Governancestruktur som mulighed for at indføre rationel antibiotikabrug

Verdenssundhedsorganisation (WHO) har erklæret antimikrobiel resistens (AMR) en af de ti største globale trusler mod folkesundheden [1]. Der er bred enighed fra regeringen og til de videnskabelige selskaber om, at antibiotika skal anvendes med omhu og kun, når det er bydende nødvendigt. På Nordsjællands Hospital stillede vi spørgsmålet: Hvordan er ordinationspraksis egentlig på danske sygehuse? Følger vi de beskrevne retningslinjer?

Derfor blev der i efteråret 2021 udført journalaudit på tre medicinske sengeafsnit på Nordsjællands Hospital. Vi valgte at fokusere på brugen af piperacillin/tazobactam, som aktuelt er det mest benyttede bredspektrede intravenøse antibiotikum (50-70% af intravenøs antibiotika på danske sygehuse).

En af konklusionerne var, at kun 50% af piperacillin/tazobactam-ordinationerne fulgte de nationale guidelines! Og kun i 5% af patientforløbene var der dokumenteret en fyldestgørende behandlingsplan indeholdende indikation, varighed samt stillingtagen til peroral behandling. Disse fund er samstemmende med flere amerikanske og europæiske undersøgelser [2].

Direktionen på Nordsjællands Hospital og antibiotikaarbejdsgruppen blev enige om en gennemgribende indsats, der skulle målrettes hele hospitalet. Målsætningen er en 20% reduktion af piperacillin/tazobactam-forbruget inden for tre år ved at skærpe indikationen samt fremme anvendelse af ampicillin/gentamicin i stedet ved sepsis uden fokus.

Implementering af governancestruktur

En antibiotikaarbejdsgruppe bestående af direktion, klinik ledelse, speciallæger i infektionsmedicin, mikrobiologi og farmaceuter besluttede at opbygge en governancestruktur med inspiration fra Puccini et al. [3]. Strukturen bygger på syv hjørnesten, som understøtter indsatsen, herunder: 1) opbakning og tilslutning fra lokal hospitalsledelse, 2) en tydelig ansvarsfordeling, 3) sikring af relevant ekspertise inden for fagområdet, 4) uddannelse af relevant personale, 5) interventionelle tiltag, der kan skærpe rationel antimikrobiel brug, 6) en datadrevet, løbende monitorering og 7) feedback til de involverede afdelinger om deres antibiotikaforbrug.

I september 2022 startede arbejdet med implementeringen af de overordnede mål med fokus på rationel antibiotikabrug (RA), herunder øget opmærksomhed på indikationen for antimikrobiel behandling samt anvendelse af den regionale antimikrobielle vejledning. Ydermere indførelse af en obligatorisk antibiotikaplan i journalen, der tydeliggør indikation for antibiotikabehandling inkl. tid til revurdering og behandlingslængde.

Direktionen på hospitalet bevilgede et fellowshipprogram til delvis frikøb af en infektionsmedicinsk speciallæge og en klinisk farmaceut, som fungerer som tovholdere. Projektet er i første omgang etableret i alle medicinske afdelinger på sygehuset inkl. akutafdelingen og ortopædkirurgisk afdeling.

En vigtig del af governancestrukturen er, at speciallæger på de involverede afdelinger i medicinsk blok (kardiologi, endokrinologi, nefrologi, neurologi, lunge- og infektionsmedicin, gastroenterologi, ortopædkirurgi og akutmedicin) fungerer som lokale antibiotikaambassadører. Antibiotikaambassadørernes funktion er løbende at have fokus på korrekt antimikrobielt brug lokalt i afdelingen, herunder italesættelse af indsatsen ved lægekonferencer, og de bliver løbende støttet og undervist i RA-strukturen og principperne bag processen af de primært ansvarlige i RA-ekspertgruppen.

Redskaber

Læger og plejepersonale blev undervist i generel RA, forslag til empirisk behandling ved sygdomstilstande (f.eks. pneumoni, nosokomiel pneumoni, sepsis uden fokus, urinvejsinfektioner) samt stratificeringsalgoritmer, der bidrager til valg af korrekt empirisk antimikrobiel behandling (CURB65, qSOFA, SOFA). Parallelt hermed blev der udviklet et standardordinationssæt i Sundhedsplatformen (SP), således at f.eks. ampicillin/gentamicin-behandling ved sepsis uden fokus kan ordineres ved blot et klik i SP.

Der blev iværksat obligatorisk journalføring ved opstart af antibiotikabehandling, også kaldet antibiotikaplan. Antibiotikaplanen indeholdt: 1) formodet fokus (f.eks. urinvejsinfektion, afklaring af om sepsiskriterier er til stede m.fl.), 2) indikation og valg af antibiotika samt dosis, 3) ordination af mikrobiologiske prøver, samt 4) at behandlingen bør evalueres inden for 48 timer efter opstart, samt stillingtagen til peroral behandling. Formålet er dels at sikre refleksion hos den ordinerende læge samt at tydeliggøre for lægen dagen efter, hvorfor dette antibiotikum blev valgt. Det blev hurtigt klart, at der var en bekymring og dermed barrierer omkring ordinering af aminoglykosid (gentamicin) grundet frygt for nefrotoksicitet. Ved et tværfagligt symposium (infektionsmedicin, nefrologi og mikrobiologi) gennemgik vi evidensen for brug af empirisk gentamicin ved infektion med organsvigt (sepsis), og der blev etableret konsensus om, at empirisk gentamicin givet en gang daglig i op til tre dage ikke øgede risikoen for nefrotoksicitet hos ellers nyreraske individer.

Antibiotikaarbejdsgruppen har i løbet af det første år forsynet de involverede afdelinger med dataudtræk på forbruget af både smalspektrede og bredspektrede antibiotika i egen afdeling. Herved gives direkte feedback om antibiotikaforbruget og evt. skift til mindre piperacillin/tazobactam-forbrug. Bedsideaudits og direkte feedback ved stuegang på involverede afdelinger med infektionsmedicinske speciallæger supplerede denne indsats. Figur 1 illustrerer en samlet reduktion af piperacillin/tazobactam-forbruget på 13% pr. september 2023 via seriediagramanalyse.

Forenet og vedvarende indsats

I Danmark er målsætningen en 9% reduktion i det samlede antibakterielle forbrug i 2030 ift. 2019 i primær- og hospitalssektoren. En ændring i opfattelsen af, hvornår og hvordan vi ordinerer antibiotika på hospitalerne i Danmark, kræver en kulturændring. En governancestruktur kan være en driver på hospitalerne med tværfagligt samarbejde i fokus mellem kliniske mikrobiologer, infektionsmedicinere, antibiotikaambassadører og farmaceuter samt opbakning fra sygehusdirektionen. Det kræver en mindre investering på den korte bane, men tidligere studier har vist, at det tjenes rigeligt hjem i form af kortere indlæggelser og færre komplikationer [4]. Et godt bud for en vedvarende indsats for et middelstort universitetssygehus er ca. en halv speciallægestilling i infektionsmedicin og farmaceut, foruden nødvendige ressourcer fra mikrobiolog og ledelsesopbakning. I tillæg er der et stort potentiale i uddannelse/læring ved direkte bedsidevurdering og ekspertise i antibiotikaaudits, som kan indgå som en del af den infektionsmedicinske og mikrobiologiske hoveduddannelse på sigt. En samlet hospitalsindsats i RA vil betyde et mindre mikrobielt antibiotikatryk, færre komplikationer, kortere indlæggelser og dermed også en betydelig økonomisk gevinst. Altså en ægte win-win-indsats!