En ny lovende tabletbehandling mod COVID-19 er på vej efter skuffelsen før jul med Mercks coronapille Lagevrio/molnupiravir. Overlæge i infektionsmedicin forventer, at nye coronapiller fra Pfizer inden længe kan blive en vigtig brik i behandlingen af COVID-19 og forhindre indlæggelser. Men der er ét problem ved behandlingen.
»Jeg tror virkelig, at det er noget, vi kommer til at bruge. Det ser rigtig lovende ud«.
Jan Gerstoft, professor og overlæge ved Afdeling for Infektionssygdomme på Rigshospitalet, lægger ud med en god portion optimisme i det nye år.
De positive toner skyldes Pfizers tabletbehandling mod COVID-19, Paxlovid med indholdsstofferne nimatrelvir + ritonavir, som Amgros håber at kunne få leveret til Danmark i løbet af februar. Paxlovid er under rolling review i det europæiske lægemiddelagentur EMA og er altså endnu ikke godkendt i EU, men før jul gav EMA grønt lys for, at Paxlovid kan tages i brug med det samme i lande, hvor det skønnes nødvendigt som følge af coronaepidemien.
»Jeg forventer ikke, at der bliver problemer med EMA-godkendelsen, eftersom Paxlovid allerede er godkendt af de amerikanske lægemiddelmyndigheder. Og så plejer det at gå rimeligt hurtigt, når det er noget, vi virkelig har brug for. Jeg har temmelig store forventninger til behandlingen, og jeg tror, at det er noget, som vil kunne hjælpe med at aflaste hospitalerne med coronapatienter«, siger Jan Gerstoft.
Tabletbehandlingen skal iværksættes inden for fem dage efter symptomdebut og foregå i almen praksis.
»Paxlovid skal gives meget tidligt i forløbet for at virke optimalt, og på det tidspunkt er patienterne hos deres egen læge – de er endnu ikke kommet på hospitalet«, siger Jan Gerstoft.
Lægelig kritik af anbefaling
Folketingets finansudvalg godkendte den 18. november 2021 en bevilling på 450 millioner kroner over to år til indkøb af to coronapiller, Mercks Lagevrio med indholdsstoffet molnupiravir, samt Pfizers Paxlovid. Ingen af de to lægemidler er på nuværende tidspunkt godkendt til markedsføring i EU, men begge er nødgodkendt af EMA.
Den 16. december anbefalede Sundhedsstyrelsen Lagevrio til behandling i Danmark på trods af modstand fra infektionsmedicinere og Danske Regioners rådgivende udvalg vedrørende lægemidler mod COVID-19, der anbefalede styrelsen at genoverveje beslutningen. Infektionsmedicinernes bekymringer skyldes, at lægemidlet har vist begrænset effekt i de studier, der ligger til grund for godkendelsen, ligesom der er tvivl om, hvorvidt der overhovedet er en effekt i en befolkning som den danske.
En større andel af testpopulationen i studiet vedrørende Lagevrio bestod nemlig af yngre, uvaccinerede sydamerikanere, der var smittet med gammavarianten. Også DSAM har på vegne af de praktiserende læger, der står for behandlingen med Lagevrio i Danmark, været stærkt kritiske over for Sundhedsstyrelsens beslutning, ligesom Lægevidenskabelige Selskaber (LVS) har udtrykt skepsis og anbefalet, at effekten af coronapillerne følges nøje.
Men Jan Gerstoft tror, at Paxlovid – i modsætning til Lagevrio – kan blive en vigtig ny brik i arsenalet i den medicinske kamp mod COVID-19, hvor vacciner og monoklonale antistoffer indtil nu har udgjort grundsubstansen. De første studier fra Pfizer viser en endog meget fin effekt med en relativ risiko-reduktion på 89 procent – risikoen for indlæggelse og/eller død faldt til en tiendedel.
En procent af patienterne i studiet – seks ud af 607 – som fik Paxlovid, blev indlagt i løbet af de første 28 dage efter behandlingsstart, mens det samme gjaldt for 6,7 procent – 41 ud af 612 – i placebogruppen. Der var ingen dødsfald i Paxlovid-gruppen, mens ti i placebogruppen afgik ved døden.
Høj prioritet
I USA er Paxlovid nu rangeret som førstevalget i coronabehandlingen, fortæller Jan Gerstoft.
»Amerikanerne godkendte Paxlovid før molnupiravir, og det er helt klart højt prioriteret i behandlingen af COVID-19. Man har tre behandlinger i USA, der foretrækkes; ud over Paxlovid er det de samme monoklonale antistoffer, som vi også bruger i Danmark, sotrovimab, der er det eneste, som vi med sikkerhed ved virker mod omikron, samt remdesivir«, fortæller han.
Lagevrio er noget lavere prioriteret.
»Molnupiravir kommer først ind som fjerdevalget, og der står specifikt, at det kun bør anvendes, hvis det ikke er muligt at behandle patienten med en af de tre andre behandlinger«, siger Jan Gerstoft.
Storbritannien har taget Lagevrio i brug, mens Frankrig og senest Norge har afstået fra at anvende det på grund af den begrænsede effekt.
Paxlovid består af en proteasehæmmer, nirmatrelvir, og en farmakologisk booster, ritonavir. Proteasehæmmere, der kendes fra behandling mod hiv og hepatitis C, bevirker, at SARS-CoV-2 forhindres i at danne nyt infektiøst virus, mens ritonavir sikrer, at proteasehæmmeren ikke nedbrydes så hurtigt i kroppen, så der vil være en højere dosis i længere tid.
Men netop denne evne ved ritonavir kan give problemer.
»Det eneste negative, der ser ud til at være ved behandling med Paxlovid, er, at det kan være et problem for de patienter, der tager anden medicin. Ritonavir vil også forstærke denne medicin, og det kan betyde, at man kan være nødt til at stoppe med sin vanlige behandling, mens man får Paxlovid. Det skal vi være opmærksomme på – selvom det kun er fem dage, det drejer sig om«, siger Jan Gerstoft, der nævner, at det for eksempel vil kunne dreje sig om blodtrykssænkende medicin, immundæmpende medicin eller andet.
Testpopulation og målgruppe
I studiet med Lagevrio så I det som et problem, at testpopulationen bestod af uvaccinerede patienter. Men sådan er det jo også i studiet med Paxlovid. Står vi så ikke med samme problem, at vi har en testpopulation, der er forskellig fra den ønskede målgruppe?
»Jo, det kan man godt sige. Men problemet løser sig måske, fordi vi begynder at få flere informationer om behandling af de vaccinerede. I Mayo Clinic i USA har man set på, hvordan det er gået fuldt vaccinerede patienter, der har fået monoklonale antistoffer. Det er ikke et klinisk kontrolleret studie med lodtrækningsforsøg, men de kan ud fra deres observationer identificere grupper af vaccinerede, der kan have høj risiko for at blive syge, for eksempel på grund af høj vægt, sukkersyge, højt blodtryk, hjertesygdom, nyresygdomme eller lignende – således, at antallet af personer, der skal behandles for at undgå en indlæggelse, ikke behøver at være så højt«.
Problemet med, at en testpopulation adskiller sig fra målgruppen, er heller ikke helt ukendt. Det samme gælder problemet med behandlinger, der anvendes, selvom de har en yderst begrænset effekt. Overlæge Anders Perner, Rigshospitalet, har for eksempel påpeget, at 20 procent af alle procedurer og behandlinger i sundhedsvæsenet er overflødige.
Det forekommer jo også i andre tilfælde, at lægemidler bliver testet på yngre og mindre syge patienter end dem, der i sidste ende bliver målgruppe for behandlingen…
»Nogle gange er det sådan. Sådan var det for eksempel på et tidspunkt, hvor en medicin mod hepatitis C blev testet på en gruppe patienter uden svær sygdom, mens målgruppen primært var svært leversyge, og da de svært syge blev behandlet med medicinen, gik det galt. På den anden side må man også sige, at det er noget, vi har haft meget fokus på og virkelig har forsøgt at gøre noget ved«, siger Jan Gerstoft.
Læs mere:
Læger kritiserer dansk millionsatsning på ny antiviral medicin mod COVID-19
Svar på kritik af ny COVID-19-medicin: Ville gerne have mere evidens, men der er en effekt
Nye coronapiller i almen praksis: »Vi føler os som gidsler i noget, som er dårligt«
