»Vores egne multiresistente bakterier er dydsmønstre i forhold til dem«

En ung ukrainsk mand bliver ramt af granatfragmenter og får svære skader på bl.a. bækken, lårben, rektum og blære. Efter to måneders indlæggelse i Ukraine bliver han overflyttet til Aarhus Universitetshospital (AUH).

Ved ankomsten bliver patienten isoleret og screenet for multiresistente bakterier. Efter et længere forløb ender man med at konstatere hele ni forskellige carbapenemaseproducerende organismer (CPO), som er multiresistente bakterier med nedsat følsomhed for carbapenemer, og dermed blandt de sværeste at behandle.

I 2024 modtog Danmark 41 evakuerede patienter fra Ukraine, af dem havde 30 patienter tilsammen 57 CPO’er. Det viser den seneste DANMAP-rapport, der hvert år kigger på antibiotikaforbrug og – resistens i Danmark. Her kan man også læse, at CPO’er ofte bliver hjembragt fra udlandet, men at der nu også er en stor del af de konstaterede tilfælde, som kommer fra Danmark.

Den ukrainske mand med de ni forskellige CPO’er blev beskrevet i en kasuistik fra Ugeskrift for Læger i juni 2023.

Casen illustrerer meget godt, at resistensproblematikker i udlandet kan påvirke situationen i Danmark.

Ukraine er et af de lande, der allerede inden krigen havde meget høj forekomst af multiresistente baktier, som følge af et stort og ureguleret antibiotikaforbrug. Men krigen øger forekomsten og spredningen yderligere.

Migration øger resistens

Professor i migration og etniske minoriteters sundhed og infektionsmediciner på Hvidovre Hospital, Marie Louise Nørredam, har kigget på, hvad migrationsprocesser – og global mobilitet i det hele taget – kan gøre i forhold til sygdom og sundhed også i forhold til multiresistente bakterier i Danmark og i Europa.

»Migration til lande som Danmark kan medføre en stigning i multiresistente bakterier, som vi ser med de ukrainske patienter. I nogle migrantgrupper er det mere udbredt, dels fordi de har nogle særlige leveomstændigheder på migrationsruten og i asylcentre, dels fordi de kommer fra lande, hvor multiresistente bakterier er meget mere udbredte, end vi kender til i Danmark og de fleste andre lande i Europa«.

Hun var i 2018 med til at lave en metaanalyse og systematisk gennemgang af videnskabelige artikler om antibiotikaresistens blandt migranter i Europa. Studiet blev publiceret i The Lancet og inkluderede 23 studier dækkende omkring 2.300 migranter i Europa.

»Både i forhold til bærertilstand og i forhold til infektioner med antibiotikaresistente bakterier var antallet væsentligt højere blandt migranter, især var det højere for flygtninge og asylansøgere«, fortæller Marie Louise Nørredam.

Turister har dem også

Antimikrobiel resistens (AMR) er når virus, bakterier, parasitter eller svampe er blevet resistente over for de lægemidler, der bruges til at bekæmpe dem.

Man skal ikke rejse meget længere væk end Italien og Grækenland, før at risikoen for, at man bærer multiresistente baktier med hjem fra ferien, er ganske stor. Rejser man længere væk, ser billedet ofte endnu værre ud.

I sidste nummer af Ugeskrift for Læger gennemgik overlæge og professor i klinisk mykologi på Rigshospitalet, Maiken Cavling Arendrup, der også er ansvarlig for Referencelaboratorium for Svampe, de stigende problemer med erhvervet resistens i svampe. Hun sagde bl.a.:

»I Indien er der opstået en kraftig resistens i hudsvampe, og de har dernede fået fremdrevet nogle arter af dermatofytter, som er virkelig vanskelige at behandle. Og det har de, fordi man har tilladt en creme i håndkøbsmedicin, der både indeholder et middel mod bakterier, steroid mod eksem – og så terbinafin. Lige meget, hvad man fejler, har man kunne gå ned og købe det og smøre sig med det. Den indiske og oftest resistente hudsvampeart Trichophyton indotineae har spredt sig til hele kloden med folk, der rejser«.

Flere hos flygtninge

De fleste turistrejsende, der har resistente bakterier med hjem, »smider« spontant deres resistente bakterier igen efter nogle måneder, men for gruppen af asylansøgere og flygtninge sker det ikke så hurtigt af forskellige årsager, forklarer Marie Louise Nørredam.

Hun har set nærmere på problemet i danske registerstudier, som har undersøgt multiresistente bakterier i hudinfektioner, urinvejsinfektioner og bakteriæmier hos migranter sammenlignet med ikkemigranter.

»Lidt afhængig af infektionstypen har vi set en tendens til, at der var en højere forekomst både blandt flygtningegrupperne og blandt familiesammenførte. Det har bl.a. nok noget at gøre med levevilkår og hygiejne under migration, men også, at der i visse grupper er en vis returmigration. Man tager på ferie, man rejser og besøger ens hjemland og familie, og så er man jo igen udsat for et miljø med flere resistente bakterier«, siger hun og understreger:

»Det handler ikke om at hænge nogle grupper ud, men om omstændighederne for migration. Etniske danskere, der rejser ud for at arbejde, holde ferie eller andet, er også ramt af det her. Det er bare noget, vi skal være virkelig opmærksomme på og tænke over i forhold til udlandsscreeningsstrategier i sundhedsvæsenet«.

Danske dydsmønsterbakterier

Ledende overlæge og lærestolsprofessor Lars Østergaard fra Aarhus Universitetshospital siger:

»Hos patienter fra krigshærgede lande er der ofte multiresistente bakterier, og de er ekstremt resistente. Vores egne multiresistente bakterier er dydsmønstre i forhold til dem«.

Han har som infektionsmediciner naturligt interesseret sig for AMR i hele sin karriere, men ser flere og flere trusler fra og omkring mikroberne.

»AMR er en meget stor trussel mod os alle og mod rigtig mange af vores behandlingsmuligheder. Det kan ende med at blive en større trussel mod menneskeheden end klimaforandringerne, så vi skal have meget stort fokus på det her«, siger han og advarer samtidig mod at stigmatisere de patienter, der bliver ramt af resistente bakterier.

Aarhus Universitetshospital er et af 11 europæiske universitetshospitaler, som er en del af European University Hospital Alliance (EUHA).

EUHA samarbejder bl.a. om at bringe antimikrobiel resistens højt op på dagsordenen både i de enkelte lande, men også på EU-plan.

Senest har EUHA udarbejdet en undersøgelse blandt AMR-eksperter på universitetshospitalerne og lavet kvalitative interviews med klinikere, forskere og patientorganisationer. På baggrund af undersøgelsen fremhæver Lars Østergaard følgende ting, som hospitalsalliancen peger på, skal gøres:

»Der skal opbygges stærkere, tværfaglige infektionskontrolteams, der samarbejder med partnere uden for hospitalet. Vi skal bruge digitale værktøjer, kunstig intelligens (AI) og data til at opdage infektioner tidligere og forbedre behandlingsbeslutninger. Brugen af hurtigtest skal udvides, og der skal investeres i innovation inden for diagnostik og vacciner«, begynder Lars Østergaard.

Netop vacciner er en central del af forebyggelsen af AMR, da det minimerer mængden af infektioner i befolkningen.

»Der skal langt mere fokus på at få vaccineret sundhedspersoner og offentligheden, samtidig med at vi imødegår misinformation og vaccineskepsis«, siger Lars Østergaard og fortsætter:

»Vi skal have gjort forskning i antimikrobiel resistens og udviklingen af nye antibiotikaplatforme mere attraktive og bedre finansieret. England er et godt eksempel med deres ,Netflixmodel’. Endelig skal vi have kigget på vores indretning af hospitaler. Designet i sig selv kan gøre meget for at forhindre spredning af infektioner, og så skal vi have inkluderet AMR i beredskabs- og kriseplaner i forhold til f.eks. pandemier, geopolitiske konflikter og klimatrusler«.

Multiresistente bakterier er et demokratisk problem

AMR er i allerhøjeste grad et sikkerhedsspørgsmål og potentielt et problem for demokratier, påpeger generalsekretæren for EUHA, Johan Van Eldere.

Belgieren, der er professor emeritus i mikrobiologi, kategoriserer AMR som en del af »health security«.

»AMR er noget, som kan få patienterne til at miste tiltro til sundhedsvæsenet, hvis de på grund af frygt for AMR ikke tør komme på hospitalet. Der har været nylige studier, der viser, at når mennesker mister tiltro til sundhedsvæsenet, så mister de også tiltro til demokratiet og stemmer i højere grad på ekstreme partier«, advarer han.

Johan Van Eldere ser mange forskellige tendenser, der øger trusselsbilledet.

»Vi har en skrøbelig geopolitisk situation lige nu. Og vi ved, at krige og konflikter øger forekomsten af resistens. Og vi ved, at migration og øget global mobilitet helt generelt øger forekomsten af AMR«.

»Grundet klimaforandringer ser vi i Europa igen visse sygdomme, som ellers var forsvundet eller som var forbeholdt varmere egne. Vi ser cyberangreb, som forårsager strømnedbrud på hospitaler. Når der mangler strøm, er hospitalerne mere udsatte i forhold til ventilation og sterilisering osv., som igen øger smitterisikoen«.

Han minder om at have styr på beredskabsplanerne:

»Er AMR en del af alle hospitalernes beredskabsplaner, som det er nu? Hvad gør vi, når AMR lige pludselig forårsager en krise? Har vi scenarier for, hvis de største hospitaler i en by bliver nødt til at lukke på grund af en multiresistent bakterie eller svamp, der ikke kan behandles, og personalet også er ramt af resistens?«.

Antibiotika i restordre

Ifølge DANMAP-rapporten er leveringsvanskeligheder i forhold til antimikrobielle lægemidler et stigende problem. I 2023 var nitrofurantoin utilgængelig i flere måneder, og i en del af 2024 var metronidazol ikke tilgængelig i Danmark.

Forsyningssikkerhed er også noget, Johan Van Eldere peger på som en risiko. Han fortæller, at der er omkring 250 lægemidler på EU’s liste over kritisk medicin, hvoraf ca. 100 er midler mod infektioner.

»Rigtig mange af de aktive farmaceutiske ingredienser i det meste af vores kritiske medicin kommer fra Indien og Kina. I den skrøbelige verdenssituation, som vi ser nu, er det ikke svært at forestille sig, at forsyningskæderne mellem Kina/Indien og Europa bliver forstyrret, og så mangler vi akut antibiotika«.

AMR som våben

På en stor AMR-konference i november i København og Aarhus nævnte Johan Van Eldere og flere andre risikoen for, at AMR vil kunne blive brugt som biologisk våben.

»Er jeg bekymret? Jeg vil sige, at det er endnu et aspekt af min generelle bekymring over stigningen i AMR, men ikke det vigtigste. Stigningen i AMR i almindelige – ikke krigsrelaterede – bakterier er bekymrende nok«, konstaterer Johan Van Eldere.

Center for Biosikring og Bioberedskab er tilsynsførende myndighed i Danmark forhold til biosikringsbekendtgørelsen og er samtidig ekspertberedskab, hvis der opstår mistanke om ukontrolleret forekomst af farlig biologi.

De svarer skriftligt på spørgsmålet om, hvordan man ser på AMR som et decideret våben, og hvordan vi i Danmark står rustet, hvis en fremmed stat eller terrorbevægelse ville tage det middel i brug.

»Intenderede biologiske hændelser er heldigvis meget sjældne. Center for Biosikring og Bioberedskab er opmærksom på mulig våbengørelse i form af antibiotikaresistens. Der arbejdes med dette område både i Danmark, EU, NATO og FN-systemet. Det er desværre ikke muligt at give detaljerede oplysninger om denne planlægning«.