Overvægt og lungesygdomme

Svær overvægt med BMI over 30 kg/m² øger risikoen for metabolisk og kardiovaskulær sygdom, især hvis fedtet aflejres omkring abdomen – såkaldt central overvægt. Den type overvægt kan i sig selv give lungesymptomer og har negativ indflydelse på forløbet af kroniske og akutte lungesygdomme. Med udgangspunkt i de respirationsfysiologiske følger af overvægt gennemgår vi i denne artikel de sygdomsspecifikke konsekvenser for bl.a. astma, KOL og akut svær lungesygdom. Vi diskuterer de kliniske implikationer af overvægt for sygdomsforløb, prognose og behandling og diskuterer effekten af vægttab. Vi håber, at denne viden kan bidrage til en mere målrettet håndtering af det stigende antal overvægtige patienter med lungesygdom.

Lungefysiologiske konsekvenser af svær overvægt

Central overvægt fører til nedsat funktionel residualkapacitet (FRC) og eftergivelighed, dvs. komplians, af lungerne og brystvæggen. FRC-reduktionen er relateret til sværhedsgraden af overvægt og nedsat med ca. 30% hos svært overvægtige. Dette resulterer i større inspiratorisk vejrtrækningsarbejde til at opbygge en sufficient negativ trykgradient, for at indåndingsluften kan strømme ned i lungerne, og medfører dermed et større iltforbrug for hver vejrtrækning. Således falder iltoptagelsen ca. 16%, når vejrtrækningsarbejdet overtages i forbindelse med general anæstesi hos svært overvægtige patienter, hvilket ikke ses hos normalvægtige [1].

De respirationsfysiologiske konsekvenser af overvægt omfatter også kompression af de øvre og nedre luftveje samt lungevæv (Tabel 1). Spirometri undervurderer ofte effekten af overvægt, da personer uden underliggende lungesygdom kan kompensere for de mekaniske begrænsninger i hvile [1]. Ud over den mekaniske påvirkning kan svær overvægt også føre til ændret vejrtrækningskontrol. Typisk er det respiratoriske drive højere end hos normalvægtige [2]. Den kompensatoriske øgning af minutventilationen er dog fraværende hos nogle af de mest overvægtige patienter, hvilket kan forklares ved nedsat følsomhed i respirationscenteret for P_aCO₂ og samtidig leptinresistens. Det respiratoriske drive nedsættes, hvilket kan føre til udvikling af overvægtsrelateret hypoventilation (OHS), som indebær søvnrelateret vejrtrækningsforstyrrelse samt hyperkapni om dagen uden anden kendt årsag [3].

Især de overvægtsbetingede mekaniske forandringer danner grundlag for de sygdomsspecifikke effekter, som gennemgås nedenfor.

Obstruktiv søvnapnø og overvægtsrelateret hypoventilation

Selv om obstruktiv søvnapnø (OSA) også ses hos normalvægtige, stiger prævalensen kraftigt med stigende vægt. Hos ca. 10-20% af de mest overvægtige patienter ses OHS, hvor der ud over natlig apnø også er hyperkapni, hypoxæmi og udtalt træthed om dagen [3].

Ved begge tilstande er natlig CPAP ofte første behandlingsvalg. Imidlertid er det uafklaret, om CPAP fører til nedsættelse af risikoen for kardiovaskulære komplikationer [4]. Flere studier har vist, at inkretinhormonerne GLP-1ra + glucose-dependent insulinotropic peptide (GIP) har gavnlig effekt ved OSA med svær overvægt. I to kliniske randomiserede forsøg af tirzepatid (GLP-1ra + GIP) over for placebo, som strakte sig over ét år og inkluderede 469 patienter med svær overvægt og moderat til svær OSA, medførte tirzepatid vægttab på ca. 19% og reducerede sværhedsgrad af søvnapnø, systolisk blodtryk og CRP og forbedrede den helbredsrelaterede livskvalitet [5].

Astma

Overvægt er associeret med en særskilt astmafænotype karakteriseret ved ændret inflammationsprofil, øget symptombyrde og reduceret respons på inhalationsbehandling. Overvægtige patienter med astma har også øget forekomst af gastroøsofageal refluks, OSA og rinosinuitis, som ubehandlet påvirker astmaen negativt.

Udtalt vægtstigning kan udløse astmasymptomer hos personer uden tidligere astma [6], og patienter med astma kan opleve flere symptomer og dårligere sygdomskontrol, hvis de tager på i vægt [7]. Ud over mekanisk påvirkning (Tabel 1) kan overvægt også påvirke selve luftvejsinflammationen i retning mod mindre udtalt type 2-inflammation. Dette indebærer skift fra eosinofili, forhøjede koncentrationer af IL-4, IL-5, IL-9 og IL-13 og forhøjet ekshaleret nitrogenoxid (FeNO)-niveau til en inflammationstype karakteriseret ved øget antal neutrofile i luftvejene og forhøjet IL-6-koncentration i både luftvejene og i blodet [8].

Både konventionel inhalationsmedicin og biologisk behandling med monoklonale antistoffer er mindre effektfuldt ved overvægtsrelateret astma. Et nyere systematisk review estimerer, at svær overvægt hos personer med astma er associeret med ca. 20-75% hyppigere brug af korttids- og langtidsvirkende bronkodilatatorer, inhalationssteroider og perorale steroider sammenlignet med forbruget blandt normalvægtige personer med astma [9]. Vægttab er en meget vigtig del af behandlingen og er associeret med reduktion af astmasymptomer, færre eksacerbationer og forbedret lungefunktion, uanset om det opnås med lavkaloriediæt, fysisk træning, vægtreducerende kirurgi eller med vægttabsmedicin (Tabel 2) [10, 11]. Klinisk meningsfuld forbedring i astmakontrollen opnås hos de fleste patienter ved et vægttab på ca. 5-10% [12]. Overvægtsrelateret astma kræver således en behandlingsstrategi med ekstra fokus på vægttab ud over behandling af luftvejsinflammation, som med fordel kan støttes af FeNO-målinger, således at man undgår overbehandling med inhalationssteroid [13].

KOL

Sammenhængen mellem BMI og KOL er kompleks og afhænger af sygdommens sværhedsgrad, kropssammensætning og formentlig også af den underliggende lungepatologi, hvor tilstedeværelse af emfysem, som er markør for dårlig prognose, især ses ved lav vægt [14]. Samtidig forekomst af KOL og OSA ses især hos personer med svær overvægt og benævnes nogle gange overlapsyndrom. Syndromet fører til mere udtalt natlig hypoxæmi og højere kardiovaskulær risiko end både OSA og KOL alene [15].

Mens både BMI ≤ 21 kg/m² og BMI inden for normalområdet, 18,5-24,9 kg/m², kombineret med nedsat muskelmasse er dårlige prognostiske tegn ved KOL, er let til moderat overvægt associeret med bedre overlevelse end normal vægt [16]. Ny metaanalyse omfattende 120 studier beskriver en U-formet relation mellem BMI og overlevelse ved KOL med lavest mortalitetsrisiko ved BMI på 28,5 kg/m², hvilket er ca. 4 enheder højere end i den raske befolkning [16]. Ved BMI over 35 kg/m² kan man ikke længere observere den gavnlige effekt af overvægt, og dødeligheden stiger, men er fortsat lavere end ved undervægt.

Umiddelbart vil man forvente, at overvægt og KOL virker synergistisk med hensyn til at forværre åndenød, da begge tilstande reducerer lungefunktionen. Imidlertid har let til moderat overvægt ved KOL kun en relativ begrænset negativ effekt. Dette skyldes formentlig, at fedtvævet omkring thorax til en vis grad beskytter patienterne mod at udvikle hyperinflation, som er den vigtigste fysiologiske mekanisme bag KOL-relateret åndenød [17]. Det ser således ud til, at let til moderat overvægt kan være gavnlig ved KOL, mens svær overvægt og fedme kan begrænse patienternes mobilitet, så de kan have problemer med at gennemføre fysisk træning, som er en meget vigtig komponent af KOL-behandlingen.

De relativt få studier, som har fokuseret på behandling af overvægtige patienter med KOL, har ofte inkluderet både vægtkontrol og fysisk træning for at undgå tab af muskelmasse (Tabel 2). Et dansk klinisk randomiseret forsøg med glukagonlignende peptid-1-receptoragonisten (GLP-1ra) liraglutid over for placebo i 40 uger viste signifikant vægttab og forbedring af forceret vital kapacitet (FVC) og diffusionskapacitet, mens der ikke var signifikante forskelle med hensyn til forceret eksspiratorisk volumen i det første sekund (FEV₁), FEV₁/FVC eller gangdistance [18]. Studiet viste, at GLP-1ra forbedrede den helbredsrelaterede livskvalitet, mens effekten på obstruktive parametre var beskeden. Resultaterne må efterprøves i langtidsstudier, da effekten på livskvalitet forsvandt allerede efter fire ugers ophør med behandlingen.

Overvægt og akutte lungesygdomme

Relationen mellem overvægt og akut svær lungesygdom er også kompleks. Stigende BMI ser ud til at øge risikoen for udvikling af lungeemboli [19] og muligvis også pneumoni [20]. Omvendt er BMI over 25 kg/m² associeret med bedre overlevelse ved indlæggelseskrævende samfundserhvervede bakterielle pneumonier og nogle undertyper af svært akut hypoxæmisk respirationssvigt, f.eks. acute respiratory distress syndrome (ARDS) [21-23]. En del af forklaringen kan være, at kritisk sygdom som svær pneumoni og ARDS inducerer inflammatorisk respons med høje niveauer af IL-6, IL-8 og TNF-α [24, 25]. Dette fører til en katabolsk tilstand, hvor betydelige muskel- og fedtdepoter nedbrydes for at dække kroppens energibehov, og i den forbindelse kan overvægt være en fordel. Imidlertid ser det ikke ud til, at den beskyttende effekt af overvægt gælder for alle undertyper af ARDS, da overvægt er en kendt risikofaktor for et alvorligt forløb af SARS-CoV-2-induceret ARDS og for svær pneumoni som følge af influenza A [26, 27]. Det er blevet foreslået, at den øgede risiko ved overvægt i disse tilfælde medieres af højere risiko for tromboemboliske komplikationer, som var markant forhøjet under COVID-19-pandemien.

Når det gælder behandling af akut respirationssvigt hos svært overvægtige patienter, er der enighed om, at respiratorbehandling og overtryksventilation er mere risikabelt end for normalvægtige. Endotrakealintubation kan være vanskelig, og det øgede iltforbrug, dårligere gasudvekling og den lavere FRC medfører hurtigere desaturation og kræver højere respiratorindstillinger (Figur 1) [28]. Desuden kræver mobilisering af en sederet overvægtig patient i respirator mange personaleressourcer, hvilket kan medføre dårligere pleje. Derfor er der et selvstændigt rationale ved at undgå respiratorbehandling ved ekstrem overvægt. Således bør noninvasiv ventilation (NIV) forsøges som førstelinjebehandling. Patienter i NIV-behandling har mindre behov for sedation, hvilket letter mobilisering og pleje. I en undersøgelse af postoperativ hypoxæmisk respirationsinsufficens var en sådan NIV-strategi forbundet med et mindre behov for respiratorbehandling og færre komplikationer [29].

I de tilfælde, hvor der er behov for eskalering til regelret respiratorbehandling, kan det være vanskeligt at optimere gasudvekslingen hos intuberede overvægtige patienter uden at gå på kompromis med f.eks. »lungeprotektiv ventilation« og buglejebehandling, der er de to mortalitetsreducerende strategier ved ARDS (Figur 1). Det er vores erfaring, at de fleste danske intensivafdelinger er gået væk fra invasiv monitorering af eksakte mål for intrapleurale tryk og dermed lungekomplians, og at interessen de seneste år har samlet sig omkring elektrisk impedanstomografi (EIT) for at bestemme ventilations-perfusions-mismatch bedside for at optimere behandlingen [30] (Figur 1). Det er dog endnu uvist, om denne tilgang specifikt kan målrettes de overvægtige patienter og forbedre prognosen.

Sammenfattende kan konkluderes, at overvægt kan indebære prognostiske fordele, men også ulemper, afhængig af typen af akut kritisk lungesygdom, og at succesfuld respiratorbehandling af den svært overvægtige patient er vanskelig og ressourcekrævende.

Perspektivering og konklusion

Svær overvægt påvirker respirationen negativt og har uhensigtsmæssige konsekvenser for patienter med astma og søvnrelaterede vejrtrækningsforstyrrelser. Imidlertid ser det også ud til, at let til moderat overvægt har nogle beskyttende effekter ved KOL og ved nogle typer af svær akut lungesygdom. Vægttab hos den svært overvægtige kronisk lungesyge patient har gavnlig effekt, hvilket er bedst dokumenteret for astma og OSA. Indtil der foreligger mere viden, bør man dog være varsom med behandling med vægttabsmedicin hos ældre kronisk syge patienter, da dette medfører tab af både fedt- og muskelmasse, som kan udgøre vigtige energidepoter ved indlæggelse med ARDS eller svær eksacerbation af KOL.