Udbrændthed blandt klinikere

Medarbejdere og faglige organisationer i det danske sundhedsvæsen har i årevis påpeget problemer med stigende arbejdstempo, udbrændthed og personaleflugt [1]. Dette er dog ikke kun et dansk fænomen. I 2022 erklærede den øverst ansvarlige for folkesundheden i USA, Surgeon General of the United States, at udfordringer med udbrændthed hos sundhedspersonalet skulle betragtes som en national krise [2]. Det er således vigtigt at adressere udbrændthed. Det skyldes et ønske om at beskytte personalet, men også fordi forskning viser, at udbrændthed hos personalet medfører en ringere kvalitet af sundhedsydelserne, og således udgør en patientsikkerhedsrisiko [3, 4]. Udbrændthed defineres i Tabel 1.

Formålet med denne statusartikel er at introducere en systemmodel, der beskriver årsager til udbrændthed samt konsekvenserne for personale, patienter (kvalitet og patientsikkerhed), sundhedsorganisationer og sundhedsvæsenet. Formålet er samtidig at give eksempler på disse årsager og konsekvenser med fokus på dansk kontekst i de tilfælde, hvor dette har kunnet identificeres.

Systemmodel for udbrændthed

En systemmodel er en analytisk ramme, der beskriver, hvordan forskellige dele af et system interagerer over tid for at forstå komplekse sammenhænge som en helhed [5]. Modellen i Figur 1 er udviklet af National Academy of Medicine [5, 6]. Som vist i Figur 1 skaber Det eksterne miljø, Sundhedsorganisationen og Frontlinjearbejdet tilsammen de Arbejdsfaktorer, der, gennem Individuelt medierende faktorer i medarbejderen, bidrager til Udbrændthed. Udbrændthed har konsekvenser for Den enkelte medarbejder, Borgeren, Sundhedsorganisationen og Sundhedsvæsenet. Forbedring skal modvirke udbrændthed. Figur 1 danner rammen for artiklen, hvor de enkelte komponenter systematisk introduceres.

Det eksterne miljø

Det eksterne miljø i Figur 1 omfatter muligheder og begrænsninger, der påvirker beslutninger og handlinger på sundhedsorganisationsniveau og dermed klinikernes arbejde på frontlinjeniveauet [6]. Det omfatter sociale, regulatoriske og økonomiske forhold, der har indflydelse på sundhedsvæsenet, bl.a. i form af befolkningens forventninger til sundhedsvæsenet samt faglige og juridiske krav som sundhedsorganisationerne skal leve op til [5]. Ofte eksisterer disse eksterne krav for at skabe tillid til sundhedsvæsenet, men de medfører samtidig en betydelig administrativ byrde, bl.a. i forbindelse med journalisering, kvalitetsrapportering og administrative afrapporteringer. Administrative opgaver har f.eks. reduceret danske overlægers tid med patienter fra 64% i 2008 til 55% i 2017, og otte ud af ti angiver at bruge op til 25% af deres tid på opgaver, som kunne udføres af andre faggrupper [7]. Eksterne sanktionssystemer, som f.eks. det sundhedsfaglige tilsyn - »Strammerpakken« – som Folketinget vedtog i 2016, kan også have konsekvenser for frontlinjearbejdet [6]. Flertallet af læger underlagt tilsyn oplevede manglende retfærdighed og transparens i sagerne, og at styrelsen overså personlige konsekvenser [8]. At være involveret i fejl, der indebærer alvorlige helbredsrisici for patienter, kan have betydelige personlige konsekvenser for sundhedspersonalet, et fænomen kendt som second victim [9]. Eksterne krav kan fremme defensiv medicin, hvor op mod hver fjerde læge ofte eller meget ofte ordinerer unødvendige undersøgelser af frygt for klager [10]. De samlede sundhedsressourcer og deres fordeling påvirker organisationen og frontlinjearbejdet. Paradoksalt nok er ressourcerne ofte mindst tilgængelige i de områder med størst behov, et fænomen kendt som »den omvendte omsorgslov« [11].

Sundhedsorganisationen

Sundhedsorganisationen (hospital, speciallægepraksis, kommunalt tilbud etc.) udgør andet niveau i Figur 1. Organisationen medierer input fra det eksterne miljø på frontlinjearbejdet f.eks. ved at oversætte regulatoriske krav og standarder til en specifik kontekst. Samtidig er sundhedsorganisationen selv et system med egen organisationskultur, ledelsesstil og organisationspolitikker, der samlet skaber arbejdsmiljøet. Organisationen er kendetegnet ved deres strategier, der rammesætter arbejdet. Ofte fremhæver strategierne kerneværdier som respekt, retfærdighed og gennemsigtighed. Når disse værdier stemmer overens med klinikernes oplevelser, øger det medarbejdertilfredsheden [12]. Værdidissonans, hvor værdierne ikke matcher, kan derimod føre til udbrændthed [5]. Hvis der f.eks. eksisterer en organisationskultur, som afskrækker medarbejderne fra at sige fra ved oplevelse af uetisk adfærd (manglende psykologisk tryghed), øges risikoen for moralsk stress (indre konflikt, der opstår, når en kliniker føler sig tvunget til at handle i strid med egne etiske værdier) og udbrændthed [6]. Ledelsesbeslutninger er afgørende for arbejdsmiljø, og lederegenskaber som tilgængelighed, engagement og anerkendelse modvirker udbrændthed [6].

Frontlinjearbejdet

Frontlinjearbejdet er klinikernes interaktion med patienterne. Jf. Figur 1 har det eksterne miljø, medieret gennem sundhedsorganisationens egne kulturer, indflydelse på denne interaktion. Professionalisme er et vigtigt element i frontlinjearbejdet, bl.a. kodificeret i historiske dokumenter som lægeløftet [6]. Trusler mod professionalisme kan opstå fra en række arbejdsrelaterede faktorer, hvis klinikeren ikke oplever at kunne udføre arbejdet tilfredsstillende i henhold til disse professionelle forventninger. Utilstrækkelig bemanding kan f.eks. føre til missed care, dvs. ufærdige opgaver og manglende omsorg for patienterne, og dermed øget risiko for udbrændthed [13].

Arbejdsfaktorer

Arbejdsfaktorer i Figur 1 dækker over jobkrav og jobressourcer. Inspireret af Karaseks Krav-Kontrol-model [14] kan forholdet mellem dem enten være afbalanceret, hvilket fremmer arbejdsglæde, eller ubalanceret, hvilket øger risikoen for udbrændthed, som illustreret i Figur 2.

Jobkrav inkluderer bl.a. arbejdsfrekvens, intensitet, vagtlængde og kliniker-patient-ratio [5]. Lange arbejdstider, nattevagter og overarbejde øger risikoen for udbrændthed [5]. F.eks. øges risikoen for udbrændthed med hver ekstra nattevagt om ugen [15], ved længere dagvagter, pres til overarbejde og gentagne kontinuerlige arbejdsskift i mange dage i træk uden fridage [5]. I Yngre Lægers arbejdsmiljøundersøgelse fra 2023 angav over 90% af lægerne, at de inden for den seneste måned havde oplevet personalemangel [16]. I 2019-undersøgelsen angav næsten halvdelen, at arbejdstempoet var for højt. Kun omkring 20% mente, at bemandingen passede til arbejdsopgaverne, 60% måtte ofte afkorte pauser for at nå opgaverne, og mange var nødt til at arbejde på overtid [17]. Vold og trusler bidrager også til udbrændthed [5]. Knap halvdelen af danske læger har oplevet vold eller trusler, og hver tiende har oplevet fysisk vold [18].

Jobressourcer omfatter bl.a. mening i arbejdet og støtte fra kollegaer og ledelse [5]. Klinikere, der bruger mindre end 20% af deres tid på meningsfulde opgaver, har markant højere risiko for udbrændthed [19]. Manglende kontrol og deltagelse i beslutninger, f.eks. manglende mulighed for at planlægge fridage eller indflydelse i forbindelse med omlægning af arbejdet, øger også risikoen [5]. Gode kollegiale relationer reducerer stress, mens konflikter øger risikoen for udbrændthed [5]. Selv om løn i sig selv ikke påvirker udbrændthed direkte, kan utilfredshed med lønnen være en faktor i beslutningen om at forlade faget [6].

Individuelt medierende faktorer

Effekten af arbejdsfaktorerne på hhv. arbejdsglæde eller udbrændthed medieres via individuelle faktorer hos den enkelte medarbejder, jf. Figur 1. Der er således forskel på, hvor modtagelig den enkelte kliniker er over for disse påvirkninger [5]. Individuelle faktorer såsom personlighedstrækkene introversion og høj neuroticisme øger risikoen for udbrændthed, mens tro på egne evner, også kaldet self-efficacy, kan modvirke det [5]. Aktive mestringsstrategier som regelmæssig søvn, motion og socialt samvær reducerer udbrændthed [20]. Resiliens, evnen til at forblive positiv under modgang, kan trænes og mindsker udbrændthed [6]. Social støtte fra familie og venner samt åbne samtaler om følelser kan mindske stress [6]. Konflikter i work-life-balance er relateret til udbrændthed og opleves i særlig grad blandt kvindelige læger, i dobbeltlægeforhold og hos læger i den tidlige karriere [6]. Flere af begge køn vælger deltidsarbejde, hvilket ses i en stigning fra 6,6% til 10,4% af læger på deltid fra 2015 til 2020 [21].

Udbrændthed

Vedvarende ubalance, hvor jobkravene overstiger jobressourcerne, vil for de fleste medarbejdere med tiden resultere i udbrændthed, jf. Figur 1. I Danmark har undersøgelser blandt praktiserende læger fra 2023 vist, at 48% havde moderat og 14% svær udbrændthed [22]. Blandt de danske karkirurger rapporterede mere end 80% udbrændthed i 2020, hvoraf 28% var moderat til svær [23].

Konsekvenser af udbrændthed

Folk, der oplever udbrændthed, har en øget risiko for hjerte-kar-sygdomme, depression og en række andre helbredsmæssige problemer [24]. Det er forbundet med øget risiko for alvorlige arbejdsskader [25], problematisk alkoholbrug [26] og øget selvmordsrisiko blandt sundhedspersonale [5]. Internationalt er det rapporteret, at udbrændthed er associeret negativt med kvalitet, patientsikkerhed og patienttilfredshed [3, 4]. Udbrændthed er også forbundet med højere dødelighedsrater blandt patienterne, selv om dette kan påvirkes af andre faktorer som ressourceknaphed i enheder med dårligt arbejdsmiljø [27]. En survey blandt danske praktiserende læger fra 2023 viste, at 73% af læger uden udbrændthed var tilfredse med den kvalitet, de leverede, mod kun 22% af dem med svær udbrændthed [22]. Et dansk studie fandt, at graden af udbrændthed blandt privatpraktiserende læger var relateret til en signifikant højere hyppighed af undgåelige indlæggelser – en valid indikator for kvaliteten i primærsektoren [28]. Derudover er det ikke lykkedes at identificere andre danske studier, der undersøger sammenhængen mellem udbrændthed og klinisk kvalitet på baggrund af objektive kvalitetsmål. Udbrændthed påvirker sundhedsorganisationernes stabilitet og effektivitet. Det fordobler risikoen for, at læger forlader deres job [5]. I Danmark angav 72% af svært udbrændte praktiserende læger i 2023, at de fortrød deres karrierevalg [22]. Udbrændte medarbejdere har også øget sygefravær og nedsat arbejdseffektivitet, kendt som presenteeism, hvor man møder op, men præsterer dårligt. Selv om danske tal mangler, estimeres de samfundsmæssige omkostninger ved udbrændthed blandt læger i USA til over 4 mia. dollars årligt i form af personaleomsætning og reduceret produktivitet [29].

Forbedring

Arbejdet med udbrændthed er afgørende for at sikre bedre rammer for personale og patientsikkerhed og bør adresseres med samme systematik og grundighed, som anvendes inden for kliniske kvalitetsdagsordener. Der er behov for interventioner målrettet alle modellens niveauer. Individuelle tiltag kan f.eks. involvere mindfulness, mens organisatoriske indsatser f.eks. fokuserer på at reducere arbejdsbelastning, forbedre kommunikation og implementere teknologi [5]. Organisatoriske tiltag er ofte mere effektive, og det er afgørende at gøre op med forståelsen af udbrændthed som primært et individuelt anliggende [5]. Indsatser bør koordineres, da patientsikkerhed, medarbejdersikkerhed og arbejdsglæde er tæt forbundne. Dette kræver en stærk sikkerhedskultur, engageret ledelse, klare forventninger til personalet samt effektive måle- og feedbacksystemer. Dårligt designede initiativer, der øger arbejdsbyrden, kan forværre udbrændthed [5]. De principper, der anvendes til løbende forbedringsarbejde i forhold til klinisk kvalitet [30], kan med fordel også anvendes til forbedringer i arbejdsmiljøet [6]. Generelt er der behov for systematisk forskning med udgangspunkt i modellen, da sammenhænge mellem udbrændthed, kvalitet og konsekvenser forskningsmæssigt er svagt belyst i dansk kontekst. Vi håber, at artiklen kan bidrage til en fortsat debat om kliniske arbejdsforhold på denne baggrund.