Lille spiral med mindst hormon er den største skurk

Amani Meaidi sad over for kvinderne og ­undrede sig. Som medicinstuderende med studiejob hos en praktiserende gynækolog rådgav hun jævnligt om og opsatte hormonspiraler under supervision. Men fra at have én valg­mulighed fra 1990’erne kom en ny og mindre spiral på markedet i 2013 og endnu en i 2017. De to nye lavdosisspiraler var lige små, men den nyeste fra 2017 indeholdt mere hormon end den tidligere version.

»Jeg undrede mig over, hvorfor de puttede mere ­hormon i den nyeste 2017-version af lavdosisspiralen. Om det blot var, fordi den skulle kunne virke i flere år, eller var der en sikkerhedsbrist i forhold mængden af hormon i den tidligere version? Beskyttede den tidligere lavdosisspiral fra 2013 overhovedet tilstrækkeligt mod graviditet?«

Det er mange år siden, Amani Meaidi var medicin­studerende. Nu er hun uddannet læge og forsker i dag på fuld tid. Hendes undren blev til et forskningsprojekt, der undersøger sikkerheden ved hormonspiraler, og ­resultaterne er netop publiceret i JAMA. Der er større risiko for graviditet uden for livmoderen ved den mindste spiral med mindst hormon, lyder konklusionen.

Ugeskrift for Læger møder hende på Forskningsafdelingen på Nordsjællands Hospital dagen efter Kvindernes Internationale Kampdag, og få uger før hendes seneste forskning bliver publiceret i JAMA.

Hun griner lidt nervøst, når hun taler om sin artikel. Det er stort for den 32-årige forsker at få et research ­letter bragt i det anerkendte tidsskrift. Mest fordi det ­betyder, at et område, som ingen rigtig har interesseret sig for tidligere, nu bliver belyst. Det er vigtigt for patienternes sikkerhed, siger hun.

»Det er en super stor ting for mig. At komme i JAMA er en anerkendelse af, at det er et klinisk relevant spørgsmål, som jeg beskæftiger mig med. Folk begynder at vågne op og se manglen på evidens omkring sikkerheden af lægebehandlinger – især hormonel prævention, som bliver givet til ellers raske kvinder. Jeg bliver beroliget af, at det er i den retning, verden går«.

Amani Meaidi finder, at spiralen med mindst hormon forårsager omkring ni flere graviditeter uden for livmoderen sammenlignet med spiralen med næstmindst hormon fra 2017 blandt 10.000 kvinder, der bruger spiral i et år. Det er et stærkt fund, fordi spiralen med mindst hormon ikke har vist sig at have nogen nævneværdige fordele frem for spiralen med næstmindst hormon i, siger hun.

Professor og overlæge Jan Blaakær, Gynækologisk Afdeling, Odense Universitetshospitalet, kalder i Ugeskrift for Læger studiet for et metodologisk meget velgennemført studie.

Alvorlig bivirkning

Hun har med egne ord forelsket sig i gynækologien og har fokus på kvindespecifikke lægebehandlinger og ­sikkerhed i behandling.

»Meget forskning handler om effekt. I min kliniske hverdag er jeg stødt på moralske skrupler omkring, at der er en masse evidens om effekt, men hvad med ­sikkerhed? Kan jeg garantere kvinden, at hun med sikkerhed kan tage medicinen? Det har jeg haft svært ved«.

Lavdosishormonspiralerne fra 2013 og 2017 bliver primært brugt til de yngre kvinder, der ikke har født. 2017-modellen med næstmindst hormon er den dominerende på markedet i dag. Ifølge Sundhedsdatastyrelsen er der gennemsnitligt blevet solgt 5.000 af 2013-modellen årligt de seneste fem år, og det er primært de yngste, som køber den. Det er et problem, at spiralen med størst risiko for ekstrauterin graviditet bliver brugt af de mest fertile, siger Amani Meaidi.

»Jeg betragter hormonel prævention som et lægemiddel. Og når jeg ordinerer lægemidler, så skal jeg kende risici, og den gavnlige effekt skal opveje risici«.

Argumentet for at give den fra 2013 med mindst hormon i er, at der kommer mindre hormon ud i blodbanen, så en kvinde potentielt har mindre risiko for at opleve de systemiske bivirkninger. Det er kendt, at man kan få ­depression ved hormonspiral, og hvis der er mindre ­hormon, er der måske mindre risiko for depression.

»Jeg kiggede på de kliniske trials. De kan ikke vise ­forskel de to lavdosisspiraler imellem. Der er lige mange, der får påvirket humør i de to grupper. Så jeg kunne ikke finde en overbevisende årsag til, hvorfor jeg skulle vælge den ene frem for den anden«.

Amani Meaidi påpeger, at graviditet uden for livmoderen står i indlægssedlen og er en sjælden bivirkning.

»Jeg tror, at det er få læger, der oplyser om denne ­bivirkning ved indhentning af informeret samtykke til spiraloplægning«.

Graviditet uden for livmoderen er en alvorlig bivirkning, siger hun. Æggeledere kan briste, og kvinder kan få potentielt fatale indre blødninger eller få påvirket deres fertilitet.

Amani Meaidi peger på, at en række in vitro- og dyreforsøg viser, at hormonet i en hormonspiral reducerer slagfrekvensen af de fimrehår, som sidder i æggeledere, og som plejer at dirigere det befrugtede æg til livmoderen for korrekt forplantning.

»Og så ryger ægget ikke ned i livmoderen. Men der er ikke fyldestgørende evidens – det er hele pointen med initiativet til dette studie«, siger hun.

Risikerer du ikke, at din forskning bidrager til en frygt i folkedybet, som lægerne i almen praksis så skal håndtere?

»Hormonelle præventionsmidler er populære, og jeg arbejder med forskere, som har oplevet, hvordan de praktiserende læger kan blive bestormet af opkald fra bekymrede patienter, som vil have skiftet præventionsform. I min formidling af min forskning kommer jeg ikke til at anbefale, at kvinder skifter spiralen ud. Hvis man har spiralen med mindst hormon i og er tilfreds med denne, skal man fortsætte med den i de tre år, den må være der. Graviditet uden for livmoderen er trods alt en sjælden bivirkning«.

Når den skal udskiftes efter de tre år, vil hun til ­gengæld anbefale, at man får opsat den nyeste lavdosisspiral med næstmindst hormon, som hun netop viser er be­hæftet med en mindre risiko for graviditet uden for livmoderen.

Amani Meaidi forsøger altså på forhånd at give de praktiserende læger nogle svar, som de kan give kvinderne og vil også sende sine fund til Dansk Selskab for Obstetrik og Gynækologi og Dansk Selskab for Almen Medicin, så de er bekendt med resultaterne og forberedt.

Nogle kvinder ved vel ikke engang, hvilken de har og vil ringe til lægen for at tjekke?

»Der er mange, der ved, hvor længe de kan have ­deres spiral, og der er en stor forskel på holdbarheden af spiralen med mindst hormon i og de andre. Den er kun godkendt til tre år, så måske kan kvinderne lure det på den måde«.

Mandsdomineret lægevidenskab

Da hun viste sine præliminære resultater til en kollega, var reaktionen ifølge forskeren, at det er godt, at hun ­gider forske i dét, ingen andre vil forske i.

»Jeg vidste ikke helt, hvordan jeg skulle tage det«, ­griner hun, imens hun kigger op i loftet og forsætter:

»Der er ikke prestige i at forske i aborter, i risici ved spiraler. Men for mig er det altafgørende, at vi forskere beskæftiger os med netop de emner, som fylder i klinikken. Ofte skal vi i lægevidenskaben ændre et helt mindset, når vi laver ny forskning. Der foreligger svenske studier, som indikerer det samme. Der er snak om, at den mindste spiral allerede ikke bliver brugt i Sverige på baggrund af de svenske studier. Det har dog ikke betydet noget synderligt for brugen i Danmark«.

Al hendes forskning er kommet til på baggrund af et klinisk spørgsmål, som hun har fået fra en patient. Et ­andet godt eksempel er ph.d.-cup, hvor hun vandt i 2022 med sin forskning i tranexamsyre, som gives mod kraftig menstruationsblødning. Det er et lægemiddel, der er blevet brugt siden 1960’erne, og der ligger meget viden om effekt af behandling. Det er godt til at stoppe blødninger, men:

»Rent biologisk ved man, at det kan give blodpropper. I indlægssedlen står, at risiko for blodpropper er ukendt. Selvfølgelig tænkte jeg, at det må være sikkert, når mine kolleger brugte det. Men der var ingen info om sikkerhed i litteraturen. Der var evidens om sikkerheden, når det bliver givet under operation, men det er i en helt anden dosis og en anden administrationsvej«.

At der ikke er evidens, handler om, at lægevidenskaben har været en mandsdomineret videnskab, domineret både af mandlige forskere og patienter, mener Amani Meaidi, og her kommer vi frem til noget af det, der får hendes øjne til at lyne, og armene til at gestikulere ivrigt.

»Rent historisk har man forsømt forskning i kvindekroppen og kvindespecifikke sygdomme. I gamle dage blev alle kvindespecifikke tilstande tilskrevet livmoderen. I starten af det 20. århundrede opdagede man det endokrine system, men selv dem, der anerkendte, at kvindekroppen var anderledes end mandekroppen, mente, at det var svært at inkludere kvinder i forskning på grund af de hormonelle vekslinger, der foregår i ­kvindekroppen gennem en menstruationscyklus. Det ­betyder, at vi i dag har en lægevidenskab med mange ubesvarede spørgsmål om kvindesygdomme og behandlinger af disse«, siger hun.

Det med sikkerhed gælder vel også mænd?

»Ja, og sikkerhed er for alle patienter uanset køn. Min pointe er bare, at inden for den moderne gynækologi mangler der en del viden om sikkerhed af behandlinger, og det kan nok til dels tilskrives den fortabte kvinde i fortidens medicinske forskning«.

Hun holder en lille pause, inden hun fortsætter:

»Jeg har ikke på den måde fokus på kønsroller, det har vi ikke som læger. En patient er en patient. Men kvindesygdomme er mit fag, og det er umuligt at se bort fra, hvad historien har haft af indflydelse. Men det er mere patientsikkerhed end feminisme, vi taler om«.

Hun nævner en rapport fra de amerikanske myndigheder, der viser, at otte ud af de ti receptpligtige lægemidler, som blev trukket tilbage fra det amerikanske marked mellem 1997 og 2000 pga. alvorlige bivirkninger, udgjorde en større sundhedsrisiko for kvinder end mænd. Årsagen til skævvridningen var, at der var et male bias i den prækliniske og kliniske forskning, konkluderede studie fra 2018.

»De mus, man testede lægemidler på, var af hankøn. Forsøgspersoner var mænd. Man skal være opmærksom på sikkerhed, og at der historisk set er sket en nedprioritering af forskning i kvinder«.

Hun har sendt sin artikel i JAMA ind som research ­letter, og for hende er det i sig selv et politisk statement.

»Det er mere end evidens, det er også et wakeupcall. Jeg mener, at man bør tilvælge den nyeste spiral fra 2017 med næstmindst hormon i stedet for spiralen fra 2013 med mindst hormon i. Jeg har skrevet det i håb om, at det vil ændre klinisk praksis. Gynækologer og praktiserende læger skal overveje, hvorfor de skal vælge den ene lavdosisspiral frem for den anden og tænke på samme måde, som vi læger gør med alle andre lægemidler og patientgrupper«.

Tror du ikke allerede, at de praktiserende læger tænker over, hvad der er bedst?

»Jo. Jeg kritiserer ikke mine kolleger, og læger reagerer, når der er ny evidens på et område. Men det er velkendt, at der i gennemsnit går 17 år fra evidens til implemen­tering i klinisk praksis. Lægevidenskaben er traditions­båren. Min abortforskning er et klart eksempel på det«.

Kilde til forandring

Hendes abortstudie kom også i stand, imens hun sad i ­privat praksis. Hun har i flere tilfælde set, at livmoderen kan se rigtig grum ud efter medicinsk abort. Livmoder­slimhinden kan være tyk, der kan være blod og hinderester, og det får nogle hospitalsafdelinger til at foretage kirurgiske indgreb, selvom kvinderne selv kan bløde det ud.

På hospitalerne er de nemlig mindre vant til at kigge på livmoderen med en ultralydskanner og se, hvordan livmoderen ser ud efter abort, siger Amani Meaidi. De er vant til at kontrollere med blodprøver.

»Det kan føre til overbehandling, når en kvinde klager over noget, eller når blodprøven viser, at graviditets­hormonet ikke er faldet som det skulle, og hun bliver skannet af en person, som ikke har set en livmoder efter medicinsk abort«.

Derfor lavede hun et e-læringskursus, der viser, hvordan en livmoder ser ud efter medicinsk abort.

»Siden det kom ud i slutningen af 2019, har over 500 kolleger taget kurset, og antallet af kirurgiske inter­ventioner er faldet med 60% på landsplan. Det betyder noget for patienterne, at 60% færre har fået et potentielt unødvendigt indgreb. I tider med corona og udskudte operationer må det også betyde noget for sundhedsvæsenet, tænker jeg«.

Hvad er det, der fanger dig i det her?

»Da jeg var barn, så min mor altid nyheder i fjern­synet, og jeg blev ikke skånet for billeder fra hele verden. Når jeg så indslag fra død og krig, vidste jeg intuitivt, at jeg ville være læge og hjælpe. Der findes ingen bedre måder at hjælpe på end med helbredet. Det er det vigtigste, vi har. Når man bliver læge og ser, at den primære måde at eksekvere lægeerhvervet på er at ordinere lægemidler, udføre kirurgi og behandlinger, skal der forelægge evidens nok til ikke at udføre skade«.

Amani Meaidi fik midler til sin ph.d., lige efter hun havde trukket KBU-nummer, derefter fik hun to børn kort efter hinanden og har derfor ikke været i KBU endnu.

Du virker som en, der vil forske for evigt?

»Ja, men jeg kan ikke undvære klinikken, for det er dér, min inspiration kommer fra. Der er sket inflation i forskning og at forske bare for at forske. Men jeg mener, at man bør forske med en relevant klinisk problemstilling in mind. Forskning skal betyde noget for patienten. Jeg håber på en dag at have 50/50 forskning og klinik. Jeg har god tid, hvorfor rushe. Når jeg først er i klinikken, kører toget«.

Hun har mødt flere inspirationskilder undervejs. Det betyder meget, at unge læger møder de erfarne, så læger sammen kan løfte faget. For man møder også ­modstand og kan brænde ud, før man når at yde, siger hun.

»Jeg er taknemmelig for de ildsjæle, jeg har mødt. ­Læger, som har accepteret min iver til at ændre«, siger hun og ser sig om i mødelokalet med skråvægge.

»Det er også derfor, at jeg sidder her på kardiologisk forskningsenhed. Jeg sidder i Christian Torp-Pedersens gruppe, han er professor i klinisk epidemiologi, og her laver de det samme som mig: registerstudier. Typer som Christian er så vigtige at møde som yngre forskere – han løfter os op«.

Christian Torp-Pedersen er ligesom Amani Meaidi en del af Safe Choice i Kræftens Bekæmpelse (se boks) og var også medvejleder på hendes ph.d.

»Det gode ved forskningen er, at man kan få afdækket sin nysgerrighed. Men det er et miljø med lange vente­tider, vi knokler, men der er minimal reward. Artiklen i JAMA giver mig energi til de næste fem år«.

I klinikken ville du måske føle mere reward?

»Jeg vil være en kilde til forandring. Ingen uddanner sig til at være en brik i et system. Jeg skal lave det her ­resten af mit liv og vil ikke lave noget, som andre har ­dikteret. Jeg vil ikke bare følge retningslinjerne – jeg vil revidere dem. Derfor gav det mening at gå ind i forskning. Jeg vil optimere lægevidenskaben for patienterne«.

Hør Amani Meaidi fortælle om hendes forskning: