Således har et systematisk review med metaanalyse af 42 studier med ca. 40.000 sygemeldte borgere med en bred vifte af mentale helbredsproblemer fundet ingen eller marginal effekt på arbejdsfastholdelse i hovedparten af studierne [15].

Fund fra danske originale studier

Der er de senere år udført en række studier af stressreducerende interventioner i Danmark, hovedparten med RCT-design [6, 16-30]. Af disse har seks studier rekrutteret deltagere fra kommunale jobcentre [16-21], seks har undersøgt patienter henvist til arbejdsmedicinske afdelinger for arbejdsrelateret stress [22-27], og fire er blevet udført i andet regi [6, 28-30]. Et af studierne omfattede en bredere målgruppe [21].

Overordnet tyder de danske studier på, at stressreducerende interventioner kan medføre et lavere stressniveau [16, 17, 19, 22-23, 25-26, 28]. Effekten er dog ikke konsistent på tværs af studier og er i nogle studier beskeden og statistisk usikker [19]. Studierne viser modstridende resultater vedrørende sygefravær og tilbagevenden til arbejde [18, 20-21, 23, 27]. Et større randomiseret kontrolleret studie blandt sygemeldte med stressrelateret lidelse har vist, at en tværsektoriel, integreret og multidisciplinær indsats hverken reducerede stresssymptomer eller førte til hurtigere tilbagevenden til arbejde [20]. Indsatsen var tværtimod forbundet med længere sygefravær.

DISKUSSION

Samlet set findes der holdepunkter for, at især kognitiv adfærdsterapi og mindfulnessbaserede interventioner kan fremme symptomreduktion ved stress, mens effekten på funktionsnedsættelse målt ved sygefravær er tvivlsom. Det er således muligt, at indsatserne reducerer symptomer uden nødvendigvis at forbedre den funktionsnedsættelse, der kan følge med stress, herunder evnen til at varetage arbejde, familieliv, nære relationer og daglige aktiviteter.

Det er uklart, i hvilket omfang de refererede metaanalyser er relevante for de kombinerede behandlingsformer, der tilbydes i Danmark, samt for gruppen af stressramte defineret efter medicinske kriterier for tilpasnings- og belastningsreaktioner. I de fleste metaanalyser indgår bredt definerede målgrupper, mens kun én analyse eksplicit omhandler tilpasningsreaktioner [7]. Selv om de fleste danske studier indikerer en effekt på oplevelse af stress på kort sigt, er der betydelig variation med hensyn til interventionernes indhold, brug af effektmål og anvendte dataanalyser, hvilket vanskeliggør sammenligning og syntese af resultaterne.

På det foreliggende grundlag kan der således ikke peges på indsatser med veldokumenteret, vedvarende effekt over for specifikke grupper af stressramte. Dette afspejles også i, at Danmark ikke har en samlet, koordineret og evidensbaseret strategi for behandling af stress. De offentlige tilbud varierer betydeligt i målgrupper, indhold, behandlerkompetencer og adgang.

Der efterlyses målrettet forskning, der kan identificere, hvilke grupper af stressramte der har klinisk relevant og vedvarende gavn af bestemte interventioner som grundlag for at kunne udvikle en systematisk, evidensbaseret og ensartet tilgang til stressbehandling i Danmark.