Udredning af knuder på halsen hos børn og unge

Knuder på halsen hos børn er hyppige og kan inddeles i tre kategorier: medfødte, inflammatoriske/infektiøse og neoplastiske [1-6]. Hyppigst er knuderne benigne og er som oftest af inflammatoriske/infektiøse knuder, herunder forstørrede lymfeknuder, primært på postinfektiøs baggrund efter øvre luftvej-infektioner og sekundært som udtryk for lokal infektion i lymfeknuden. Den diagnostiske udfordring består derfor i at skelne de mere sjældne og alvorlige diagnoser fra den postinfektiøse lymfeknudeforstørrelse.

Formålet med denne artikel er at vejlede læger i udredningen af børn og unge med knuder på halsen ved at øge kendskabet til de hyppigste differentialdiagnoser (Tabel 1) og kliniske fund.

ANAMNESE OG OBJEKTIVE FUND

En grundig anamnese med barnets alder, knudens præsentation, tilstandens varighed, progression samt ledsagesymptomer som smerte, dysfagi, feber og lækage af væske er essentiel. Ligeledes er associerede almensymptomer vigtige anamnestiske oplysninger. I den objektive undersøgelse med palpation af knuden bør man fastslå lokalisation, størrelse, mobilitet, ømhed og konsistens samt udseende af den overliggende hud.

Mistanke om inflammatorisk/infektiøs årsag skal forekomme, hvis barnet for nylig har haft en øvre luftvej-infektion eller været i kontakt med andre syge [6, 7]. Eksponering i form af traumer, insektstik, kontakt med dyr, vaccinationer eller nylig rejseanamnese bør også give denne mistanke [7]. En infektiøs knude er karakteriseret som en akut opstået, hurtigt voksende knude med lokal varme, erytem og ømhed [2, 8]. Medfødte knuder viser sig ofte tidligt i livet [9] og kan ses som en forstørret, uøm udfyldning [3]. I forbindelse med infektion kan medfødte knuder tiltage i størrelse og blive ømme, hvorfor mange opdages her [3]. En uforklaret asymptomatisk tumor i en lymfeknude > 2 cm, som vokser i mere end to uger, eller som ikke er normaliseret efter fire uger, skal give mistanke om malignitet. Lymfeknuder ved lymfekræft på halsen er som regel faste, viskelæderagtige og vokser sammen over tid. Mistanke skal ligeledes forekomme ved en isoleret tumor i en lymfeknude lavt på halsen eller lige over kravebenet samt ved en tumor i en lymfeknude på halsen kombineret med almensymptomer såsom uforklaret feber > 7 dage, nattesved, dårlig trivsel eller hudkløe [10]. Studier viser, at 5% af neoplasier hos børn og unge stammer fra hoved-hals-regionen, [3, 5, 9, 11], hvorfor det er vigtigt at kende til differentialdiagnoser i forhold til barnets alder samt lokalisation af knuden.

Knudens lokalisation kan bidrage væsentligt til de differentialdiagnostiske overvejelser. For en knude i midtlinjen er disse hyppigst medianhalscyster samt dermoide cyster [2, 9], mens en udfyldning i midtlinjen lavt på halsen oftest skyldes en knude i glandula thyroidea [2]. Ved en knude lateralt på halsen bør man overveje, om der er tale om lymfeknudeforstørrelse, lateral halscyste,spytkirtelsygdom eller en vaskulær malformation [9]. Lymfeknudeforstørrelse lokaliseret lateralt på halsen kan være enten reaktiv, infektiøs eller neoplastisk [2].

Medfødte årsager

Medianhalscyster er de hyppigste medfødte knuder på halsen hos børn og unge [4, 6, 8, 12]. Disse opstår ved mislykket involution af embryologiske strukturer [3, 12] og viser sig som en forstørret, uøm masse i midtlinjen ofte over os hyoideum [2, 3, 12]. Medianhalscyster bevæges ved tungebevægelse, hvilket kan palperes og visualiseres ved UL-skanning [3, 4, 12]. Medianhalscyster opdages som regel ikke, før de i forbindelse med infektion tiltager i størrelse og bliver ømme [4, 12].

Laterale halscyster ses næsthyppigst og er ofte lokaliseret på den anteriore grænse af m. sternocleidomastoideus [3]. Disse cyster er typisk velafgrænsede, uømme og mobile [4], men kan ligeledes blive ømme i forbindelse med infektion [12]. UL-skanning er den foretrukne billeddannelse til visualisering af medianhalscyster og laterale halscyster [8]. Ved mistanke bør der henvises til en øre-næse-hals (ØNH)-læge til vurdering af, om der evt. skal ske kirurgisk fjernelse [1].

Dermoidcyster er sjældent årsag til knuder på halsen [8]. De består af både ektoderm og mesoderm [8, 9] og er ofte lokaliseret i midtlinjen over os hyoideum eller paramediant [3, 8], hvorfor mange ofte bliver misdiagnosticeret som medianhalscyster. Mange dermoidcyster viser sig allerede ved fødslen og vil kunne ses som uømme, mobile knuder [2-4]. Behandlingen er kirurgisk fjernelse [8].

Hæmangiomer er benigne vaskulære neoplasier og ses som den hyppigste neoplasi i hoved-hals-regionen hos børn og unge [3, 12]. Hæmangiomer viser sig indenfor de første måneder efter fødslen [8, 12] og ses som en hurtigt voksende, solid knude, typisk med en karakteristisk jordbærrød farve [3]. Behandlingen er observation ved mindre hæmangiomer, idet regressionsraten ved niårsalderen er 90% [3, 6, 8]. Ved involvering af legemssåbninger eller ved komplikationer som blødning og infektion bør medicinsk behandling med propranolol påbegyndes [3, 6].

Lymfatiske og venøse malformationer (Figur 1) er medfødte, væskefyldte cystiske strukturer, der er opstået som følge af malformerede lymfekar eller vener [3]. Disse ses hyppigst i hoved-hals-regionen og er ofte til stede enten fra fødslen eller i de første to leveår [4, 8, 12]. Knuden er typisk uøm, kompressibel og ikke velafgrænset [7]. Malformationerne kan ved intralæsionel blødning eller infektion hurtigt tiltage i størrelse [3, 8] og trykke på nærliggende strukturer [12]. Behandlingen er kirurgisk intervention [8, 12].

Inflammatoriske/infektiøse årsager

Cervikal lymfeknudeforstørrelse er den hyppigste årsag til knuder på halsen hos børn og unge [8, 12]. Lymfeknudeforstørrelsen er ofte respons på en infektion, men kan også ses hos raske børn og unge uden forudgående infektion eller systemisk sygdom [3, 8]. Hyppige virale årsager hos børn og unge er RS-virus, influenza, parainfluenza, rhinovirus og adenovirus [7, 13, 14]. Disse årsager er associeret med mild systemisk sygdom og giver oftest bilateral lymfeknudeforstørrelse, som typisk forsvinder spontant indenfor ca. to uger [3, 8].

Hyppige bakterielle patogener, som medfører lymfeknudeforstørrelse, er Staphylococcus aureus samt beta-hæmolytiske streptokokker. Infektion med disse vil ses som en hurtigt voksende, ofte unilateral hævelse af de cervikale lymfeknuder med lokal varme, erytem, ømhed ved palpation [3, 7, 8] samt mulig abscesdannelse i lymfeknuden [8]. Systemiske symptomer som feber og træthed vil ofte være til stede [7]. Bakteriel lymfeknudeforstørrelse er en klinisk diagnose, og behandlingen er relevante antibiotika og ved abscesdannelse da kirurgisk drænage [3, 8]. I de fleste tilfælde vil der ses bedring efter 2-3 dages behandling med antibiotika, men en komplet lindring af lymfeknudeforstørrelsen kan tage flere uger [7].

Man skal få mistanke om subakut og kronisk lymfeknudeforstørrelse (> 14 dage) ved uømme, mildt inflammerede lymfeknuder uden forudgående sygdom eller ledsagende systemiske symptomer [3]. Ofte skyldes dette infektion med Epstein-Barr-virus (EBV) [3]. EBV kan medføre bilateral lymfeknudeforstørrelse, feber, træthed og faryngitis [8, 15], men kan også vise sig i form af en forstørret, uøm knude på halsen uden forudgående sygdom [3]. Infektion med EBV er oftest selvlimiterende, og kun i svære tilfælde med synkebesvær og respirationsproblemer kan indlæggelse være nødvendig [9].

Subakut og kronisk lymfeknudeforstørrelse kan også forårsages af Cytomegalovirus (CMV) eller sjældnere af atypiske mykobakterier (NTM), Bartonella henselae, tuberkulose, toksoplasmose eller hiv [3]. Undersøgelse for disse knuder skal foretages, hvis anamnesen er oplagt, ved lymfeknudeforstørrelse > 14 dage, eller hvis en formodet inflammatorisk/infektiøs knude ikke responderer på antibiotisk behandling [2].

NTM ses ofte hos børn < 5 år med subakut eller kronisk lymfeknudeforstørrelse [8]. Lymfeknuder inficeret med NTM kan tiltage i størrelse over flere uger, og der kan tilkomme abscesdannelse samt spontan drænage af væske fra knuden [7]. Behandlingen er enten konservativ behandling eller komplet kirurgisk resektion [7, 8].

Neoplasier

Lipomer, fibromer og thyroideaadenomer er alle benigne tumorer, som ses på halsen hos børn og unge [5, 6], men da disse forekommer yderst sjældent [3], vil de ikke blive gennemgået i denne artikel.

Lymfom er den hyppigste maligne neoplasi hos børn og unge i hoved-hals-regionen [3, 5, 6, 9, 16]. Lymfom opstår ved malign ekspansion af lymfatiske celler og inddeles i to histologiske grupper: non-Hodgkin-lymfom og Hodgkins lymfom [13]. Lymfomer stammer oftest fra lymfeknuder, men kan også opstå fra ekstranodale områder [5, 6]. Cervikal lymfeknudeforstørrelse er et hyppigt initialfund ved lymfom [12]. Man skal få mistanke om lymfom på halsen ved en uøm, fast tumor i en lymfeknude > 2 cm, der tiltager i størrelse i mere end to uger, eller som ikke er normaliseret efter fire uger. Mistanken skal ligeledes opstå ved en isoleret tumor i en lymfeknude beliggende lavt på halsen eller supraklavikulært samt ved tilstedeværelse af almensymptomer [10].

Rabdomyosarkom (RMS) er det hyppigst forekommende bløddelssarkom i barndommen, og 35-40% ses i hoved-hals-regionen [3, 11, 16]. Størstedelen af RMS ses før 12-årsalderen [11]. RMS kan være delvist nekrotiske, aggressive tumorer, der hurtigt invaderer omkringliggende væv og metastaserer til regionale lymfeknuder [3]. Hvis de sidder på halsen, vil kirurgi og adjuverende stråling ofte være indiceret evt. i kombination med systemisk kemoterapi [11, 13, 16].

Hvis der er en fast knude i gl. thyroidea, skal det undersøges, om det drejer sig om et thyroideakarcinom [17]. Malignitet forekommer i 20% af knuderne i gl. thyroidea hos børn og unge og i 5% af knuderne hos voksne [17]. Størstedelen af de maligne knuder i gl. thyroidea er papillære karcinomer [3]. Hos børn og unge ses der i over to tredjedele af tilfældene spredning til regionale lymfeknuder [16]. Behandlingen er kirurgisk intervention [17].

INITIAL UDREDNING

For at sikre korrekt udredning og behandling af børn og unge med knuder på halsen, kan det være anvendeligt at bruge en algoritme (Figur 2). Observation er initialt anbefalet hos børn og unge med bilateral cervikal lymfeknudeforstørrelse eller ved lymfeknuder < 2 cm, der ikke er erytematøse eller ømme. For patienter, som har cervikal lymfeknudeforstørrelse og systemiske symptomer såsom feber og kulderystelser, ømhed, erytem eller en lymfeknudediameter > 2 cm, skal antibiotikabehandling overvejes. Relevant antibiotikabehandling skal målrettes mod de mest almindelige bakterier, herunder Staphylococcus aureus og beta-hæmolytiske streptokokker [2, 14]. Laboratorietest er som oftest ikke indicerede, men kan være nødvendige, hvis der er bekymring for systemisk sygdom [2]. I tilfælde af lymfeknudeforstørrelse > 14 dage kan der undersøges for EBV, CMV, toksoplasmose, NTM, tuberkulose og B. henselae [2, 4, 6]. Yderligere parakliniske undersøgelser som bloddyrkning, billeddannelse med UL-skanning og/eller røntgenundersøgelse af thorax kan ligeledes være indiceret, og der kan henvises til en ØNH-læge mhp. vurdering. Patienter med suppurativ lymfeknudeforstørrelse eller en cervikal absces, der ikke responderer på oralt givet antibiotika, skal henvises til en ØNH-kirurgisk afdeling til behandling med i.v. givet antibiotika, mulig incision og drænage samt opfølgning [2, 4]. I tilfælde, hvor der er mistanke om en medfødt knude på halsen, skal der henvises til en ØNH-læge. Ved mistanke om malign knude på halsen, skal der samme dag tages kontakt og henvises til en børneonkologisk afdeling [10].

KONKLUSION

Knuder på halsen hos børn og unge forekommer hyppigt og kan inddeles i flg. kategorier: medfødte, inflammatoriske/infektiøse og neoplastiske. Grundet talrige differentialdiagnoser kan knuder på halsen hos børn og unge medføre udfordringer i udredning og diagnostik. I de fleste tilfælde er knuderne benigne, men ved særlige fund skal man have mistanke om malignitet, og patienten skal henvises akut til yderligere undersøgelser på en børneonkologisk afdeling. Denne artikel har til formål at vejlede læger i deres møde med knuder på halsen hos børn og unge for at undgå unødig forsinkelse i diagnostik og behandling.

Korrespondance Cecilie Stage Hansen. E-mail: cecilie.stage.hansen.02@regionh.dk.

Antaget 15. december 2022

Publiceret på ugeskriftet.dk 6. februar 2023

Interessekonflikter ingen. Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelige sammen med artiklen på ugeskriftet.dk

Referencer findes i artiklen publiceret på ugeskriftet.dk

Artikelreference Ugeskr Læger 2023;185:V09220563