Scrotumrekonstruktion efter Fourniers gangræn

Fourniers gangræn er betegnelsen for en nekrotiserende bløddelsinfektion, necrotizing soft tissue infection (NSTI), udgået fra scrotum, penis og/eller perineum. Tilstanden kan udvikle sig til livstruende, hvorfor tidlig diagnostik og behandling er afgørende for at reducere mortaliteten [1]. Der er i Danmark udarbejdet en ny national retningslinje for behandlingen af NSTI, som har til formål at ensrette den initiale behandling [2]. Hjørnestenen i behandlingen er hurtig og aggressiv kirurgisk débridement samt bredspektret antibiotika. Aggressiv kirurgisk revision medfører ofte store defekter, hvor efterforløbet er præget af skæmmende udseende, begrænset fysisk aktivitet og nedsat funktionalitet [3]. Denne artikel vil præsentere forskellige muligheder for rekonstruktion af scrotum samt overvejelser i forhold til efterbehandlingen af Fourniers gangræn.

Patofysiologi

Fourniers gangræn er overvejende en bakteriel infektion bestående af både anaerobe og aerobe bakterier. Det kan opstå efter brud på huden efter et traume, kirurgi eller på baggrund af urogenitale og kolorektale sygdomme f.eks. sten i urinvejene eller abscesser [1, 2]. Infektionen er som regel polymikrobiel, hvor Escherichia coli, Bacteroides fragilis, Staphylococcus aureus og streptokokvarianter udgør de hyppigste agenser [1, 4].

Bakterierne producerer eksotoksiner, som fordeler sig i vævet og forårsager lokal vævsskade. Dette medfører aktivering af trombocyt- og leukocytaggregater, som okkluderer og beskadiger endotelet med lokal vaskulær trombose og nekrose af hud og bløddele til følge [5]. Infektionen afficerer genitalia externa og kan sprede sig langs de omkringliggende fascier og både afficere bugvæg og retroperitoneum [2]. Infektionen spreder sig ofte hurtigt, og derfor er det vigtigt at kende de kliniske tegn på Fourniers gangræn. Disse er hævelse af scrotum, febrilia, takykardi og purulent opvaskevandslignende ekssudat. Ved tilstedeværelse af gas-producerende bakterier kan der forekomme krepitationer [4]. Et eksempel på klinisk manifestation af Fourniers gangræn, kan ses i Figur 1.

De hyppigste symptomer er stærke smerter svarende til scrotum og/eller perineum uden kutan påvirkning. Efterhånden vil huden blive erytematøs og mørkfarvet, førend gangræn manifesterer sig. Høj alder, diabetes, overvægt, leversygdom, aterosklerose og immunkompromittering er risikofaktorer for udvikling af Fourniers gangræn, men kan også opstå hos raske personer [1, 3, 4] (Figur 1).

Rekonstruktion

Med patienten i stabil fase starter den rekonstruktive proces. Der er ofte efterladt store defekter efter débridement, som ikke kan direkte sutureres, og hvor konservativ opheling bliver for langvarig og med risiko for kontraktur. Derfor opstår der et behov for rekonstruktion. Figur 2 illustrerer en større defekt efter débridement og efterfølgende undertryksbehandling vacuum-assisted wound closure (VAC).

Traditionelt har rekonstruktionsmetoden bestået af hudtransplantering med enten delhud- eller fuldhudstransplantat, alt efter defektens størrelse og lokalisation. I nyere tid er det blevet mere populært at foretage rekonstruktion med lapplastik. Ud over valget af rekonstruktionsmetoden er der også stort fokus på, at patienten bliver ernæringsmæssigt optimeret, er tobaks- og nikotinabstinent samt motiveret for kirurgi. Dette for at opnå bedst muligt resultat (Figur 2).

Hudtransplantater

Hudtransplantater deles op i delhudstransplantater og fuldhudstransplantater, som oftest høstes fra patienten selv. Delhudstransplantater består af epidermis samt et tyndt lag af dermis. Fuldhudstransplantater består af både epidermis og dermis. Transplantatet syes ned i defekten, og der påsættes en komprimerende forbinding, f.eks. med VAC eller bolusforbinding, som fikserer transplantatet til sårbunden. Et hudtransplantat har ikke egen blodforsyning og i de første dage vil transplantatet være afhængig af ernæring fra en velvaskulariseret sårbund. Dette foregår via diffusion fra sårbunden, og efter et par dage vil transplantatet forsynes ved neoangiogenese. Efter 5-7 dage med komprimerende forbinding eller VAC-terapi, kan man vurdere, om transplantatet har slået an. Hudtransplantatet vil efter anslag modne og hele yderligere med tilpasning til recipientområdet [6]. Donorstedet heler vanligvis i løbet af to til tre uger.

Hudtransplantater er særligt velegnede til patienter med betydelige komorbiditeter. Det er kirurgisk en simpel og hurtig rekonstruktionsmetode, som reducerer det operative load på patienten. Metoden er kosteffektiv og giver anledning til hurtig rekonvalescens, hvilket også kan være en fordel for mange patienter [7]. For delhudstransplantater gælder det, at donorstedet heler ved sekundær opheling, hvilket giver mulighed for at høste store mængder hud, da man kan vende tilbage til samme donorsted igen efter opheling. For fuldhudstransplantater skal donorstedet kunne direkte sutureres.

Ulempen ved brug af hudtransplantater kan være, at det er vanskeligt at få anslag af transplantatet i områder med stor mobilitet såsom urogenitalområdet. Derudover hæfter hudtransplantater sjældent godt på tunica vaginalis, som ofte danner sårbunden efter revision [8].

Ved hudtransplantation er der risiko for, at hele eller dele af transplantatet går tabt, hvormed rekonstruktion skal gentages, og derved forlænges rekonvalescensperioden. Desuden sker rekonstruktionen i et fugtigt anatomisk område, der fortsat kan være koloniseret med bakterier, hvilket også kan reducere transplantatets evne til at hele fast. Ved rekonstruktion med hudtransplantat lukkes de rå flader, men selve scrotum genskabes ikke. Et transplantat vil kontraheres i modningsfasen, hvilket kan resultere i mere smertefulde testes. Ydermere vil det tynde huddække give vulnerable testes [8, 9].

Vurderes det ikke hensigtsmæssigt med hudtransplantat, kan man gøre brug af lapplastik.

Lapplastik

Valget af laptype afhænger af defektens størrelse, patientens generelle tilstand og de anatomiske muligheder. Lokale lapper kan beskrives ud fra, hvilken blodforsyning de er baseret på [6]. Lokale lapper, som rejses uden specifik defineret blodforsyning, kaldes random lapper. Her vil blodforsyningen komme fra det subdermale pleksus. Stilkede (lokale/regionale) lapper er baseret på et defineret perforantkar og kan være både kutane, fasciokutane og muskulokutane.

Lokale lapper er førstevalg til rekonstruktion og genskabelse af scrotum. De er teknisk simple og har lav donorstedsmorbiditet [10]. Flere studier har benyttet sig af den mediale lårlap, som er baseret på a. pudenda interna eller sidegrene herfra. Når den mediale lårlap rejses og medindrager fascien, er den nem at mobilisere og kan transponeres direkte til defekten [11]. Huden nær ved scrotum minder om skrotal hud i tekstur og elasticitet, hvilket sikrer et godt funktionelt og kosmetisk resultat. Lapper, som rejses med mere distal hud, ender med at fremstå mere fyldige på grund af øget subkutan fylde og kan være generende ved gang [9]. For at mindske øget subkutan fylde er der et studie [12], som gør brug af en perforant lap kaldet superficial circumflex iliac artery perforator (SCIP)-lap. Denne lap er tyndere og vil derfor fremstå mindre fyldig, men lappen er bedst egnet til mindre defekter [12]. Fyldige hudlapper kan også afhjælpes med fedtsugning i efterforløbet.

Ved større defekter, hvor lokale lapper er utilstrækkelige, kan der benyttes regionale lapper. Disse hentes fra områder tæt på defekten. Flere studier beskriver brugen af en gracilis muskellap eller gracilis muskulokutan lap. Der er også beskrevet brug af en gracilis muskel lap med anlagt delhudstransplantat [1]. Denne type lap egner sig til patienter med store og dybe defekter bl.a. på grund af lappens fylde. Lappen er baseret på blodforsyning fra a. femoralis profunda og er velvaskulariseret [1].

En anden mulighed, der kan benyttes til store defekter, er en rectus abdominis muskellap [8]. Både gracilis- og rectus abdominis lappen er velvaskulariserede, robuste muskellapper, som er velegnede til store dybe defekter. Desuden har de evnen til at overleve i et kontamineret miljø [1, 8].

Rekonstruktion med lapplastik har relevans i behandlingen af patienter, som kan og er motiveret for at gennemgå større kirurgi. Valget af lap afhænger af defektens størrelse og kompleksitet. Indgående kendskab til områdets anatomi samt erfaring med håndtering af lapplastik er afgørende for det endelige resultat. Fordelen ved brug af lapplastik er genskabelsen af scrotum med velvaskulariserede hudlapper, som danner bedre beskyttelse og bidrager til opretholdelse af testes funktion, hvor der samtidig opnås et acceptabelt kosmetisk resultat. Lokal lapplastik, baseret på a. pudenda interna, er hyppigt anvendt, da lappen er nemt tilgængelig og simpel at rejse. Figur 3 illustrerer anvendelsen og det postoperative resultat af en fasciokutan transpositionslap fra bilaterale inderlår.

Donorstederne ved lokale og regionale lapper kan oftest sutureres direkte. Cikatricerne kan kompliceres af uskøn ardannelse, infektion, blødning og smerter, særligt hvis de er placeret i udsatte områder f.eks. glutealfolden. Ved brug af lapplastik kan der opstå en funktionel påvirkning af donorstedet, og man bør også overveje risikoen for påvirkning af lymfedrænagen.

Det er beskrevet, at fyldige lapper påvirker spermatogenesen. Dette formentlig på grund af manglende termoregulation og varme fra de fyldige hudlapper. I et studie [13] fandt man, at der efter 2 års follow-up var en ændret spermatogenese undersøgt med vævsbiopsi. Man fandt ingen ændring i hormonproduktion.

Ved anvendelse af lapplastik vil der også være risiko for almindelige postoperative komplikationer i relation til lappen som blødning, infektion, arvævskontraktur og lapnekrose.

På trods af en ofte komorbid patientgruppe er der ikke beskrevet hyppigere komplikationer.

I et studie [1], hvor der er foretaget laprekonstruktion på 22 patienter, er der kun beskrevet ét tilfælde med delvis lapnekrose, og ét tilfælde med tab af delhudstransplantat over en muskulokutan gracilis lap. Det samme gør sig gældende i et andet studie [9], hvor der er rekonstrueret otte patienter. Her var der kun én patient med postoperativ komplikation i form af cikatriceruptur.

Endeligt kan det blive nødvendigt med en fri lap. Her rejses lappen på baggrund af veldefinerede kar, som fridissekeres og overskæres, hvorefter blodcirkulationen genetableres med anastomoser til lokale blodkar. Dette kan anvendes, hvor defekten er meget stor, eller hvor områderne for lokale og regionale lapper ikke er anvendelige. Brug af frie lapper til scrotum rekonstruktion er ikke hyppigt beskrevet.

Konklusion

Der er flere måder at foretage scrotumrekonstruktion på. Rekonstruktion med lapplastik er mere kompliceret og omfattende sammenlignet med et hudtransplantat. Det er vigtigt, at patientens almen tilstand og komorbiditeter er taget i betragtning. Herunder bør balancen mellem funktionalitet, kosmetik og donorstedmorbiditet overvejes.

I fremtiden bør der fokuseres på de mere langsigtede resultater ved brug af forskellige rekonstruktionsmetoder, herunder patienttilfredshed og funktionalitet.