Forsker rydder op i undersøgelser: »Behandlinger skal give mening«

Knoglemarvsundersøgelse er ikke nogen stille og rolig procedure, det er ikke rart at få sat en nål ind i knoglen i hoftekammen. Især hvis der ikke er et reelt behov for den information, man får ud af det. Og det er der ikke hos en del patienter med lymfekræft.

Om det giver mening at lave knoglemarvs­undersøgelser, når man også laver PET-skanninger, var noget af det første, Tarec Christoffer El-Galaly undersøgte i sin forskerkarriere, og hans forskning endte med at ændre praksis [1]. Han beskæftiger sig bl.a. med, hvilke former for diagnostik der giver mening, når man udreder en patient.

»Vi har haft en tendens til, at jo flere ­former for undersøgelser vi har tilgængelige, jo flere undersøgelser laver vi. Vi bygger ovenpå hele tiden. Når vi f.eks. får moderne PET/CT-skanninger, der visualiserer hele skeletsystemet, skal man sætte spørgsmålstegn ved, om man stadig har brug for alle de gamle undersøgelser, f.eks. knoglemarvsundersøgelser«, siger han.

Tarec Christoffer El-Galaly har sagt ja til at fortælle om sin forskning som led i en række artikler om lægers forskerliv. Han er speciallæge på Aalborg Universitetshospital og har i sit kliniske virke primært fokus på lymfekræft. Derudover er han professor på Aalborg og Syddansk Universitet, formand for en af de tre Nationale Videnskabsetiske Medicinske Komitéer og meget aktiv i den nordiske lymfom-epidemiologigruppe, hvor han som formand koordinerer nordiske aktiviteter.

Han har det godt med at lave mange forskellige ting. Det driver ham fremad, fortæller han. Det vigtigste er at lære nyt og vokse fagligt gennem hele arbejdslivet, som for ham centrerer sig om, at behandlinger skal give værdi for patienterne, og at læger hele tiden bliver bedre til at behandle.

Han er 41 år, bor i Aalborg sammen med en læge, der også er aktiv forsker indenfor mikrobiologi. Sammen har de to børn på 11 og 13 år. Han er født nord for Aalborg, har læst i Aarhus, har taget en del af speciallægeuddannelsen i Aarhus og vendte tilbage til Aalborg efter et par år i Basel.

Hans arbejdstid er halv forskning, halv klinisk.

»Jeg ville ikke være kliniker uden forskning, og jeg ville heller ikke være forsker uden klinik. Så længe jeg arbejder på et ­sygehus, vil jeg også se patienter en del af min tid. Det udgør en stor del af min motivation og minder mig hele tiden om, hvorfor de emner, vi forsker i, er vigtige, og giver også en forståelse for, hvordan resultater kan implementeres i klinikken. Den fornemmelse vil jeg bevare, så længe det er muligt«. 

Han har ph.d.-studerende, underviser i forskellige nationale og internationale fora og har specialestuderende. Fokus i Aalborg er på real-world evidence og epidemiologi. Det adjungerede professorat i Odense har også fokus på cellulære terapier, hvor hans erfaring indenfor forskellige aspekter af ­medicinudvikling kommer i spil i forbindelse med et program indenfor hospitalsproducerede CART-behandlinger, forklarer han.

Allerstørst helbredelsesrate

Allerede under sin turnus og introduktionsstilling trak forskningen. Tarec Christoffer ­El-Galaly gik i gang med et projekt om billeddiagnostik indenfor lymfekræft og troede oprindeligt, at han skulle arbejde i radiologien.

»Under min turnus blev jeg glad for ­hæmatologien, selvom det på medicinstudiet var et af de specialer, jeg ikke troede, jeg skulle ind i. Min opfattelse var, at det handlede om mange uhelbredelige sygdomme, som alle lignede hinanden. Det er et svært speciale at forholde sig til, når man bare læser om det. Men når man ser patienterne, forstår man virkelig, hvor forskellige sygdommene er, og hvor meget man kan gøre for dem i dag. Hæmatologien har været igennem en flot udvikling behandlingsmæssigt, og det er fascinerende at være en del af det«.

Lymfekræft er karakteriseret ved, at nogle sygdomme er aggressive, men det er ofte de sygdomme, der kan helbredes. De mindre aggressive er kroniske sygdomme, hvor ­patienter ofte lever mange år, og måske dør patienterne af noget helt andet i en høj ­alder, forklarer han.

Hæmatologi generelt er et af de specialer, hvor prognoser og behandlingsmuligheder er forbedret allermest de sidste 20 år, ud­dyber Tarec Christoffer El-Galaly.

Det er et mindre speciale indenfor kræftsygdomme og i modsætning til læger i on­kologien er hæmatologer også internmedi­cinere og meget involverede i udredning og diagnostik.

»Det er et speciale, der ikke står stille, det er meget dynamisk. Hvor man tidligere arbejdede bredt med hæmatologi, er der sket en øget subspecialisering. Man kan ikke følge med i alle områder mere«.

Det er givende at få lov til at være en del af patienters liv, når det er allermest alvorligt, siger han.

»Den tiltro de har, og den taknemmelighed mange patienter udviser, både når man kan og ikke kan gøre meget, er utroligt ­givende og motiverer mig til at følge med i alt indenfor mit område, så godt jeg over­hovedet kan. Læger har et stort ansvar, og det forpligter«.

Det føler han meget tæt på i hæmato­logien, hvor de ser nogle alvorlige kræftsygdomme. Og selvom kræftsygdomme ikke ­altid er mere farlige end hjertesygdomme, så har kræft særstatus i befolkningen som noget særligt farligt.

Alle kan forholde sig til det, de fleste er meget bange for at få kræft, siger forskeren. Modsat sukkersyge, som mange i den generelle befolkning ikke har samme forståelse for også kan være rigtig alvorligt.

»Patienter med kræftsygdomme er i en speciel situation, fordi det er så livsændrende, selvom det går godt for en del af de patienter, vi ser. I hvert fald indenfor lymfekræft«.

Dyre behandlinger

Antallet af hæmatologiske patienter er ­stigende. Ca. 2.600 danskere får hvert år ­enten lymfekræft, leukæmi eller MDS, ­myelodysplastiske syndromer – en gruppe af sygdomme, hvor knoglemarvens funktion ­svigter.

Som tidligere beskrevet i Ugeskrift for ­Læger følger der med udviklingen i specialet også stigende udgifter. Mange afdelinger kæmper med stigende medicinudgifter, hæmatologi koster kassen, og nye lægemidler sprænger budgettet på flere afdelinger, lød det f.eks. i Ugeskrift for Læger i 2020.

Med de kostbare behandlinger, lægerne har til rådighed, følger der også et økonomisk ansvar. Når medicinen bliver dyrere, bliver det endnu vigtigere at være skarp på, at man bruger den korrekt, siger Jakob Madsen, formand for Dansk Hæmatologisk Selskab, klinisk lektor og cheflæge på Af­deling for Blodsygdomme på Aalborg Universitetshospital.

»Hvis vi ikke er det, risikerer vi ikke at få nok sundhed for pengene. Men selv når ­medicinen eller undersøgelserne ikke koster meget, tager det patientens tid, og både ved dyre og billige behandlinger er der risiko for bivirkninger for patienten, eller omkostninger et andet sted i systemet«.

Tarec Christoffer El-Galalys fokus er mere på værdi – han forsker ikke ud fra en prioriteringsdiskussion om, at noget er for dyrt, ­siger han.

»Jeg har lavet det for patienternes skyld. Man udsætter dem for flere ting, der ikke ­giver mening«.

Han har også kigget på, om det giver mening rutinemæssigt at skanne patienter, som har haft lymfekræft, når kræftsygdommen er helt væk på skanningerne efter afsluttet kemoterapi, og lægerne ved, at risikoen for tilbagefald er ganske lille.

»Det øger ikke overlevelsen, og vi mener ikke, at det giver mening. Vi mener heller ikke, at vi finder mange tilfælde som følge af skanningerne«.

For mange patienter giver det en tryghed at blive skannet ofte, men nogle patienter bliver mere angste i de uger, de venter på svar på skanning. De ved ikke, om de er syge eller ej, selvom de i udgangspunkt har det godt og ingen symptomer har.

»Vi skal også huske, at vi udsætter patienterne for gentagen stråling, når vi skanner. Dermed kan vi øge risikoen for andre kræftformer. Alt, hvad vi gør, skal give mening. Det har kampagner som Vælg Klogt sat fokus på. Vi skal turde sige, at der er noget, vi ikke skal gøre for at få plads til alle de nye ­     effektive behandlinger, vi også skal kunne tage ind i det danske sundhedsvæsen«.

Forskeren er ikke en del af Vælg Klogt, men kan tilslutte sig meget af det, projektet handler om.

Noget, der greb ham i den type forskning, han laver, er, at forskningen kan implementeres klinisk. Det er forskning, der kan have direkte relevans for, hvordan læger behandler patienter.

»Jeg får helt sikkert aldrig Nobelprisen i noget som helst, kommer næppe til at opfinde et nyt molekyle eller en særlig avanceret biomarkør. Men jeg tager fat i behandlinger, der allerede findes, fokuserer på, hvordan man kan gøre det bedre for patienterne, hvordan kan man udvikle udredning, diagnostik og behandling, så det bliver mere simpelt og effektivt«.

På sigt vil han udover epidemiologi og real-­world evidence også gerne arbejde mere med kliniske forsøg, specielt tidlige ­faseforsøg og nye cellulære terapier.

Finde de rigtige

Med tiden har El-Galalys fokus ændret sig fra udredning og opfølgning til også at se på sene bivirkninger. Mange kræftpatienter overlever, men det er ikke ensbetydende med, at livet er helt normalt. Der kan sagtens være sene bivirkninger, som påvirker livskvaliteten, siger han.

»Vi har så god overlevelse for mange kræftsygdomme, at vi nu kan se, at der kan være en overdødelighed senere, fordi patienterne har fået en bestemt behandling«.

Udover at fokusere på overlevelse, skal læger og forskere koncentrere sig om sene bivirkninger, mener Tarec Christoffer El-Galaly.

»Vi skal undgå, at patienterne får langtidsfølger, som på en anden måde kan påvirke livet bagefter og måske endda afkorte det – f.eks. hjertesygdomme eller sekundære kræftsygdomme. Altså når man får kræft af at have fået behandling for en anden kræft. Det er vi nødt til at blive bedre til at undgå. Mange kræftpatienter har mange år foran sig, og især i hæmatologi har vi mange unge kræftpatienter ned til 18-20 år. Hvis de helbredes for lymfekræft, kan nogle have et langt liv med komplikationer efterfølgende. Det er noget, vi glemmer, når vi afslutter dem efter tre-fem år og siger, at der ikke er grund til kontroller. Medmindre vi undersøger det systematisk, fanger vi ikke, hvad der sker 20 år efter en diagnose«, fastslår han.

Det handler om at vide, hvilke behandlinger der giver risiko for sygdom, og hvilke behandlinger læger skal være særligt opmærksomme på.

Læger skal  ikke kontrollere ekstra, hvis risikoen er lav, understreger Tarec Christoffer El-Galaly. Sundhedsvæsenet er presset, og hvis risiko for komplikationer ikke er ­højere end gennemsnitsbefolkningens, skal patienterne ikke have ekstra undersøgelser.

De hæmatologiske afdelinger har for mange patienter i forhold til personale, og aktiviteten stiger kraftigt, fordi de bliver bedre til at behandle, patienterne lever længere.

»I dag afslutter vi tidligere end nogensinde, hvilket er godt, da det betyder, at vi anser dem som raske. Men vi ved ikke, hvordan patienterne ser ud 10-15 år efter en behandling. Der går de hos deres praktiserende læge eller på andre hospitalsaf­delinger. Derfor er det et stort fremskridt, at flere regioner har oprettet senfølgeklinikker til dem, der er hårdest ramt«.

Evidens og tryghed

De fleste læger har det bedre med at gøre lidt ekstra fremfor at gøre for lidt. Men nogle gange indebærer det ekstra også en risiko, siger forskeren.

»En blodprøve er ufarlig, men CT-skanninger er ikke uden risiko, invasive biopsier kan give alvorlige komplikationer. Meget af det vi gør til daglig, er baseret på tradition og ganske lidt er solidt evidensbaseret. Derfor skal man nogle gange stoppe op og revurdere«.

Læger gør ofte noget, der ikke er evidens for – skal man ikke skære mange behandlinger fra, hvis der skal være evidens for det hele?

»Der skal være evidens for, at en behandling reelt er bedre, hvis vi skifter behandling. Specielt hvis den er mere bivirkningstung, og hvis den er dyrere for samfundet. Man kan dog ikke se helt firkantet på alt. Sundhedsvæsenet er til for patienterne, og vi skal levere en kompleks vare, som borgerne efter­spørger. Vi er ikke en samlebåndsfabrik«, siger han og fastslår efter en pause:

»En værdi kan også være den tryghed, vi giver patienterne ved et møde på hospitalet til en samtale, selvom man ikke kan måle en værdi på hårde endepunkter som over­levelse. Det er en balance«

Nationale Videnskabsetiske Medicinske Komitéer

Tarec Christoffer ­El-Galaly er formand for den ene af de tre ­etiske komitéer, de to andre formænd er professor og overlæge Helle Pappot og overlæge og ph.d. Andreas Rudkjøbing. 

De Videnskabsetiske Medicinske Komitéer (VMK) i Danmark vurderer forsøg med lægemidler, medicinsk udstyr og in vitro-diagnostik. Alle tre komitéer behandler alle områder, forklarer Helle Harder, enhedsleder for Videnskab & Etik hos Nationalt Center for Etik.

Komitéerne mødes en gang om måneden, så der er møde i alt tre gange på en måned. De arbejder på at få en fjerde komité, fordi de gerne vil have endnu hurtigere sagsbehandlingstider. Det kræver en fjerde komité at sikre, at der er møde ofte nok, også på grund af antallet af forsøg.

»Der er mange forsøg, og flere end kapaciteten på ti forsøg, som komitéerne kan behandle pr. møde. Sagsbehandlingstiden må være maks. 60 dage, og sidste år var den gennemsnitlige tid 35 dage. Men vi får mere travlt, og vi skal sikre, at der er tid nok til at gennemgå forsøgene«, siger Helle Harder, som både er leder for National Videnskabsetisk Komité (NVK) og de tre VMK.

Der er ca. 350 lægemiddelforsøg om året, 75 forsøg med medicinsk udstyr og ca. 25 forsøg om året med in vitro-diagnostik. 

Komitéerne er 1,5 år gamle og blev oprettet på grund af ny EU-lovgivning. EU-reglerne krævede, at lægemiddelmyndighederne og etiksystemet gik sammen og lavede én national proces, som talte sammen med EU's system.

Det daværende regionale komitésystem kunne ikke leve op til at navigere i et EU-system i tæt samspil med lægemiddelmyndighederne, siger Helle Harder.

EU-lovgivningen opdaterer også tilgangen til samtykke i lavrisikoforsøg. Den nye tilgang til samtykke drejer sig f.eks. om patienternes deltagelse i klyngeforsøg, hvor de aktivt skal sige, at de ikke vil være med i forsøg, ellers er de med.

»Det er etisk forsvarligt i lavrisikoforsøg, fordi de kun indgår i forsøg med den behandling, de alligevel ville få. Det er standardbehandlingen på et sygehus. Sygehusene behandler forskelligt, og forskerne vil gerne finde ud af, hvilken behandling der er bedst«.

Hvilke nye muligheder giver det nye system?

»Det giver mulighed for et internationalt udsyn i komitésystemet. Det har traditionelt været et nationalt system, men de nye EU-regler tvinger komitésystemet ind i en international kontekst. På sigt vil det professionalisere komitésystemet med flere europæiske guidelines og etikstandarder. Det vil i sidste ende give mere forudsigelighed i krav og afgørelser«.

»Professionaliseringen skal være en hjælp til forskerne. Vi vil rigtig gerne i dialog med forskere, som finder på nye metoder, som udfordrer de regulatoriske rammer. Vi vil gerne vide, hvad de finder på, så vi kan hjælpe med at finde de videnskabsetiske løsninger, og så vi kan få dem godt igennem systemet«.

VMK’ernes opgave er også at se kritisk på, om vi har de rigtige rammer for forskning, ­siger Helle Harder.

»Vi har skrevet en forsøgsordning ind, så man kan lave decentrale forsøg og få forsøg godkendt, hvor man ikke nødvendigvis skal sidde over for forsøgspersonen, når man skal indhente informeret samtykke. Det kan foregå ­virtuelt, eller patienten kan give samtykke elektronisk efter at have modtaget information fra en optaget video, hvis der vel at mærke er tale om et lavrisikostudie. Vi laver forsøgsordninger, også for at få data på de nye metoder, så vi ikke pr. default siger nej til forsøg uden at have data. Vi vil gerne hjælpe forskerne igennem ­systemet og mindske nogle af de mange ­benspænd, og samtidig skal vi sikre den viden­skabelige kvalitet, da forskning, der ikke leder til ny viden eller interessante indsigter, ikke kan siges at være etisk«.

Hør Tarec Christoffer El-Galaly fortælle om hans forskning, og hvorfor han er glad for det kliniske arbejde: