Vægttab ved hofte- og knæartrose

Artrose i hofte- og knæleddet er blandt de mest udbredte muskuloskeletale sygdomme og udgør en væsentlig årsag til kroniske smerter, funktionsnedsættelse og tab af livskvalitet. Særligt hos ældre er sygdomsbyrden markant: Blandt personer over 65 år har op mod 70% radiologisk verificeret artrose i hofte- eller knæled [1, 2]. Ved radiologisk bekræftet knæartrose har ca. halvdelen smerter [3], og for hofteartrose er det ca. en femtedel [4].

Overvægt er associeret med udviklingen af artrose: Der er derfor en voksende interesse for at forstå vægttabets rolle som behandlingsstrategi ved artrose. Vægtreduktion kan ikke blot reducere den mekaniske belastning af leddene, men kan også tænkes at påvirke systemiske inflammatoriske og metaboliske processer, der bidrager til sygdommens progression. Samtidig er det afgørende at afklare, hvilken effekt vægttab har på smerte, funktion og livskvalitet hos patienter med hofte- og knæartrose, og om forskellige vægttabsstrategier adskiller sig i effekt.

Denne artikel belyser sammenhængen mellem overvægt og artrose, de underliggende mekanismer samt den aktuelle evidens for vægttab som en del af behandlingen af hofte- og knæartrose.

Definition, prævalens, symptomer og disponerende faktorer

Hofte- og knæartrose er progressive degenerative tilstande [5]. Den globale aldersstandardiserede prævalens for symptomgivende og radiologisk bekræftet hofteartrose er 0,85% og for knæartrose 3,8% [1, 2, 6].

Overvægt er en global folkesygdom forbundet med komplikationer, som nedsætter livskvaliteten, øger antallet af hospitalsindlæggelser og medfører tab af raske leveår [7]. Overvægt defineres som udgangspunkt ved BMI ≥ 25 på trods af, at BMI ikke er et ideelt værktøj, da det ikke skelner mellem overvægt forårsaget af øget muskelmasse eller fedtvæv [8]. Der forekommer en sammenhæng mellem overvægt og sygdomme som hjerte-kar-sygdomme, metaboliske, kognitive, respiratoriske sygdomme samt sygdomme i bevægeapparatet [8]. For patienter med overvægt fordobles og firedobles risikoen for artrose i hhv. hofte og knæ [9-11]. Herudover foreligger der en betydelig genetisk variation i disposition for udvikling af artrose. Det estimeres, at ca. 30% af risikoen for at udvikle artrose skyldes genetik [12].

Mekanismer/patofysiologi – hvorfor giver overvægt artrose?

Der foreligger overvejende tre teorier, som beskriver, hvorfor overvægt kan medføre artrose.

Mekanisk stress

Den øgede vægt over et vægtbærende led øger den mekaniske belastning over leddet, navnlig knæleddet, hvorved risikoen for artrose øges. Bruskhomøostasen påvirkes, bl.a. ved kondrocytdysfunktion med øget protonlækage og nedsat mitokondriemembranpotentiale samt øget dannelse af reaktive radikaler. Deformation af den normale ledmorfologi opstår og kan accelerere progressionen af artrose [13, 14].

Fedmeinduceret inflammation

Ved fedme ses øgede inflammatoriske markører som adipocytokiner, leptin, og proinflammatoriske cytokiner, herunder IL-6, CRP, orosomucoid og fibrinogen. Disse markører og cytokiner i blodet kan øge den samlede inflammation og påvirke udviklingen af artrose i led over hele kroppen, som det f.eks. ses ved håndledsartrose [13, 14].

Metabolisk dysfunktion

Overvægt og fedme er associeret med metaboliske sygdomme, herunder type 2-diabetes og metabolisk syndrom/insulinresistenssyndrom. Man mener, at disse sygdomme kan udgøre en risikofaktor for artrose igennem en systemisk indvirkning uanset lokalisation, muligvis på grund af en øget systemisk inflammation [13, 14].

Diagnostik

Diagnosen artrose stilles typisk ved den klassiske artrosetriade: smerter ved igangsætning, derpå bedring, endelig forværring efter længere belastning. Ved en uddybende anamnese med afklaring af smertelokalisation bed patienten om at vise, hvor smerterne sidder, samt udfør en objektiv undersøgelse med vurdering af bevægelse og smerte herved, samt undersøg for hævelse. Mange patienter tror, at deres smerter kommer fra hoften, hvor det i virkeligheden drejer sig om ryggen, og patienter med knæsmerter kan have radierende smerter fra hofteleddet.

Derudover forekommer typiske radiologiske fund i form af afsmalnet ledspalte, knoglenære knoglefortætninger, dvs. subkondral sklerose, knoglenære knoglenydannelser, dvs. osteofytter, cyster og fejlstilling af leddet (Figur 1).

Diagnosen artrose er for nuværende en klinisk diagnose og kan generelt stilles i almen praksis uden radiologisk verificering. Ved tvivl om diagnosen kan der eventuelt suppleres med røntgen. Inden henvisning til hospitalet skal der foreligge røntgenbillede.

Internationale toner går i retning af at rydde op i denne diagnostik og skelne klart mellem billeddiagnostisk verificeret knæartrose og en diagnose baseret alene på symptomer. For patienter, som henvises til en hospitalsafdeling, skal der foreligge relevante røntgenbilleder.

Dette skal ses i lyset af, at i forsøget på at finde et ægte disease-modifying osteoarthritis drug vil man gerne finde patienter med early-stage symptomatic knee osteoarthritis for at kunne behandle patienter i et så tidligt sygdomsstadie som muligt.

Behandling af artrose

Patientuddannelse

Patienten skal først og fremmest informeres om diagnosen artrose. Der er tale om en tilstand, som ikke er »farlig«, og som kan svinge meget i symptomer uden nødvendigvis at udvikle sig hurtigt. Sygdommen kan ikke helbredes, men justering af livsstil og forskellige behandlingstilbud kan forbedre symptomer og livskvalitet.

Der er ingen begrænsninger for fysiske aktivitetsudfoldelser ved artrose, men patienten kan justere disse efter smerteniveau.

Symptomerne bør ses tålmodigt an af patienten, da symptomerne ofte svinger meget i intensitet over uger og måneder. Det er desuden vigtigt differentialdiagnostisk at skelne imellem lænderyg- og hoftesmerter og hofte- og knæsmerter i forhold til behandling.

Analgetika

Paracetamol er førstevalg, og NSAID tillægges ofte, hvis det ikke er kontraindiceret af medicinske årsager. I sjældnere tilfælde, f.eks. ved kortere ventetid inden operation eller hos patienter, som ikke skønnes operable, kan opioider overvejes. Hvis patienten har natlige smerter, kan der anbefales smertestillende medicin til natten.

Træning

Forskellige modaliteter omfatter bl.a. funktionel/neuromuskulær træning og styrketræning. Nyere studier viser, at man selv hos patienter med svær artrose kan opnå et godt resultat i form af reduktion i smerter og forbedring af funktion samt udsætte behov for operation [15].

Vægttab

Der er flere metoder for vægttab.

Nonfarmakologisk

Nonfarmakologisk vægttab består af en diæt med lavt kalorieindhold, evt. i kombination med træning. Det kan være en udfordring at opnå komplians til denne indsats. Forskning viser forbedrede patientrapporterede outcomes relateret til smerte [16].

Farmakologisk

Ved moderat til svær knæartrose har GLP-1-analoger vist sig at reducere kropsvægt og smerter signifikant [17]. Derudover findes mindre effektive lægemidler til vægttab i form af malabsorptiva og centralt virkende midler med effekt på appetitregulering i hypothalamus [18].

Kirurgisk

Vægttab efter bariatrisk kirurgi i form af gastric bypass og gastric banding kan muligvis reducere smerter ved knæartrose, men der mangler endnu evidens fra randomiserede kliniske forsøg [19].

Evidensen for vægttab ved knæ- og hofteartrose forholder sig for nuværende som følger.

Ved knæartrose lindrer vægttab symptomer ved artrose med en 2% forbedring i Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index for smerte, funktion og stivhed for hver 1% reduktion i kropsvægt, mens en egentlig effekt på strukturel progression ikke er påvist [20] (Figur 2). Disse resultater gælder overvejende for minimale og moderate radiologiske artrosefund (Kellgren-Lawrence grad 2 og 3). Det formodes, at effekten af vægttabet er mindre mod slutstadiet af knæartrose, hvor der radiologisk er knogle mod knogle (Kellgren-Lawrence grad 4) [21], men der også er påvist effekt af vægttab ved slutstadiet af knæartrose [22].

Det er endnu ikke afklaret, om nogen metoder for vægttab virker bedre end andre. F.eks. er der i studiet for medicinsk vægttab med GLP-1 [17] ikke målt metaboliske og inflammatoriske markører før og efter studiet, hvorfor semaglutids effekt på patofysiologien ikke kan fastslås. Det har dog været foreslået, at GLP-1 har en direkte effekt på artrose [23].

Derudover har de fleste studier om vægttab ved knæartrose et relativt kort followup, hvorfor det endnu ikke er fastlagt, hvor længe effekten af vægttabet er.

Ved hofteartrose betragtes det som god praksis at foreslå vægttabsintervention til overvægtige patienter som led i en generel betragtning om et bedre helbred. Der er endnu ikke evidens for, at vægttab reducerer smerterne ved hofteartrose [24]. Der er uenighed mellem kohortestudier om, hvorvidt vægttab reducerer risikoen for hoftealloplastik [25, 26], og et nyligt publiceret randomiseret klinisk forsøg, som undersøger very low calorie weight loss og træning mod træning alene ved hofteartrose (Kellgren-Lawrence grad 2, 3 og 4), viser tvetydige resultater. Ingen reduktion i hoftesmerter som primært endemål, men bedring af sekundære endemål ved måling af Hip Disability and Osteoarthritis Outcome Score (HOOS), herunder smerte, fysisk funktion og hofterelateret livskvalitet [27].

Hvis vægttabet i sig selv ikke mindsker symptomer tilfredsstillende, og en operation for hofteartrose kommer på tale, kan et mærkbart vægttab ydermere gøre operationen lettere at udføre for kirurgen og dermed potentielt medføre færre komplikationer [28].

Kirurgi

Tidligt i et artroseforløb kan ikkekirurgisk behandling have betydende effekt, og en operation kan udskydes. Det er derfor vigtigt at udføre de ikkekirurgiske behandlingsmuligheder for at sikre sig, at symptomerne er persisterende, og behovet for kirurgi således ikke er forbigående. Kirurgi tilbydes først, når der er en klar sammenhæng mellem symptomer, radiologiske fund og objektive fund.

Når alle ikkekirurgiske muligheder er forsøgt, er kirurgi i form af alloplastik, indsættelse af kunstigt led, hhv. unikompartmentel og total knæprotese og total hoftealloplastik en mulighed [7].

Diskussion

Vægttab kan have en betydelig rolle i håndteringen af hofte- og knæartrose, især hos overvægtige patienter. Effekten synes dog afhængig af sygdomsstadiet, og hvilket led der er symptomgivende. Ved slutstadiet af knæartrose, hvor der er knogle mod knogle, er det sandsynligvis mindre effektivt at fokusere på vægttab som behandlingsstrategi. De fleste studier, herunder undersøgelser af semaglutid, har kun inkluderet patienter med Kellgren-Lawrence grad 2-3, mens grad 4 i højere grad mangler dokumentation. Alligevel kan vægttab generelt forbedre både belastning på leddene og patientens overordnede helbred.

Ved hofteartrose viser undersøgelser, at vægttab kombineret med træning ikke nødvendigvis reducerer smerter som primært endemål, men kan forbedre sekundære endepunkter som fysisk funktion, smerte og hofterelateret livskvalitet målt ved HOOS [27]. Det tyder på, at selv hvis smertereduktion ikke altid opnås, kan vægttab bidrage til bedre livskvalitet og funktion.

Fremtidig forskning bør fokusere på langtidsholdbare vægttabsinterventioner og betydning for progression af artrosen og eventuelt inkludere patienter på alle stadier af artrose. Der er også et behov for randomiserede kontrollerede forsøg med GLP-1-analogbehandling ved hofteartrose samt mere evidens for effekt af vægttab i kombination med træning i forskellige sygdomsstadier.

Samlet peger evidensen på, at vægttab bør anbefales som del af en tværfaglig behandlingsstrategi, særligt hos overvægtige patienter, da det reducerer ledbelastning, forbedrer fysisk funktion og livskvalitet og potentielt understøtter bedre kirurgiske forløb, hvis operation bliver nødvendig.