Kræftlæger: Ny kræftplan skal give plads til lægefaglig prioritering

Indtil videre har 2023 været et turbulent år på kræftområdet. I marts rullede skandalen på Aarhus Universitetshospital. I midten af maj kom den gode nyhed i skikkelse af en opgørelse fra RKKP (Regionernes Kliniske Kvalitetsudviklingsprogram), som viste, at flere og flere danskere overlever deres kræftsygdom.

Omkring en uge senere kom så endnu en dårlig nyhed, denne gang via Sundhedsstyrelsens årsrapport om kræftforløbstider. Den viste, at antallet af overskridelser af forløbstidsfristerne i kræftpakkerne er steget med 2 procentpoint – fra overskridelser i 24% af forløbene i 2021 til 26% i 2022.

Den udvikling skal ses på baggrund af, at antallet af kræfttilfælde stiger. I 2022 blev der således sat 4.566 flere forløb i gang end i 2021 – svarende til op til 3%. Og i et længere tilbageblik så var der i 2014 121.000 kræftpakkeforløb, mens der i 2022 var 160.689 – en stigning på næsten 33%.

Få dage efter præsenterede regeringen så en sundhedspakke, der bl.a. indeholder et akut økonomisk tilskud til kræftområdet på 100 mio. kr. i år og 300 mio. kr. til næste år. Regeringen ønsker et forbedret samarbejde mellem sygehuse og afdelinger om livstruende sygdomme. Den vil oprette en specialenhed, der skal holde øje med kapacitetsproblemer, og rådgivningen til livstruede patienter skal forbedres. Og så sætter regeringen arbejdet med en ny kræftplan i gang, der skal fungere fra 2025. Der øremærkes fra da 600 mio. kr. årligt til kræftplanen.

Ugeskrift for Læger har talt med tre læger, der på hver deres måde arbejder med kræftbehandling, om årets kræftnyheder, om regeringens udspil og om deres egen virkelighed. Fælles for dem er, at de ønsker plads til lægefaglig prioritering.

Michael Borre, formand for DMCG (Danske Multidisciplinære Cancer Grupper) og formand for Dansk Urologisk Selskab:

»Man ikke kan blive ved med at holde momentum«

Tallene om overskridelserne af kræftforløbstiderne blev ifølge flere medier mødt med »chok« fra politisk side, herunder sundhedsminister Sophie Løhde.

Michael Borre, formand for DMCG og medophavsmand til flere af de fire kræftplaner, er ikke i chok, heller ikke overrasket. Hvis han er overrasket over noget, er det de chok, der skrives om i overskrifter, siger han.

»Årsopgørelsen over forløbstider viser 2% flere overskridelser i 2022 end i 2021, og samtidig har der været knap 4.600 flere forløb. Det kan ikke forbavse mig, at man ikke kan blive ved med at holde momentum. Så overskridelserne afspejler et stigende antal patienter, at vi har flere behandlingstilbud, og at vi har et sundhedsvæsen under pres«.

Han fortsætter:

»Overskridelserne er et ikke uventet symptom på det pres. Og det er ikke noget pludseligt. Vi har i over ti år snakket om den demografiske udvikling, vi har endda haft konference om det på Christiansborg. Det var i 2014. Man kan have sine tvivl, om der er taget højde for de advarsler«.

Han remser flere advarselsflag op, som er kendt:

»COVID og sygeplejerskesituationen væltede læsset, det er kendt. Men allerede inden da pressede den demografiske udvikling, og da var vi begyndt at flytte ind i de nye supersygehuse, som paradoksalt nok har resulteret i en samlet nedsat operationskapacitet. Snart viser der sig også en stor mangel på speciallæger. I Region Hovedstaden er næsten halvdelen af urologerne over 65 år, og det i et speciale, som behandler 20% af alle kræfttilfælde. Det er et sammensurium af forhold, som gør det bekymrende at se ind i fremtidens sundhedsvæsen«.

Kræftplanernes værktøjskasse

Michael Borre takker langt hen ad vejen de tidligere kræftplaner for maj måneds gode kræftnyhed: at markant flere overlever kræft.

Omfanget kom bag på ham.

»At der er så stabilt og markant et fald i dødeligheden, overrasker mig; man har nok haft den tanke, at der ikke rigtig sker noget gunstigt på f.eks. lungekræftområdet, men også her er dødeligheden faldet markant. Så vi flagede med Dannebrog, da vi så, at på stort set alle de store kræftområder går det stadig – på trods af presset – ufatteligt godt. På nær kræft i bugspytkirtlen og galdevej og visse hæmatologiske sygdomme, hvor tiltagene ikke har været nok«.

Tiltagene er ikke mindst kræftpakkerne.

»Med disse nye tal høster vi af alt det gode, som kræftplanerne har sat i gang. Det handler jo ikke alene om, hvor hurtigt en behandling bliver igangsat«, siger Michael Borre.

Kræftplanerne har medført en bred vifte af forbedringer: Kræftpakkeforløb, DMCG’erne, som Michael Borre er formand for, har udarbejdet kliniske retningslinjer på 25 kræftområder, der holdes konferencer med multidisciplinære team, hvilket betinger en ensartet behandling. Der er sket en centralisering af kræftbehandlingen. Der forskes og udvikles.

Men nu er kræftområdet kommet til et punkt, hvor der skal ske noget, mener Michael Borre.

»Vi er nået grænsen for, hvad vi kan nå, uden at få tilført ressourcer og nye værktøjer«.

Regeringen vil nu sætte gang i »den hidtil største« kræftplan, Kræftplan 5.

Og der følger penge med, lover den, 600 mio. kr.

Det er Michael Borre glad for.

»Det er super glædeligt, at der er blevet vækket en ny politisk opmærksomhed på kræftområdet – selvom det er på en kedelig baggrund. Og jeg kan se, at den har fokus på flere af de områder, som vi i DMCG har i vores aktuelle strategi«.

Michael Borre har ønsker til kræftplanen. Højt står, at prioritering og differentiering bliver tænkt ind.

»Loven skal selvfølgelig overholdes. Men lovmæssige rettigheder og forløbstider bør, særligt i et presset sundhedsvæsen, have klar klinisk relevans. Kræft er mange forskellige sygdomme, det gælder også inden for mange enkelte kræftsygdomme, og derfor giver det ikke mening, at tidsgrænser og rettigheder er bygget efter skabelonen ,one size fits all’ – uden mulighed for faglig vurdering«, siger han.

Michael Borre er ikke imponeret over de 400 mio. kr., der er sat af til en akut indsats på kræftområder i år og næste år:

»Omsætteligheden af den økonomiske indsprøjtning i nu og her-indsatsen er svær at gennemskue. Den løser ikke personalemanglen, som må formodes at vare ved længere ud i fremtiden. Men det vil med lidt hårdere velbetalt overarbejde kunne reducere ventelister. Beløbet svarer jævnt smurt ud til 2.500 kr. pr. kræftpakkeforløb, så selv store summer bliver små, når de tænkes ind i sundhedsvæsnet«.

Inge Marie Poulsen, kirurgisk cheflæge, Gastroenheden, Amager-Hvidovre Hospital:

»Vi er der, hvor vi skal prioritere i dybden«

Bufferen er for længst brugt op på kirurgisk afsnit på Gastroenheden på Hvidovre Hospital i forhold til sengepladser og operationslejer til operationer for kræft i tyk- og endetarm. Hvor stor en del af den samlede kapacitet der bruges på kræftoperationer, opgøres ikke, men der er et stigende pres på kræftoperationer.

»Vi kan mærke, at der er kommet flere kræftforløb. Det er ikke noget, vi kan forudse, og vi finder først ud af det bagudrettet. Bufferen er blevet brugt, som så mange andre steder, og så er vi nået ned, hvor vi virkelig skal prioritere i dybden«, siger Inge Marie Poulsen.

Sådan har det været siden 2020, og det er blevet forværret siden, så det er ved at være rutine.

»Vi er ved at blive gode til det«, siger hun og tilføjer:

»Men det er håndholdt og svært«.

Håndholdt sortering

Håndholdt vil sige, at der prioriteres mellem patienter med en individuel tilgang. I pressede situationer holdes den enkelte patients behov op mod andres, så den mest trængende patient opereres først.

Inge Marie Poulsen håber, at regeringens udmeldte sundhedspakke vil lette det arbejde.

»Jeg kan forstå, at regeringen vil styrke samarbejdet mellem hospitalerne og indføre en monitorering af kapaciteten og lave en værktøjskasse, som lægerne kan bruge i den her situation. Det bliver spændende at høre, hvad det er, der skal lette denne opgave. Der er ofte tale om meget komplekse forløb«.

Lige nu er det altså håndholdt og dertil en stor ledelsesopgave. Inge Marie Poulsen beskriver: Det starter med en konference i multidisciplinære team, som vurderer den enkelte patients behandlingsbehov og videre forløb.

»De konferencer er hjørnestenen i kræftbehandlingen i dag. Det er en rigtig god ting, fordi der er flere specialister, der ser på den enkelte patient i forhold til behandlingstilbud og sikrer sig, at det også er det rigtige tilbud til denne patient«.

Derefter er det den koordinerende kræftsygeplejerske og kirurgen, der skal løse den logistiske opgave. Hvis det ikke er muligt, tager de fat i Inge Marie Poulsen, og så skal de løse det i fællesskab. Først skal det undersøges, om patientens behov kan dækkes inden for egen kapacitet. Hvis ikke, skal en anden operation aflyses, og det er næsten altid noget ikkeakut eller ikkekræft.

Aldrig kræft?

»Nej. Medmindre der kommer noget akut foran, hvor en patient har en mere livstruende tilstand, så kan man udskyde en kræftoperation, måske nogle dage. Men det sker meget sjældent«.

Hvis det ikke er muligt at finde et leje internt, har vi en samarbejdsaftale mellem de kirurgiske afdelinger i regionen om, at afdelingerne kan tage fat i hinanden og hjælpe, og det fungerer godt, siger Inge Marie Poulsen.

Hun oplyser, at afdelingen ikke har haft behov for at sende patienter til behandling i udlandet.

»Vi har ikke haft så lange overskridelser, at vi har haft behov for det«.

Kan man i nogle kræfttilfælde sige, at det er i orden lige så stille at skyde en kræftpatient en dag eller to, selvom det strengt taget er en overskridelse af forløbstiderne?

»Det kan man gøre, men vi må ikke. Så det er ikke noget, man gør systematisk. Vi prøver virkelig at overholde og rykke rundt. Men nogle gange kan man blive nødt til det, hvis kapaciteten er meget presset, og nogle gange tillader patienterne det, fordi vedkommende selv ønsker det, fordi det passer bedre ind i deres liv«.

Individuelle hensyn

Ud fra en lægefaglig vurdering gør det i langt de fleste tilfælde ingen forskel, hvis en operation skubbes en dag eller to.

Inge Marie Poulsen ønsker, at den præmis kommer ind i den næste kræftplan.

»Jeg kunne tænke mig mere plads og rum til patientinddragelse og til individuelle hensyn. Det gælder for patienterne og det lægefaglige. Der skal være mere plads til det lægefaglige skøn, lovmæssigt, så der bliver mulighed for, hvis patient og læge er enige om det, at skyde operationen en dag eller to«

Lars Henrik Jensen, cheflæge,  Onkologisk Afdeling, Sygehus Lillebælt Vejle:

»Lægefaglige anbefalinger skal smitte af opad«

»Det er jo frygteligt, hvis vi har et system, hvor det skal gå ud over nogle patienter, før der bliver rettet op på tingene. Jeg ved ikke, om det er en slags kompromisvillighed, der gør, at vi – som de læger, der rent faktisk skal se patienterne i øjnene – stille og roligt tillader de her overskridelser. I stedet burde vi udnytte pakkeforløbene til at identificere flaskehalse og stive systemer og bringe problemerne derhen, hvor de faktisk kan løses«.

Sådan siger Lars Henrik Jensen, cheflæge på Sygehus Lillebælt i Vejle. Det handler lige nu meget om én afdeling på ét hospital, men der er tale om et svigt over tid, og det er noget af det, den nye kræftpakke skal kunne rette op på.

»Vi skal huske at være selvkritiske. Det er flovt, at vi i sundhedsvæsnet svigter patienterne og de forventninger, som vi selv har skrevet ind i pakkeforløbene. Alle fremskrivninger har entydigt vist, at det faktiske antal kræftpatienter vil stige, så alt forløber sådan set som forventet. Og kapaciteten bliver automatisk udfordret, hvis man arbejder på samme måde og med tiden får flere patienter«, konstaterer han.

På hans afdeling i Vejle »følger vi med«.

»Jeg oplever en udstrakt samarbejdsvilje fra alle udredende og behandlende afdelinger på sygehuset og på nabosygehuse. Der er naturlige krydspunkter, så flaskehalse kan forebygges«.

Lars Henrik Jensen, der med små afbrydelser har været på kræftafdelingen i Vejle siden 2002, peger på, at det handler om at udvikle arbejdsformer og bryde vaner: 

»Jeg hører mange gode idéer rundt på sygehuset, der udfordrer den måde, som vi plejer at arbejde på. Det kan være at undlade biopsier og yderligere udredning af en billeddiagnostisk oplagt lungecancer hos en patient i for dårlig almentilstand og i stedet bruge kræfterne på lindring. Det kan være gennemført fælles beslutningstagning som en måde at undgå tilfælde med overbehandling med kemoterapi efter en tarmkræftoperation. Det kan være behovsbaseret i stedet for automatisk opfølgning af brystkræft. Alt sammen eksempler på en klar faglig vurdering parret med patientperspektivet, som resulterer i en netop præcis individuel behandling«, siger han.

Både behandling og udvikling

Når det handler om Lars Henrik Jensens ønsker og forventninger til den nye kræftpakke, lyder det korte svar: ressourcer, forebyggelse og en ændret organisering af arbejdet. Og så er han bekymret for den prioritering, der er lagt op til i forhold til indførelsen af en bred lungekræftscreening – et tiltag, der kunne løses meget bedre ved at øge prisen på cigaretter, mener han.

»Rigtig mange ting kan ikke lade sig gøre, fordi vi mangler radiologer, og nu vil man så indføre en ny screening, som kun de kan udføre«, siger Lars Henrik Jensen, der frygter, at det vil føre til, at »udredningen af lungekræftpatienter er det næste, der bliver forsinket«.

Det er fint at tage snakken om ressourcer, men det handler i høj grad om at gentænke mange af de arbejdsgange, der er på afdelingerne, mener Lars Henrik Jensen.

»Det handler ikke nødvendigvis om flere penge, men om flere målrettede penge. Det er fint at få udvidet de flaskehalse, som vi med penge kan købe os til, men ellers må jeg sige, at der er brug for luft til de læger, der ser patienterne og faktisk kan finde på de nye smarte ting at gøre.

Vi må insistere på, at lægearbejdet både er behandling af den enkelte og udvikling af bedre, sikrere, hurtigere og billigere behandlinger til kommende patienter. Så ressourcerne skal ud i front med krav om løbende småforbedringer«, siger han og peger på, at der i højere grad skal tænkes i forebyggelse:

»Vi er som læger ikke opmærksomme nok på den gennemslagskraft vores sygdomsforståelse kunne have på forebyggelsesområdet. Danmark er det ideelle land til at opnå indsigt via alle vores sundhedsdata og til at kunne gøre noget meget effektivt via strukturelle forebyggelsestiltag. De strukturelle frem for de individuelle tiltag vil yderligere bidrage til at mindske uligheden i kræft«, mener Lars Henrik Jensen..

Lægefaglighed skal smitte opad

Og så kommer »vi ikke uden om nogle organisatoriske tiltag«, understreger han. Der skal ryddes op i dysfunktionelle systemer og rives mure ned, og den lægefaglige hverdag blandt patienterne skal være hele udgangspunktet.

Regionerne skal gøres til reelle samarbejdsorganer og »ikke være selvstændige kongeriger«, siger Lars Henrik Jensen.

»Det nytter ikke noget, at man prøver at holde patienterne hjemme i stedet for at løse deres problemer. Det nytter heller ikke noget, at regler for patienttransport hindrer nært og frit sygehusvalg, eller at hver region selv vil granske allerede godkendte data- og forskningsprojekter. I en anden organisatorisk overgang skal vi styrke sammenhængen mellem primærsektoren og sygehusene gennem nye samarbejdsformer«.

I forhold til det regionale sygehusvæsen skal bøtten vendes, mener Lars Henrik Jensen, og det kræver decentralt funderet lægefaglig ledelse.

»Men vi ser jo, at det mange steder er det omvendte, der er realiteten: en meget centralistisk ledelse, hvor det går helt oppe fra regionstoppen og ned gennem sygehusledelserne og ud på de enkelte afdelinger, og hvor økonomi og besparelser bliver det primære«.

»Hvis vi skal holde i patienten først-tilgangen, så er det, der virker, den decentrale lægefaglige ledelse, som kan sikre en god og sund prioritering tæt på patienterne. Det er derfra, de lægefaglige anbefalinger og beslutninger skal smitte af opad og sikre, at politikerne får de rigtige tal og fakta, så man naturligt får de nødvendige ressourcer«, siger Lars Henrik Jensen.