Skrøbelighed bør vurderes inden det kirurgiske indgreb

Den danske befolkning bliver ældre med højere forekomst af multi-morbiditet, hvilket udfordrer planlægningen af kirurgiske indgreb. Denne udvikling er kun fortsat, siden Henriksen et al. her i tidsskriftet gjorde opmærksom på en ændret befolkningsdemografi [1]. Fremtidsprognoser forudser, at i 2050 vil 50% af alle kirurgiske patienter være > 75 år, og aktuelt opfylder 26% af alle kirurgiske patienter ≥ 65 år kriterier, hvorved de kan klassificeres som moderat til svært skrøbelige [2]. Det bliver nødvendigt at tilrettelægge patientforløb, der kan honorere vilkår omkring patientens individuelle udfordringer.

Med baggrund i oplevelser fra en klinisk hverdag gøres opmærksom på supplerende redskaber til præoperativ vurdering af kirurgiske patienter, hvor skrøbelighed synes en vigtig parameter. Formålet med statusartiklen er at give en anbefaling omkring, hvilke scoringsværktøjer der kunne anvendes, samt at opsummere viden om mortalitet/morbiditet og skrøbelighed i forbindelse med kirurgiske procedurer. Vi vil også søge at opsummere viden om mulige interventioner i den perioperative fase, der kan forbedre det perioperative forløb for skrøbelige patienter.

Præoperativ vurdering

I 1941 introducerede American Society of Anesthesiologists, ASA, et klassifikationssystem til vurdering af patienters præoperative helbred [3]. Det er løbende modificeret for at forbedre dets anvendelighed i risikovurderingen. En patient uden sygdomme vurderes i ASA-klasse I, velbehandlet hypertension rubriceres eksempelvis som ASA-II, hvis tilstanden anses med mild systemisk påvirkning. Patienter med sygdomme, der giver anledning til sværere systemisk påvirkning, anses som ASA III, en patient med livstruende systemisk sygdom eller en moribund tilstand klassificeres som ASA IV-ASA V. ASA-klassifikationen er mangelfuld, idet den ikke tilstrækkeligt adresserer en række faktorer såsom funktionsniveau, komorbiditet, ernæringsstatus, medicin, kognitiv funktion og socio-økonomiske omstændigheder, som alle har betydning for det perioperative forløb, Figur 1.

Der er øget opmærksomhed omkring patienters skrøbelighed som en vigtig perioperativ risikoparameter. WHO har defineret skrøbelighed som et aldersrelateret fænomen, hvor evnen til at modstå selv mindre stressfaktorer er udfordret på grund af nedsat fysiologisk reserve på tværs af flere organsystemer [4]. I forhold til et kirurgisk indgreb kan dette føre til længere indlæggelsestid og øget risiko for død og komplikationer [5]. Skrøbelighed kan også defineres ud fra tilstedeværelse af minimum tre deficits: tab af styrke, hastighed, vægt, manglende energi eller manglende evne til krævende husholdnings-/-havearbejdsaktiviteter [5] Endelig kan skrøbelighed defineres som en akkumuleret deficitmodel, som kvantificeres i et indeks [6].

Med henblik på identifikation af skrøbelige patienter med forøget perioperativ risiko synes det relevant med en yderligere vurdering af kognitive, sociale og funktionelle færdigheder [7].

Der er tilkommet adskillige forslag til scoringsværktøjer af skrøbelighed. I den kontekst vil en oversigt være omfangsrig at gennemgå. Der er lagt vægt på at fremhæve muligheder, der tilbyder supplerende nuancer i skrøbelighedsvurderingen, og som kunne indgå i en dansk klinisk hverdag. De præsenterede værktøjer giver på en overskuelig måde en mere objektiv vurdering af patientens skrøbelighed. For nogle tilbydes onlineapplikationer, der kan lette den kliniske hverdag. I denne artikel omtales primært Frailty Index (FI) og dens variant FI-lab-score samt Clinical Frailty Scale (CFS).

Frailty Index-scoren kan inkludere et varierende antal parametre, hvorfor der er forskellige varianter af scoren f.eks Groningen Frailty Indicator og FI-lab-scoren. Scoren baserer sig på et antal faktorer, som er evalueret i en kirurgisk kontekst [8]. Varianten, FI-lab-scoren, benytter laboratorieresultater med tillæg af værdier for puls og blodtryk [9]. En sådan FI-lab-scoring er evalueret hos indlagte kirurgiske og medicinske patienter over 60 år [10]. Høj FI-lab-scoring findes associeret med et forlænget hospitalsforløb og dødelighed af alle årsager. Patienter med høj FI-lab-score synes desuden at have større sandsynlighed for at blive udskrevet til et plejehjem og for at blive genindlagt inden for 30 dage efter udskrivelse [10].

Dansk Kvalitetsdatabase for Ældre med Skrøbelighed (DANFRAIL) anbefaler CFS-scoren til vurdering af skrøbelighed [11]. Ved hjælp af en nem oversigt for patientens fysiske og kognitive evner kan patienten gives en score fra 1-9, hvor et er patienter, som anses som robuste, aktive og motiverede, mens en score på ni gives patienter, som anses at nærme sig livets afslutning. European Society of Anaesthesiology and Intensive Care (ESAIC) har sammenlignet CFS, Fried Frailty Phenotype Scale og Edmonton Frailty Scale i vejledning for præoperativ vurdering [12]. ESAIC-vejledningen konkluderer, at CFS har den højeste grad af gennemførlighed, efterfulgt af Edmonton Frailty Scale, hvorimod Fried Frailty Phenotype Scale synes mindre brugbart i en klinisk kontekst, da dette værktøj vil kræve ekstra udstyr og er mere tidskrævende. Resultatet af et prospektiv multicenterkohortestudie viser, at CFS i højere grad kan forudsige forekomsten af postoperative effektmål, som f.eks. død og indlæggelsesvarighed sammenlignet med Fried Frailty Phenotype og Frailty Index [13].

En metaanalyse af 35 forskellige modeller til vurdering af præoperativ skrøbelighed har vist, at CFS var bedste prædiktor for død og udskrivelse til andet end hjem. Edmonton Frailty Scale var bedste prædiktor for komplikationer og Fried Frailty phenotype Scale var bedste prædiktor for udvikling af delir. CFS blev fundet bedst anvendelig i en klinisk hverdag [14] Tabel 1.

Andre muligheder for vurdering af skrøbelighed inkluderer The FRAIL Scale, der baserer sig på patienters selvrapporterede skrøbelighed i forhold til fem domæner, og scoren er fundet associeret til død og komplikationer, men der mangler også prospektive, randomiserede undersøgelser af denne [15].

En Risk Analysis Index (RAI)-score integrerer faktorer som alder, ko-morbiditet, funktionel status, kognitiv funktion, tidligere indlæggelser, vægttab og ernæringsstatus [16]. Det er vist, at RAI effektivt identificerer skrøbelige patienter med en øget risiko for et mindre godt kirurgisk efterforløb. Det er konkluderet, at RAI er et nyttigt redskab til risikovurdering og beslutningstagning for kirurgiske patienter.

En anbefaling af en mere tilbundsgående evaluering og optimering af skrøbelige patienter er konklusionen på et Cochrane-review [7]. Her rapporteres moderat til høj evidens efter Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE)-kriterier af en Comprehensive Geriatric Assessment (CGA) af ældre hoftekirurgipatienter ved hospitalsindlæggelse for reduktion af risici for komplikationer. Dette er i overensstemmelse med ASA, som også anbefaler en udvidet præoperativ vurdering af kognition og skrøbelighed med en multidisciplinær involvering i patientbehandlingen, hvis en patient vurderes skrøbelig [17]. CGA i en dansk kontekst forudsætter et kirurgisk patientforløb forankret i geriatrien. Skrøbelighedsvurderingen skal her anvendes målrettet til en individualiseret perioperativ optimeret behandling og i et tværfagligt samarbejde med kirurger, anæstesiologer, onkologer, diætister, hjemmepleje etc. Dette vurderes aktuelt ikke muligt uden tilførsel af ressourcer og kompetencer til patientforløbet.

Skrøbelighed er robust som prædiktor for perioperativ morbiditet hos ældre patienter [18, 19]. Mange studier har dokumenteret sammenhæng mellem skrøbelighed og kirurgi med forøget mortalitet og morbiditet hos skrøbelige – sammenlignet med »ikkeskrøbelige« patienter. Der foreligger flest studier på intermediær- og højrisikokirurgi, men også efter lavrisikokirurgi er der dokumentation for signifikant højere risiko for perioperative komplikationer. Risiko for forekomsten af perioperative komplikationer i forbindelse med skrøbelighed er to til fem gange så stor efter såvel dagkirurgi som hos indlagte kirurgiske patienter sammenlignet med patienter uden skrøbelighed [20]. Nyere undersøgelser har påvist en højere komplikationsfrekvens og mortalitet ved lavrisikoindgreb sammenlignet med indgreb med højere risiko, måske fordi der sker en fraselektion af skrøbelige patienter til intermediær- og højrisikoindgreb [21]. Hvorvidt fraselektionen sker ved en evidensbaseret tilgang i risikovurderingen med involvering af patient og pårørende er uvist. Høj skrøbelighedsscore er også associeret til forlænget hospitalsindlæggelse, genindlæggelse, udvikling af delir, reduktion i funktionsniveau, nedgang i oplevet livskvalitet og udskrivelse til andet end hjem efter kirurgiske procedurer.

Skrøbelighed er mere udbredt blandt patienter, der gennemgår akutte kirurgiske procedurer med yderlige fem gange forhøjet risiko for død og tre gange forøget risiko for komplikationer sammenlignet med elektiv kirurgi [22]. I en dansk undersøgelse af komplikationer efter større abdominal kirurgi havde patienter med CFS 4-6 og CFS 7-9 signifikant højere forekomst af komplikationer sammenlignet med ikkeskrøbelige patienter [23]. Mortalitetsratio var 25% blandt skrøbelige patienter, der havde gennemgået akut abdominal kirurgi [24].

Diskussion og konklusion

Der forskes intenst i gavnlige effekter af f.eks. fysisk og kognitiv træning, ophør med alkohol og rygning samt ernæringsoptimering forud for planlagt kirurgi, såkaldt præhabilitering. Resultaterne af de mange tilgængelige undersøgelser peger i forskellig retning [25]. Det skyldes stor heterogenitet blandt patientpopulationer, interventioner, redskaber til at måle effekt og anvendte effektparametre. For at afklare effekten af præhabilitering er det nødvendigt at definere et minimumssæt af standardiserede entydige klinisk meningsfulde og valide effektparametre [26]. Patientpopulationer skal også dimensioneres tilstrækkeligt.

Herudover må det forventes, at skrøbelige patienters evne til at medvirke ved såvel præhabilitering som genoptræning vil påvirke operationsresultatet.

Ud over at øge det perioperative personales opmærksomhed samt iværksætte mulige præhabiliterende tiltag, hvad skal en identifikation af en patient med skrøbelighed så resultere i? Guideline fra Partridge JSL et al. [27] anbefaler, at findes CFS ≥ 5, skal værdien af scoren inkluderes i det informerede patientsamtykke, hvorunder også mulige alternativer til kirurgi, mulighed for mindre invasiv kirurgi og anæstesi diskuteres med patienten. Patientens indstilling til genoplivning i tilfælde af perioperativt hjertestop og relevante behandlingsbegrænsninger i tilknytning til en perioperativ komplikation skal diskuteres. Resultatet af denne samtale skal dokumenteres i journalen. En dansk undersøgelse fra 2024 viser, at der er plads til forbedring vedrørende dokumentation af disse forhold [28].

Der er således evidens for brug af skrøbelighedsvurdering som et klinisk værktøj til at risikovurdere kirurgiske patienter, og f.eks. anbefales CFS-scorens værdi medtaget i WHO’s Vejledning til sikker kirurgi tjekliste [29]. Der er også noget, der tyder på en mere udvidet præoperativ vurdering, og optimering af skrøbelighed kan mindske forekomsten af postoperativ delir [17]. I Danmark anvendes skrøbelighedsvurdering dog ikke systematisk. Der er beskrevet mange modeller til skrøbelighedsvurdering, og der er solid dokumentation for, at skrøbelige patienter har forøget perioperativ risiko for komplikationer efter alle typer af kirurgi. Vi mangler dog fortsat at afklare effekten af præhabilitering i veldesignede studier af både kliniske og patientrelaterede effektmål. Herudover vil implementeringen af optimerende interventioner ikke kunne foregå uden tilførsel af ressourcer og kompetencer til patientforløbet.