Fuldt hus i klynger: »Vi bliver bedre til at passe på hinanden, så vi ikke bliver udbrændte«

»Det er fedt. Jeg får enormt meget ud af det fagligt. Det er lige mig at lære mere ved at sidde sammen med ,peers’ og drøfte, hvordan vi kan blive bedre«.

Andreas Heltberg er praktiserende læge i Roskilde, og som ovenstående citat afslører, er han klar fan af de klynger, der blev indført med overenskomsten i 2018 som afløsning for akkreditering.

Den holdning er Andreas Heltberg langtfra ene om. VIVE har gennemført den første af tre planlagte evalueringer af samarbejdet i landets 114 klynger, og rapporten viser, at de praktiserende læger helt overvejende er positivt stemt over for den nye form for kvalitetsarbejde. Ambitionen med klyngerne er, at de praktiserende læger skal sammenligne deres data – for eksempel ordinationer af antibiotika – og bruge data som udgangspunkt for at diskutere deres praksis og dermed inspirere hinanden på klyngemøderne.

Næsten alle praktiserende læger har valgt at være en del af en klynge, og faktisk er det i øjeblikket kun omkring 20 ud af landets 3.326 praktiserende læger, der ikke har ønsket at indgå i klyngesamarbejde med kollegerne i lokalområdet, viser tal fra PLO og Danske Regioner.

Evalueringsrapporten viser, at klyngearbejdet har medført konkrete, men typisk mindre ændringer i arbejdet i klinikkerne, og patienterne kan altså allerede nu mærke forandringer. Nogle læger kører flere hjemmebesøg, mens andre er blevet mere udfarende over for patienter, som er i målgruppe for eksempelvis influenzavaccination eller nedtrapning af steroider eller morfin. Der er også læger, som på baggrund af klyngearbejdet har besluttet at udskifte patienters hidtidige medicin med andre præparater, som har vist sig at have en bedre virkning eller færre bivirkninger.

Evalueringsrapporten viser dog også, at der er kritik af klyngerne. Tidsforbruget står ikke altid mål med udbyttet, nogle savner struktur, og andre savner, at personalet inddrages. Dertil problematiseres det mere generelt, at kvalitetsarbejdet i klyngerne er for snævert, fordi det er begrænset til at bygge på kvantificerbare data.

Ahaoplevelse

Andreas Heltberg har været i tomandskompagniskabspraksis i Algade i Roskilde i fire år, og selvom han i årevis har haft sin kalender mere end rigeligt fyldt op, er møderne i den lokale klynge noget, han ser frem til.

»Det er sjovt og spændende, og møderne giver mig noget både fagligt og socialt. Jeg kan godt lide den åbne, tillidsbaserede læringsstil, hvor vi kan drøfte vores praksis og få idéer til, hvad vi kan gøre bedre«, siger han.

Klyngearbejdet har allerede ført til konkrete ændringer i hans egen klinik. Et klyngemøde om de smertestillende NSAID-lægemidler gav således startskuddet til et mindre kvalitetsprojekt i klinikken i Algade, hvor den yngre læge, Daniella Christrup, stod for en datasøgning blandt patienterne for at finde frem til eventuelle patienter, der får både NSAID, ACE-hæmmer/AT-II receptor antagonist og diuretika. Kombinationen af de tre lægemidler kan nemlig føre til akut nyresvigt hos patienterne, og den risiko havde lægerne netop drøftet på det seneste møde i Roskilde Storklynge.

»Det møde gav os en ahaoplevelse her i klinikken. Vi havde ikke nogen patienter, der fik alle tre lægemidler, men vi fik fundet frem til de patienter, der får to af lægemidlerne [ACE-hæmmer/AT-II receptor antagonist og diuretika, red.], og fik skrevet som notat i medicinkortet, at de ikke må få NSAID. Dermed forsikrede vi patienterne mod fremtidige potentielle alvorlige bivirkninger«, forklarer Andreas Heltberg.

Han tror, at klyngesamarbejdets kombination af det faglige og det sociale kan gøre almen praksis mere attraktiv for yngre læger. Mange i Roskilde Storklynge kendte ganske vist hinanden i forvejen gennem det kommunale lægelaug, men klyngearbejdet har gjort, at alle er kommet med, fortæller Andreas Heltberg. Også dem man sjældent eller aldrig så tidligere.

»Klyngerne giver os meget socialt. Vi bliver bedre til at passe på hinanden, så vi ikke bliver udbrændte. Det tror jeg er enormt vigtigt, hvis vores unge kolleger overhovedet skal turde komme ud til os i almen praksis. De vil ikke sidde alene. De vil have kolleger«.

Hvad synes du om, at arbejdet i klyngerne skal bygge på data?

»Det er lidt for enøjet. Jeg kunne godt tænke mig, at vi kunne mødes om emner, som for eksempel tager udgangspunkt i oplæg fra en kollega, der har indsigt i et bestemt område, som ikke nødvendigvis udspringer af data. Det er, som om alting skal måles, og det er selvfølgelig også godt, hvis man kan måle, at klyngearbejdet fører til, at vi for eksempel bruger mindre sovemedicin, men det er jo ikke alle positive effekter, man kan opgøre i tal«.

Andreas Heltberg er ikke typen, der skåner sig selv. Han er i forskellige faglige lægegrupper, arbejder som adjunkt på Københavns Universitet, underviser i kvalitets- og efteruddannelsesarbejde i Region Sjælland og tager sig desuden af kolleger, der har det svært. Derudover har han hustru og fire børn og så selvfølgelig sin praksis.

Han siger, han får energi af at involvere sig i de mange projekter. Men ikke alle får samme boost af nye forpligtelser – tværtimod – og netop den pressede tid er klyngernes akilleshæl, mener Andreas Heltberg.

»Vi bliver nødt til at se på tidsproblemet. Jeg kan jo godt sidde og sige, at nu skal vi ,mer-mer-mer´, men jeg kan også se, at mange af mine kolleger efterhånden har svært ved at følge med, er kede af det og stressede. Det er virkelig seje folk, så når de begynder at pibe, så har vi virkelig et problem. Måske skal klyngearbejdet være arbejdstid, så vi får løn for at være der og dermed føler os mere forpligtede til det? Det er for at bevare opbakningen til klyngearbejdet og samtidig for at beskytte os mod os selv – selvom det måske lyder skørt«.

Akkreditering er droppet

Den store frihed i klyngearbejdet fremhæves af de fleste læger i evalueringsrapporten som det helt store plus i den nye samarbejdsform. Arbejdet i klyngerne skal være databaseret, men bortset fra det er emnevalg, mødeform, regler, mødefrekvens og lign. op til de enkelte klynger.

VIVE-rapporten omhandler klyngernes første år, og dataindsamlingen, der primært bygger på interview med klyngemedlemmer og -koordinatorer samt overværelse af klyngemøder, blev afsluttet i februar 2020. Derfor fylder etableringsproblemer og den første tids mangel på data som følge af forsinkelse af ordiprax+ en del, men der kan alligevel udledes enkelte forsigtige konklusioner af rapporten.

Flere læger fremhæver, at de gennem klyngerne har lært de andre læger i området og eksterne samarbejdspartnere bedre at kende. Samtidig påpeger de, at klyngerne har ført til for eksempel ændret arbejdsdeling i klinikken, indførelse af nye procedurer for udskrivning af medicin samt øget eller reduceret brug af bestemte diagnostiske teknikker.

Andre stiller mere grundlæggende spørgsmål ved udbyttet af klyngearbejdet og synes ikke, at de i tilstrækkelig grad kan bruge det databaserede format til at udvikle og forbedre deres egen praksis.

Meget få læger har dog valgt at stå helt uden for klyngesamarbejdet. De pågældende skal modtage besøg af en regional kvalitetskonsulent og gennemgå en individuel databaseret kvalitetssikringsproces. Oprindeligt var det tanken, at de skulle akkrediteres, men den tanke er blevet droppet, fordi det viste sig, at der var så få læger, som havde valgt at stå uden for klyngearbejdet.

Tager gassen ud af lægelaug

Mette Korr har været praktiserende læge i Horsens siden 1998, hun er i en kompagniskabspraksis med fem andre kompagnoner, og hun er glad for klyngesamarbejdet. Men ikke kun glad.

»Vi har haft nogle gode ting oppe på møderne: afhængighedsskabende medicin, forløbsplaner, atrieflimren, KOL, lungesygdomme og kommunale misbrugscentre. Fagligt har det været godt, socialt har det været … i orden«, siger Mette Korr og forklarer:

»Med ,i orden’, mener jeg, at jeg har oplevet, at vi får udvandet de øvrige lokale fællesskaber for læger, som vi havde før klyngerne, og som fungerede godt hos os. Jeg synes, klyngerne tager gassen ud af lægelaug og 12-mandsgrupper, fordi der simpelthen er grænser for, hvor mange møder vi kan gå til. Det er ærgerligt«.

Klyngearbejdet har ifølge Mette Korr kun ændret »en lille smule« i klinikken i Horsens.

»Vi har måske strammet lidt op på noget af det, vi gør i forvejen. Vi har for eksempel strammet op på vores praksis i forhold til afhængighedsskabende medicin, hvor vi prøver at være mere opsøgende over for de patienter, der møder op i lægehuset for at få deres medicin. Vi prøver at blive bedre til at tale med dem om
at nedtrappe medicinen«, forklarer Mette Korr.

Når lægerne drøfter data på klyngemøderne, er der ikke noget krav om, at man skal kunne se, hvilke klinikker der udskriver meget medicin, og hvilke der udskriver lidt. Klyngerne kan selv beslutte, om data skal være åbne eller anonyme.

I klyngen i Horsens er data anonymiserede, men på møderne siger lægerne ret hurtigt, hvor de selv ligger, forklarer Mette Korr.

»Der er ikke nogen, der bliver hængt ud. Folk siger ret hurtigt, at det er dem, der ligger højt eller lavt, og at de gerne vil have nogle gode fif fra de andre. Selvom data som udgangspunkt er anonymiserede, er folk ret åbne«.

Vi tør være åbne

I VIVE-rapporten fremgår det, at diskussionerne på klyngemøderne kan strande, når man bruger anonymiserede data i stedet for åbne data. Ligger et ydernummer lavt, fordi der er mange unge og få gamle kronikere blandt patienterne, eller skyldes det en særlig tilgang hos den pågældende læge? Det ved man ikke, hvis man ikke får flere oplysninger om den pågældende praksis.

Sådan har erfaringen også været i Nordlys-Klyngen på Nordfyn, hvor praktiserende læge Mads Hemmingsen er en af 22 læger i en af landets mindre klynger. Han er i en delepraksis med fire kolleger til en gruppe patienter, der er en god blanding af landmænd, gartnere, børnefamilier og pendlere med arbejde i Odense.

På de første klyngemøder i Nordlys-Klyngen var alle data anonymiserede, men da der er stor tillid lægerne imellem, og tonen er god og konstruktiv, besluttede de på det seneste klyngemøde at kaste sig ud i det og satte navn på de omdelte datasæt. Det er et hit, hvis man spørger Mads Hemmingsen.

»Det har givet et kæmpestort kvalitetsløft. Vi kan se lige præcis, hvordan vi ligger i forhold til hinanden, og det var meget nemmere at se, hvor der er plads til forbedring i min egen klinik«.

Var det da sværere, da data var anonyme?

»Ja, helt klart. Lige for tiden arbejder vi med KOL, og nogle læger ligger godt med hensyn til at opspore nye KOL-patienter, mens de til gengæld ikke er så gode til at registrere patienterne korrekt med de rigtige koder. De åbne data har gjort, at vi får en langt mere åben snak om, hvordan vi alle sammen kan blive bedre, og
vi kan bedre spørge hinanden til råds, hvis vi kan se, at naboklinikken ligger bedre end os på et punkt«.

Er det ikke lidt ubehageligt, hvis man ligger dårligt?

»Det synes jeg ikke, for det foregår på en god måde, og der er ikke nogen, der peger fingre ad hinanden. Jeg synes, det er fint, at vi tør det, for det er nemmere at drage læring ud af åbne data. Der er jo altid en forklaring på, hvorfor man ligger dårligere eller bedre end de andre. Der er ikke nogen, der er perfekte, og vi kan alle lære af hinanden«.

Hvad har du ændret i din klinik som følge af klyngearbejdet?

»Flere ting. Jeg har fået indarbejdet nogle nye, gode vaner på områder, som jeg ikke tidligere var så opmærksom på, for eksempel medicinafstemning i FMK [fælles medicinkort, red.] på de patienter, der får doseret medicin af hjemmesygeplejerskerne. Og jeg kan se, hvor vi har behov for nye indsatser og fokusområder.
På det seneste klyngemøde om KOL kunne jeg for eksempel se, at vi er gode til at registrere KOL-patienterne korrekt, men at vi kan godt blive bedre til at opspore nye KOL-patienter. Det begynder vi på nu ved at være mere opsøgende, at være mere opmærksomme på at spørge ind til rygestatus og hoste og sende dem til røntgen- og lungefunktionsundersøgelser«, siger Mads Hemmingsen.

Kan den gode læge sættes på tal?

Arbejdet i klyngerne skal være databaseret, og der skal også gennemføres en egentlig effektmåling som en del af evalueringsprocessen. Men flere af de adspurgte læger i VIVE-rapporten stiller spørgsmål ved den databaserede tilgang, fordi de oplever, at den virker begrænsende. I nogle klynger har man således fravalgt emner, der ellers var stor interesse for blandt lægerne, fordi det ikke var emner, der kunne måles i kvantificerbare data.

Sat på spidsen: Kan værdien af den gode læge koges ned til søjler i et diagram, til tal og til grafer i et koordinatsystem?

Det er også sådan noget, som Mette Korr går og tænker på.

»Jeg har det sådan lidt underligt med, at det skal være databaseret. Hvor væsentlig en del af vores arbejde kan vi sætte på tal, som vi kan trække ud af en database? Det er, som om kvalitet kun er noget, der skal kunne måles og vejes. Men jeg synes jo, at de bløde ting og samarbejdsrelationer om for eksempel apopleksipatienter er væsentlige emner at drøfte i klyngerne, selvom de ikke er databaserede«, siger Mette Korr.

Hvad mener du, at data siger om jeres kvalitet som læger?

»I hvert fald ikke alt. Det er fint med en evaluering, men man skal have et vågent øje på, hvad det er, man kan måle, og hvad man ikke kan måle. Og det er især vigtigt, at vi holder øje med, om vi kommer til at nedprioritere noget, der ikke kan måles, men som er vigtigt og væsentligt lægearbejde, og til gengæld opprioriterer det, der kan måles og vejes – men som måske ikke er det vigtigste«.

Fuldt hus i klynger: »Vi bliver bedre til at passe på hinanden, så vi ikke bliver udbrændte«

Fakta

Læs også