»Forestil dig, at du gav kemoterapi uden indikation«

Det har været en travlt nat, fortæller forvagten. Hun gennemgår de indlagte patienter på Neurologisk Afdeling på Nordsjællands Hospital.

En ældre patient er ud på de tidlige morgentimer opstartet i empirisk behandling med antibiotika. Det bliver mødt med munter mumlen i det store personalerum, hvor omkring 25 læger er samlet.

Ikke fordi det er sjovt, men på grund af sammentræffet med det emne, der lige om lidt er på programmet til dagens morgenkonference.

Kun halvdelen af ordinationerne fulgte guidelines

Ugeskrift for Læger har denne dag i marts fået lov til at være med på besøg for at se og høre om resultaterne af det arbejde, der egentlig startede tilbage i efteråret 2021.

Her satte en gruppe med cheflæge på Lunge- og Infektionsmedicinsk Afdeling, Christian Søborg, i spidsen sig for at undersøge, hvordan det stod til med antibiotikaadfærden på sygehuset. Nærmere bestemt: Hvordan var ordinationspraksis af piperacillin/tazobactam (pip/tazo), og fulgte man de beskrevne retningslinjer?

Gruppen lavede journalaudit på tre medicinske sengeafsnit. Kun halvdelen af pip/tazo-ordinationerne fulgte de nationale guidelines.

»Langt de fleste af patienterne skulle slet ikke have haft antibiotika. Det var de slet ikke syge nok til. Det overraskede os meget, at vi var helt oppe på, at 50% fik antibiotika, de slet ikke skulle have haft«, fortæller Christian Søborg og fortsætter:

»Forestil dig, at du gav kemoterapi uden indikation. Altså at vi sagde til en patient: ,Du har fået en cancersygdom, jeg ved ikke helt, hvilken det er, men jeg synes, du skal have kemoterapi alligevel’. Det ville man aldrig kunne forestille sig. Det er den samme respekt, vi skal have over for antibiotika. Man skal vide, hvad man behandler på, og der skal være en logisk argumentation for, hvorfor man vælger det pågældende præparat. Ellers brænder vi det hele af. Vi skal have den respekt for at undgå resistens, men også over for patienten, for det øger mortaliteten, når vi ikke følger guidelines«.

Med de tal i hænderne blev han og resten af arbejdsgruppen enige med direktionen om, at man skulle måle på, hvad et tværfagligt stewardship-program ville gøre for forbruget af pip/tazo, for kvaliteten af ordinationerne og for patientsikkerheden.

Infektionsmediciner og ledende overlæge Jon Gitz Holler og klinisk farmaceut Pernille Printzlau fik dedikeret en del af deres tid til arbejdet. Hospitalets antibiotikaforbrug blev målt før, under og efter interventionen, som bl.a. omfattede audit, feedback og rådgivning.

Stewardship i Hillerød

Jon Gitz Holler er ud over infektionsmediciner også certificeret i antimikrobielt stewardship (AMS) – en toårig international tillægsuddannelse.

I mange vestlige lande er antibiotika-stewardship en fast del af hospitalernes organisation. Nogle steder er hospitaler direkte forpligtet til at have egentlige stewardship-programmer med tværfaglige teams – typisk en infektionsmediciner, en mikrobiolog, en klinisk farmaceut og en infektionshygiejnespecialist – der overvåger antibiotikaforbrug, laver audit af ordinationer og sikrer, at behandlingen bliver justeret eller stoppet i tide.

»Uden for Nordeuropa går det jo bare helt ad helvede til med antibiotikaresistens. Der er mange steder, hvor de står med patienter, de bare ikke kan behandle. Vi ser jo også, at det går i den forkerte retning her i landet, og vi bliver simpelthen nødt til at forholde os til det. I andre lande håndterer man stewardship på en anden hård måde. Nogle steder er det f.eks. kun infektionsmedicinere eller mikrobiologer, der må velsigne en ordination med meropenem og pip/tazo«, forklarer Jon Gitz Holler og tilføjer:

»I en dansk setting kommer man ikke langt med at diktere folk til at gøre noget andet. De skal have tillid til en, så derfor er noget af Pernilles og mit arbejde også at oparbejde tillid, så vi ikke opfattes som kontrolinstans, men som kolleger, de kan få hjælp og sparring af. Infektionsmedicinerenes rolle skal måske også gentænkes – i samarbejde med de kliniske mikrobiologer – så vi i højere grad er til stede på tværs af afdelinger og understøtter behandlingen der, hvor patienterne er«.

Antibiotikateamet består også af en klinisk mikrobiolog, der er ansat på Herlev Hospital. Sammen har de netop udgivet en videnskabelig artikel i The Journal of Hospital Infection med resultaterne fra den foreløbige indsats på hospitalet.

Resultaterne er bl.a., at:

– indførelsen af et tværfagligt AMS-program førte til en signifikant reduktion i brugen af pip/tazo på de deltagende afdelinger på næsten 20%

– der var ingen negative effekter på sikkerhedsindikatorerne

– på de afdelinger, der ikke var en del af AMS-programmet, steg forbruget af pip/tazo med næsten 27%

– forbruget af benzylpenicillin, ampicillin og aminoglykosider steg på de medvirkende afdelinger med hhv. 14%, 20% og 36%

Studiet understreger ifølge Jon Gitz Holler, hvordan koordinerede indsatser mellem infektionsmedicinere, kliniske mikrobiologer, farmaceuter og kliniske afdelinger kan optimere antibiotikaanvendelsen.

Hviler man på laurbærrene, stiger forbruget

Denne morgen står Pernille Printzlau og Jon Gitz Holler for undervisning i personalestuen på Neruologisk Afdeling.

Det er ikke første gang, de er her, men nu er forbruget af pip/tazo på afdelingen steget igen, så det er tid til en ny »charmeoffensiv«, som Pernille Printzlau formulerer det.

Det er hende, der på månedlig basis trækker data for alle afdelinger og holder dem ajour med, hvordan det går.

At det lige er pip/tazo, man på Nordsjællands Hospital har valgt at zoome ind på, skyldes, at det i mange år har været blandt de hyppigst brugte bredspektrede intravenøse antibiotika på danske hospitaler.

»Pip/tazo er jo lidt ,husets vin’. Det er effektivt, og man kan behandle mange infektioner med det, men det er også meget, meget bredt«, fortæller Jon Gitz Holler.

Jo mere antibiotika man bruger, jo større resistensforekomst. I Danmark viser den seneste DANMAP-rapport, at resistensen hos Klebsiella pneumoniae over for pip/tazo nu er på 10,9% ved invasive infektioner hos indlagte patienter.

Det hænder, at Pernille Printzlau, Jon Gitz Holler og Christian Søborg bliver omtalt som »antibiotikapolitiet«, men det er ikke et mål at stoppe brugen af pip/tazo, siger Jon Gitz Holler:

»Det handler om at optimere kvaliteten i den antibakterielle behandling, man giver. Vi er jo rigtig mange på arbejde, som er involveret i infektionsbehandling, så samarbejde er væsentligt for at kunne optimere på behandlingen«.

Neurologisk Afdeling kom med i projektet midt i 2023. I 2024 kunne det tydeligt ses på forbruget af pip/tazo på afdelingen. Det faldt drastisk. Men i 2025 gik kurven den modsatte vej igen.

»I kan godt se, når man kommer og peptalker, så sker der noget«, Jon Gitz Holler peger på grafens laveste punkt, som indfandt sig i perioden efter, at han og Pernille Printzlau var på besøg sidste gang.

»Når man begynder at hvile på laurbærrene, kan det godt stige igen. Så der skal hele tiden, ligesom i dag, tales om, hvorfor vi gør, hvad vi gør i vores kliniske arbejde«.

Høj CRP er andet end bakterier

Ifølge Jon Gitz Holler bidrager et blindt fokus på CRP ofte med en fejlbehæftet antibiotikaopstart.

Han kalder det »CRP’itis«.

»Der er et narrativ om, at en høj CRP er lig med en infektion. Men man skal huske, at en høj CRP er lig med en inflammation, som kan være udløst af en infektion«.

Han forklarer, at værdien også kan være forhøjet ved ikkeinfektiøse tilstande som reumatologiske sygdomme samt ved blodsygdomme og kræft.

»Så hvis man møder en patient med en trecifret CRP, som er fuldstændig upåvirket og sidder og drikker kaffe, så er det her, man skal udnytte momentum og følge sin diagnostiske algoritme samt få lavet nogle mikrobiologiske prøver og vente med at starte op på antibiotika. Vi skal tro mere på vores kliniske blik«, forklarer Jon Gitz Holler og tilføjer:

»Vi har jo desværre eksempler på patienter, der ligger i 10-15 dage og får bredere og bredere antibiotika, og så kommer der en PET, der viser, at patienten har arteritis temporalis. Det er bare rigtig ærgerligt, for her skulle patienten jo have haft binyrebarkhormon hurtigst muligt«.

Manglende indikation

Problemet opstår særligt, når der ikke fremgår en tydelig plan for antibiotikabehandlingen.

I forbindelse med analysen af forbruget af antibiotika på Nordsjællands Hospital viste det sig, at der kun var en fyldestgørende behandlingsplan med indikation, varighed og stillingtagen til peroral behandling i 5% af tilfældene.

»Det er jo meget vigtigt, at man kan se, hvorfor man har valgt at give antibiotika, så den læge, der kommer dagen efter, kan forstå, hvad der er tænkt. Ellers tænker den næste bare: ,Nåh det er en infektion’, og så fortsætter det bare. Hvis du nu f.eks. skriver, at det er givet med mistanke om lungebetændelse, og røntgenbilledet så viser, at der ikke er tegn på lungebetændelse, så vil næste læge jo forhåbentlig seponere og tænke i nye baner. Det handler om at være meget tydelig«, forklarer Christian Søborg.

»Der er en tendens til at opfatte antibiotika som noget ufarligt, man lige kan starte op. Men når behandlingen først er sat i gang, bliver den sjældent stoppet igen, og man risikerer at fejlfiksere i den forkerte sygdom. Hvis patienten ikke er voldsomt klinisk påvirket, så er vi i et sikkert miljø, hvor man godt kan tillade sig at se patienten an. Så kan man lave en antibiotikaplan, hvor man først starter op, hvis patienten bliver dårligere«, siger han.

For at understøtte det arbejde har antibiotikateamet udarbejdet og indført en standardiseret journalføring ved opstart af antibiotikabehandling. Den startede på Nordsjællands Hospital, men kan principielt anvendes af alle brugere i Sundhedsplatformen, hvor den kan tilgås via smartphrasen ».antibiotikaplan«.

Begrund, begrund, begrund

Alle nye læger på de medicinske og neurologiske afdelinger på Nordsjællands Hospital får nu introduktion til, hvordan de skal foretage journalføringen og lave en antibiotikaplan.

Alene denne dag starter seks nye læger på Lunge- og Infektionsmedicinsk Afdeling. De lærer ifølge Jon Gitz Holler med det samme, at de skal begrunde, hvorfor de vælger at starte op på antibiotika, på hvilken indikation, og hvornår der skal ændres på det, så efterfølgende læger kan reagere ud fra den viden.

»Det har virkelig rykket noget og højnet kvaliteten«, siger han og tilføjer:

»Planen skal hjælpe dig til at reflektere over, hvor syg patienten rent klinisk er. Hvis patienten ikke er syg på sine kliniske parametre, kan du godt have en afventende strategi i forhold til at opstarte antbiotika«, siger han.

Det er ofte de yngre læger, der står med nattevagterne og dermed også ofte dem, der står med opstart af empirisk antibiotikabehandling.

»Man kan godt have den tendens, særligt som yngre læge, at man hellere må starte noget op. Gøre noget. Problemer er bare, at så kan det hurtigt køre, inden der er nogen andre, der tør tage det væk igen«, fortæller Jon Gitz Holler.

Netop barriererne for at ændre adfærd er noget af det, teamet har brugt en del tid på at undersøge, og som de også prøver at adressere i deres undervisning.

»Mange af de her ting, vi står og fortæller, ved vi jo alle sammen godt, så hvorfor ender vi alligevel med at træffe de forkerte beslutninger? Jeg er blevet overrasket over, hvor hurtigt det bliver ret komplekst. Der er barrierer i forhold til at undlade at starte op, der er barrierer i forhold til at stoppe en behandling igen. Det kan være hos den enkelte. Det kan være strukturelt. Hvis man ikke får adresseret de barrierer, så kommer man ingen vegne med undervisning, formaninger og retningslinjer«.

En lægegruppe, der dog ikke ser ud til at have de store betænkeligheder i forhold til at stoppe antibiotikabehandling, er… kirurgerne.

»De er meget konsekvente og stopper hyppigt få dage efter indgrebet, for de har fikset problemet – de har fjernet bylden eller opereret patienten. Resten er bare tømmermænd fra indgrebet, som de siger. De er faktisk ret gode til det her, de stoler på deres kliniske blik. Det er sværere for os i de medicinske specialer«, siger Jon Gitz Holler.

Tværfaglighed og ledelsesopbakning ændrer forbruget

Det tværfaglige samarbejde mellem infektionsmedicin, klinisk mikrobiologi og farmaci fremhæver både Jon Gitz Holler og Pernille Printzlau som noget, der rykker arbejdet mere, end man kunne gøre som enkeltfaggruppe.

Lige nu laver Pernille Printzlau f.eks. en audit for Kardiologisk Afdeling, som ellers er lidt af en mønstercase:

»Det går rigtig godt for dem, de er gået ned med 20% i forbruget, men cheflægen vil gerne være sikker på, at det er de rigtige patienter, og om der er mere, de kan gøre«, fortæller hun og tilføjer:

»Det tager tid at granske journalerne, men er også givtigt for at få et indblik i, hvad der ligger til grund for behandlingen. Jeg er en uge inde i audit, og selv om de gør det rigtig godt, kan jeg faktisk se, at der stadig er ting, de kan forbedre. Det er f.eks. at skifte hurtigere til en mere målrettet behandling med perorale antibiotika, som er bedre både i forhold til at komme over på noget mere smalspektret og i forhold til at få patienten op og være mobil«.

Ud over det tværfaglige er ledelsens fulde opbakning til arbejdet med et bedre antibiotikaforbrug også påkrævet.

Christian Søborg siger:

»Det er altafgørende. Vi kan godt turnere rundt og lave foredrag som her, men det, der virkelig giver noget, er at få opbakning fra vores direktion, for der skal gives noget økonomi til at frisætte folk som Jon og Pernille, som jo hele tiden holder øje med forbruget og, når det stikker af, så går op og snakker med den pågældende afdeling«.

Også på cheflægeniveau skal der arbejdes for at få ændret antibiotikaforbruget, fortæller han:

»Vi har brugt meget tid på at tale med cheflægerne om det her arbejde, for vi vil gerne arbejde hen imod, at der også er en intern forpligtelse på den enkelte afdeling. Det er vigtigt, at der sidder nogen på konferencerne og stiller spørgsmålet: ,Hvorfor har I givet antibiotika, og er det det rigtige?’ Det skal ske hver eneste dag på hver eneste afdeling, ellers kan man simpelthen ikke rykke det«.