I 1860 modtog guvernørerne i alle USA’s dengang 33 delstater et brev. Det gav indtryk af at være skrevet af formanden for den amerikanske lægeforening, American Medical Association (AMA), der var dannet 13 år forinden og endnu ikke helt havde fundet sine ben. Budskabet var, at de amerikanske læger var enedes om, at livet begynder ved undfangelsen, og at abort burde være forbudt.
Brevet var i virkeligheden skrevet af en læge fra Boston, Horatio Storer, som amerikanske historikere i dag betragter som manden, der for alvor satte gang i en debat, der siden er kommet til at dominere amerikansk politik.
Mange aborttilhængere mener, at Storer var på en form for racistisk og kvindefjendsk korstog, der skulle bringe jordemødre i miskredit og styrke lægestanden.
Det lykkedes.
Siden da har lægerne skiftet holdning og har i vid udstrækning kæmpet for den fri abort. I øjeblikket foregår kampen endnu engang i de retssale, der gennem de seneste 50 år har været en central kampplads i abortspørgsmålet. Den seneste dramatiske kursændring skete, da USA’s højesteret sidste år omstødte en 50 år gammel ret til abort og igen lod det være op til de enkelte stater at lovgive på området – hvilket en lang række stater har gjort med nye forbud og restriktioner.
Men kampen startede allerede for knap 200 år siden og var indtil et godt stykke ind i det 19. århunderede præget af tilstande i den amerikanske sundhedssektor, som Karissa Haugeberg, der forsker i medicinsk historie ved Tulane University i New Orleans, beskriver som »Det Vilde Vesten«.
Og paradoksalt nok er det dér – i noget, der minder om Det Vilde Vesten – at mange nu efter den seneste højesteretsdom frygter, at omstændighederne omkring det at få en abort kan ende igen.
Som britisk koloni fulgte det senere USA koloniherrens love frem til uafhængigheden i 1776. Formelt var der et forbud mod abort efter det, man kalder ,quickening’. Det er, når kvinden første gang føler fostret bevæge sig. I en tid uden ultralyd og graviditetstest havde kvinden i praksis selv magten til at afgøre, om hun kunne få en lovlig abort.
Abort foregik dengang typisk med urter og mere eller mindre giftige remedier, som kvinderne købte hos omvandrende sælgere. Det hændte, at både fosteret og kvinden døde. Så da de første delstater i 1830’erne begyndte at vedtage abortlove, var de ikke rettet mod kvinderne, men mod sælgerne og deres gift.
Men det var dyrt at gå til en universitetsuddannet læge, og lægerne var dårligt organiseret. Gravide kvinder gik derfor typisk til jordemødre, der som et levn fra slavetiden ofte var sorte kvinder.
Da lægerne med Horatio Storer i spidsen forsøgte at hævde sig, gik de ifølge en anden medicinsk historiker – professor Mary Fissell fra Johns Hopkins University i Maryland – derfor til angreb på netop jordemødrene.
»Obstetrikerne og gynækologerne beskyldte jordemødrene for at være beskidte, ignorante og uden begreb om, hvad de foretog sig. De gik benhårdt efter det, de så som deres konkurrenter, og smed dem på porten. Fra da af har det været læger, der har stået for fødsler i USA. På den måde skiller USA sig virkelig ud«. siger Mary Fissell.
Omkring det tidspunkt, hvor AMA blev dannet i 1847, mente lægen Horatio Storer også at kunne konstatere, at de sorte og immigranterne – irere, italienere og østeuropæere – fik mange børn. Omvendt fik flere hvide kvinder abort og begyndte at interessere sig for uddannelse og arbejde. Det blev i debatten dengang direkte omtalt som de hvides »raceselvmord«.
I et prisvindende essay fra 1866 argumenterer Storer for, hvorfor de hvide kvinder har et moralsk ansvar for ikke at få abort, på et tidspunkt hvor USA skal finde sig selv efter borgerkrigen.
»Netop nu åbnes for civilisationen i de store territorier i det fjerne Vesten og på de frodige savanner i Syden, hvor de først blev gjort beboelige af frigivne slaver og nu bliver hjem for utallige millioner af endnu ufødte. Skal de fyldes med vore egne børn eller med de fremmedes? Det er et spørgsmål, vore egne kvinder må besvare; nationens fremtidige skæbne afhænger af deres lænder«, skrev Storer.
Storer beskrev abort som både ukristeligt, amoralsk og fysisk skadeligt. Men ifølge historiker Karissa Haugeberg handlede det også om, at de universitetsuddannede læger var på udkig efter et nyt marked.
»Lægerne rettede blikket mod abort, fordi de fik øje for, at obstetrik og gynækologi kunne være fantastisk lukrative felter. Hvis lægen kunne komme ind i billedet, lige fra barnet blev født, så kunne det også være ham, der behandlede barnet for lungebetændelse og faderen for hjertetilfælde. På den måde kunne de sætte sig på det familiemedicinske område«, siger Karissa Haugeberg.
Så jordemødrene blev skubbet ud, lægerne kom ind, og ved århundredeskiftet havde samtlige 45 delstater, der eksisterede på det tidspunkt, vedtaget hvert deres abortforbud.
Det betød ikke, at der ikke blev udført aborter. Ifølge Mary Fissell var der – i hvert fald i de større byer – altid et par læger, der udførte dem. Abort var nok ulovligt, men blev tolereret bag lukkede døre.
Da man i 1940’erne begyndte at bygge store hospitaler, gik den ikke længere. Obstetrikerne flyttede deres klinikker ind på hospitalerne, hvor de nemmere kunne håndtere flere fødsler på én gang. Og her kom penge og forsikringer pludselig til at spille en helt anden rolle i det amerikanske sundhedsvæsen.
»Vi så kvinder med perforerede livmødre, og kvinder, der drak blegemiddel eller kastede sig ned ad en trappe for at fremprovokere en abort«,Karissa Haugeberg, historiker, Tulane University
»Det er en stor milepæl i amerikansk aborthistorie. Pludselig var der investorer, der forholdt sig til, om hospitalerne nu også overholdt loven. Hospitalerne skulle have en forsikring, der dækkede fejlbehandlinger, og de havde ikke lyst til at betale for at kunne tilbyde en ulovlig behandling«, forklarer Karissa Haugeberg.
Derfor blev det nu op til særlige abortkomiteer at afgøre, hvem der trods det generelle forbud skulle have tilladelse til at få abort. I langt de fleste delstater kunne man kun få dispensation, hvis kvindens liv var i fare.
Dengang som nu var decideret livsfare dog kun sjældent kvinders begrundelse for ønsket om abort. Statistikkerne viser, at de abortsøgende kvinder i langt højere grad var – og stadig er – gifte kvinder, der allerede har børn, men som ikke har råd til at brødføde flere.
Efterhånden som flere blev afvist i det offentlige system, begyndte der at opstå et sort marked for abort – og det var et usikkert marked: Mens man i mange andre lande takket være bedre antibiotika, blodtransfusioner og ny teknologi oplevede faldende dødelighed i forbindelse med fødsler og abort, gik det stik modsat i USA, forklarer Karissa Haugeberg.
»Her døde kvinder af sepsis, fordi de fik usikre aborter udført af folk uden træning. Vi så kvinder med perforerede livmødre, og kvinder, der drak blegemiddel eller kastede sig ned ad en trappe for at fremprovokere en abort«, siger hun.
Nu var det så lægerne, der – stik imod den åndelige arv fra Horatio Storer – stod frem som fortalere for at tillade abort. USA var på det tidspunkt langt om længe begyndt at investere i det offentlige sundhedssystem, og ifølge Karissa Haugeberg betragtede lægerne det som en offentlig sundhedskrise, når ellers sunde og raske kvinder døde eller måtte tigge om at blive diagnosticeret som selvmordstruede for at kunne få en lovlig abort.
Delstat for delstat begyndte derefter at lempe deres lovgivning på abortområdet. Det store ryk skete i 1970, da New York legaliserede abort ikke bare for sine egne indbyggere, men også for tilrejsende fra andre stater. Og efter pres fra lægestanden afsagde USA’s højesteret i 1973 den dom, der for første gang gav alle USA’s stater et fælles lovgrundlag for abort: Afgørelsen i sagen Roe mod Wade.
Den havde ifølge Karissa Haugenberg i høj grad de lægelige argumenter i centrum. Mens det i 1860’erne var lægerne, der fik kriminaliseret abort, var det nu omvendt.
Det trimestersystem, der efter dommen kom til at styre retten til abort i USA, blev udtænkt af højesteretsdommer Harry Blackmun, efter han havde foretaget grundig research på det medicinske bibliotek på The Mayo Clinic.
»Lægerne rettede blikket mod abort, fordi de fik øje for, at obstetrik og gynækologi kunne være fantastisk lukrative felter«Karissa Haugeberg, historiker, Tulane University
Afgørelsen i sagen Roe mod Wade var dog ikke helt den forfatningssikrede ret til fri abort, som mange fejlagtigt har beskrevet den som.
Juraprofessor Rachel Rebouché fra Temple University i Arizona forklarer, at kvinden med dommen fik ret til selv at træffe beslutningen i første trimester. I andet trimester var det primære hensynet til kvindens helbred, og staten kunne regulere, men ikke forbyde abort. I tredje trimester var retten til abort med dommen begrænset, for her var det primære hensynet til fosteret, der nu blev skønnet levedygtigt uden for livmoderen.
»Abort blev nu i høj grad til en sag mellem læge og patient. Her så man virkelig AMA’s indflydelse, for de advokerede for, at læger skulle have mulighed for at behandle deres patienter, som de vurderede mest passende«, siger Rachel Rebouché.
Kriterierne blev i 1992 justeret og præciseret ved en anden højesteretsdom – Planned Parenthood mod Casey – og det var først fra da af, abort for alvor blev et varmt politisk emne.
Det førte demonstrationer uden for abortklinikkerne og vold, trusler mod og sågar drab på abortlæger. Det blev så grelt, at præsident Bill Clinton i 1994 ved lov specifikt forbød chikane, vold og hærværk ved abortklinikker.
Men i samme periode skete der ifølge historiker Karissa Haugeberg også det, at abortlægerne begyndte at blive udgrænset i lægestandens stærke hierarki. Hjerne- og hjertekirurgerne lå øverst – de praktiserende læger, pædiaterne og abortlægerne lå nederst.
»De havde ingen prestige, de fik ingen opbakning fra AMA, og de var mere sårbare, fordi de ikke længere havde økonomisk opbakning fra et hospital eller en større klinik. Da de kom under angreb, var der ingen opbakning fra hverken dermatologerne, øre-næse-halslægerne eller nogen af de andre lægespecialer. De arbejdede ikke i samme bygning – det var ikke deres kolleger«, forklarer Karissa Haugeberg.
Så selv om abort nu var lovligt, var det op mod årtusindskiftet igen svært, besværligt, sommetider farligt og ofte stigmatiserende at få en abort i USA. Derfor var det også noget af en revolution, da den amerikanske pendant til Lægemiddelstyrelsen, FDA, i 2000 åbnede for medicinsk abort. Brugen af mifepriston og misoprostol gjorde det mindre kompliceret, mindre kontroversielt og mindre synligt for offentligheden, når en kvinde afbrød sit svangerskab.
De første mange år skulle man stadig omkring lægen til konsultation og for at få pillerne udleveret. Men med coronapandemien tog telemedicinen over, og i dag kan man få pillerne ordineret ved en onlinekonsultation og sendt hjem med posten, hvorefter man selv kan gennemføre aborten.
Adjungeret professor i obstetrik og gynækologi Louise P. King fra Harvard Medical School beskriver det, som at kvinder i høj grad fik magten igen. Hun gennemfører selv mere komplicerede aborter og er også nyvalgt formand for etikudvalget i de amerikanske obstetrikere og gynækologers sammenslutning, ACOG. Hun understreger, at der i dag er stærk opbakning fra AMA, og at AMA og ACOG taler med én stemme i abortdebatten.
»Når folk har presset på for at gøre pillerne tilgængelige per postordre, er det jo netop for at bekæmpe diverse forbud og restriktioner. Det fjerner på sin vis det politiske element«, siger Louise P. King.
Hun henviser til meningsmålinger, der viser stor opbakning blandt amerikanerne til lovlig abort. Ifølge en måling fra Pew Research fra maj sidste år er der opbakning fra 61 procent af alle amerikanere. Blandt demokrater er støtten helt oppe på 80 procent, mens tallet er 38 procent blandt de republikanske vælgere.
Men trods den tilsyneladende opbakning i befolkningen har abortmodstanderne formået at kapre den politiske dagsorden. I dag er abort et af de store emner i det, der under fællesbetegnelsen ,kulturkrigen’ er den primære kampplads i amerikansk politik op til præsidentvalget næste efterår.
Sidste sommer tog højesteret endnu en afgørende beslutning, da den i afgørelsen i sagen Dobbs mod Jackson Women's Health Organization underkendte den gamle Roe mod Wade-dom. Dermed blev det igen op til de enkelte delstater at lovgive om abort.
I 13 af de 50 delstater er der siden indført deciderede forbud mod abort, og i yderligere 15 stater er der forskellige restriktioner. Omvendt har 14 stater indført forskellige grader af beskyttelse af abortretten. Det er et kludetæppe, og der kører løbende retssager med søgsmål fra både den ene og den anden side.
I en af de store retssager underkendte en dommer i Texas i april i år den amerikanske lægemiddelstyrelse FDA’s 23 år gamle godkendelse af mifepriston. I princippet skulle mifepriston fjernes fra markedet med det samme. Men kendelsen er blevet appelleret, og mens retssystemet tygger videre på sagen i flere instanser, er mifepriston stadig i brug i de stater, der ellers tillader abort.
Aborttilhængerne frygter, at det kan få vidtrækkende konsekvenser, hvis mifepriston bliver forbudt, og FDA’s ekspertise og autoritet dermed bliver undergravet. De mener, at det i længden kan få endnu mere omfattende følger for vacciner, kræftbehandling og andet, nogen måtte finde kontroversielt.
Historiker Karissa Haugeberg ser det som resultatet af en udvikling, hvor mange ikke længere stoler på eksperter, og hun taler om en slags »videnskabelig analfabetisme«, hvor lægerne har mistet autoritet.
Ude i virkeligheden er alt kastet op i luften – både for patienter og læger. ACOG peger på, at restriktionerne i mange stater skaber en dominoeffekt, der har konsekvenser både for kvinder, der søger abort, og for mange andre patienter. Mange steder i landet er det nu svært at rekruttere og fastholde obstetrikere og gynækologer, der i USA forkortes OBGYN – en spejlvending af det danske gynobs.
Allerede i 2018 konstaterede ACOG, at der i halvdelen af alle amerikanske amter slet ikke var nogen praktiserende OBGYN’er, blandt andet fordi der nogle steder er en meget aggressiv lovgivning mod fejlbehandling på området.
Det er endnu småt med konkrete tal efter de seneste juridiske slagsmål. Men både lægestudierne, diverse forskere og organisationer som ACOG ser en klar tendens: Den specialiserede viden på gynobs-området koncentreres de steder i landet, hvor abort møder mindst modstand.
»Selv om mifepriston i øjeblikket er tilgængeligt i de stater, der tillader medicinsk abort, har de juridiske stridigheder skabt usikkerhed, forvirring og kaos for både patienter og læger. Nogle læger har nu taget den svære beslutning at flytte fra de stater, hvor der er potentielle juridiske, etiske og økonomiske risici forbundet med abortrestriktioner og -forbud«, skriver ACOG i et skriftligt svar til Ugeskrift for Læger.
»Jeg vil ikke blive spor overrasket, hvis kvinder på landet vender tilbage til ældre metoder og forsøger at indtage gift eller andet«Karissa Haugeberg, historiker, Tulane University
Og konsekvenserne kan være uoverskuelige og alvorlige: Dels kan det også gå ud over en række andre lægefaglige indsatser som forebyggelse, cancerscreeninger, præventionsrådgivning, pleje under graviditeten og behandling af problemer i overgangsalderen. Og dels er ACOG »dybt bekymret« for, at abortsøgende igen kan tage sagen i egen hånd.
»Nogle kan vælge at rejse til en stat, hvor abort er tilladt. Andre kan vælge selv at administrere en medicinsk abort. Atter andre vil være ude af stand til at overvinde de forhindringer, abortforbuddenes medfører. Vi ved, at folk godt selv kan håndtere en medicinsk abort, hvis de har adgang til præcis information. Men nogle vil måske vælge usikre metoder, hvis de ikke kan se noget andet valg, eller hvis de træffer deres beslutninger på baggrund af oplysninger, der har fået fra de sociale medier«, skriver ACOG.
Karissa Haugeberg nærer med sin viden om abortens historie samme frygt – bl.a. fordi FDA er svækket som kontrolinstans, når folk selv bestiller abortmedikamenterne på nettet.
»Spørgsmålet er, om vi får en variant af tilstandene i det 18. og tidlige 19. århundrede, hvor kvinder må sætte deres lid til rygter og tvivlsomme råd fra venner og bekendte og ligesom dengang ikke kan stole på, at myndighederne tager ansvaret for sikkerheden i sundhedsvæsenet. Jeg vil ikke blive spor overrasket, hvis kvinder på landet vender tilbage til ældre metoder og forsøger at indtage gift eller andet«, siger Karissa Haugeberg.
Og ligesom i det gamle, Vilde Vesten forventer hun, at sikker adgang til abort igen får en markant økonomisk og social slagside. Blandt andet fordi de mere velhavende bedre kan rejse eller få information om sikker abort.
»Som historiker ved jeg, at abortens lovlighed aldrig har haft indflydelse på kvinders efterspørgsel efter indgrebet. Det har vi set helt tilbage fra det gamle Grækenland og op gennem både gennem tid og sted. Efterspørgslen bliver ikke mindre, bare fordi det bliver ulovligt. Det eneste, der ændrer sig, er, hvor og hvordan, det foregår, og hvor stor sikkerheden for kvinden er«.
Læs også Bibliotek for Læger blad 2/2023 med tema om 50 år med abort.
Abort i Danmark
50 år med ret til provokeret abort
