»Vi skal skåne patienterne for usikre kirurg­hænder«

Sygehuset i Roskilde ligger fuldkommen indhyllet i tåge. Fra gadeplan er det umuligt at se toppen af bygningen, og skiltet med Sjællands Universitetshospital øverst oppe er væk.

Helt klar i blikket er Sarah Hjartbro Bube, uddannelsesansvarlig overlæge på Urologisk Afdeling og nyslået ph.d. i urologi, da hun tager imod Ugeskrift for Læger i forhallen på sygehuset, som huser landets næststørste urologiske afdeling.  

Her hilsner man på hinanden på gangene, og kombination af det og at være en del af organisation i forandring med muligheder for indflydelse er attraktiv for hende. Det er også grunden til, at hun valgte urologien. Det er nemlig også et kirurgisk speciale i kontant udvikling med mange muligheder for specialisering.

Den tidligere atletikudøver går med lange skridt mod sit kontor, hvor der blandt andet hænger plancher fra sidste måneds temadag om uddannelse i afdelingen. De er fyldt med »to do«-lister til hende fra afdelingens læger, en æske bolsjer står på bordet – det ligner, at den seneste uddannelseslæge netop har rejst sig fra de stole, vi nu sætter os i.

Sarah Hjartbro Bubes ph.d.-afhandling tager afsæt i, at kirurger ikke har himmelsendte færdigheder, forklarer hun.

»Ingen er født til at operere. I starten af læringskurven laver man fejl. Kirurger har brug for at træne færdigheder, før de ­mestrer dem. Set udefra tror man, at kirurger kan det hele, men der er også forskel på ­kirurger. At dygtiggøre sig i et patientfrit miljø og samtidig teste, hvor dygtig man er, er ­afsættet for min forskning«.

Hun har kigget på en specifik kirurgisk færdighed inden for urologien, nemlig transuretral resektion af blæretumorer, TUR-B. Det er en operation, urinvejskirurger laver mange af. Cirka 2.300 patienter om året får konstateret en tumor i blæren. Og de patienter bliver opereret transuretralt på operationsgangen.

»Den operation foretager vi mange gange, mere end 5.000 operationer i Danmark årligt, fordi mange patienter får tilbagefald. Det betyder, at det er en operation, alle skal kunne mestre, uanset hvilken urolog du er. Det skal du allerede i starten af speciallægeuddannelsen«.

30 operationer på to timer

Sarah Hjartbro Bube har undersøgt, om de yngre læger så også mestrer netop den operation. Hun undersøgte via et registerstudie, hvordan det går patienter, som er opereret af en reservelæge, med eller uden supervisor, og sammenholdt det med, når patienterne blev opereret af en overlæge.

Det går ikke patienterne lige så godt, når det er en ung læge, der opererer. Også selvom de har en vejleder med, var konklusionen.

»Det er med hensyn til kvaliteten af den vævsprøve, man tager fra blærevæggen, når man resecerer tumoren i blæren. De får ikke den samme korrekte dybde med indhold af muskelfibre med, som hvis en overlæge havde lavet det. Det kan betyde, at patienterne skal genopereres, og de kan risikere at blive ‘understaget’«.

For at træne lægerne bedre undersøgte Sarah Hjartbro Bube brugen af simulationstræning som næste skridt i afhandlingen. En computer fungerer som patient, en lille kasse, som man fører et kirurgisk resektoskop ind i, og den kasse oversætter bevægelserne på en computerskærm.

»Det imiterer godt den operation, vi laver på patienter, med de samme instrumenter«, forklarer Sarah Hjartbro Bube.

De fik en masse læger på forskellige niveauer fra urologiske afdelinger på tværs af landet til at arbejde på simulatoren. Både eksperter, uerfarne og nogle midtimellem. De ville gerne se, om simulatoren kunne skelne mellem de forskellige kompetence­niveauer, og den kunne godt pege de »forventeligt« dygtige ud, siger hun. 

Der var fire forskellige patienter indkodet til at træne på med tiltagende større kompleksitet. Simulatoren spyttede herefter en masse tal ud, og de tal samlede forskeren til en score, som lægerne fremadrettet trænede efter. Lægerne skulle herefter bestå tre forskellige cases tre gange i træk.

»De skulle virkelig træne, der var mange gentagelser, men det er netop det, simulatoren kan, som man ikke kan på en operationsgang. På en virkelig patient har man ét forsøg, man må ikke lave fejl. Så går der halvanden time, før man kan operere igen på en ny patient. Dermed kan man som uddannelseslæge måske nå at lave fire indgreb på en dag, men på simulatoren kan de lave det 30 gange på to timer«.

Alle læger, som deltog i træningsstudiet, blev videofilmet før simulationstræningen. Videoen var af en operation på en patient, via skopets kamera og uden lyd, så man ikke kunne afgøre, hvem der opererede. Videoerne blev vurderet af to uafhængige urologer, som graderede kirurgens færdigheder via et scoresystem, som forskeren sammen med sin forskergruppe havde valideret i et indledende studium.

Efter lægerne havde gennemført simulationstræningen, blev de videofilmet på operationsstuen igen.

»Vi kunne se på deres før- og efterscore, at uerfarne læger blev signifikant bedre til indgrebet efter simulationstræning, end de var før træningen. Overlægerne derimod var uændret lige så gode, som de var i forvejen«.

Der var enkelte overlæger med i studierne, som ikke klarede det så godt på simulatoren.

»Skyldes det, at de ikke er dygtige kirurger, ­eller at simulatoren er så låst, at den ikke tillader den mere autonome kirurgi? Simulatoren kan se grovmotoriske færdigheder, men kan ikke afvige fra det standardiserede. Eksperter er langt mere intuitive i deres kirurgi, vil nogle andre ting. Derfor faldt enkelte specialisters performance dårligt ud på simulatoren«.

Drømmen om et simulationscenter

Simulationstræning vinder frem flere steder. Som beskrevet i Ugeskrift for Læger i november 2022 har man på Aalborg Universitetshospital f.eks. lavet et projekt med simulationsansvarlige afdelingslæger. Formålet er bl.a. at sikre, at simulationstræningen udbredes til flere specialer og i højere grad ­forankres i klinikken.

Sarah Hjartbro Bube blev meget ­inspireret af den historie. Hun har også forelagt det for sin chef. Og simulation skal implementeres bredere.

Hun lavede sit ph.d.-projekt i et samarbejde med Sjællands Universitetshospital, Roskilde og CAMES, Copenhagen Academy for Medical Education and Simulation på Rigshospitalet. Som den eneste region har Region Sjælland nemlig ikke et samlet regionalt simulationscenter.

»Jeg drømmer om at samle simulatorer, viden og knowhow. Jeg kommer med generel viden og mange timers erfaring med kirurgisk færdighedstræning i urologien. Jeg har en idé om, hvad sådan et center for færdighedstræning skulle indeholde, og jeg håber, at man regionalt vil prioritere økonomi til et samlet simulationscenter«.

Hun tror, at simulationstræning ville kunne lette noget af det stigende pres, der er på sundhedsvæsenet.

»Vi finder i vores studier, at der potentielt er 20 operationer færre, hvor en speciallæge skal stå bag ved en yngre læge og supervisere. Uddannelseslæger går fra 0 til 20 operationer på ingen tid og bliver gode ret hurtigt«.

Det er en salgstale, hun har holdt mange gange, siger hun og griner lidt.

»Simulation skal prioriteres. Uddannelseslæger kan lære meget i et patientfrit og trygt miljø. Det er både tids- og økonomi­besparende, men først og fremmest giver det større patientsikkerhed«.

Havde det ikke været lettere for dig at ­arbejde i en region, der havde et simulationscenter?

»Jo, og mit ph.d.-projekt  var i samarbejde med CAMES, fordi de netop har de kompetencer på højt internationalt niveau. Selvfølgelig skal man læne sig op ad dem, der kan, men det er samtidig interessant at flytte et sted til et nyt. Det kan være sværere i et etableret miljø at sætte noget nyt i værk«.

Urologisk Afdeling i Roskilde har i samarbejde med CAMES et kursus i fjernelse af blæretumorer i støbeskeen. Det ville være det første validerede simulationstræningskursus i TURB, som ville blive udbudt i Danmark. Baseret på forskningsresultater fra ­Sarah Hjartbro Bubes ph.d.-afhandling

Hvis de derefter får kirurgi i hænderne på afdelingerne, har vi sparet mange patienter for tøvende kirurgi og klædt kirurgerne bedst muligt på. Derfor ville det have en kæmpe effekt, hvis alle kommende urologer gennemgik det, siger hun.

»Jeg vil gerne have et kursus, som udbydes nationalt og helst skrives ind i målbeskrivelsen i introduktionsstillingen eller i starten af hoveuddannelsen i urologi som et obligatorisk kursus«.

Mere end mesterlære

Hun valgte urologien, fordi hun vidste, at hun ville være kirurg, men ikke hvilken. Hun faldt på plads efter 14 dage i et ­vikariat i urologien på Frederiksberg Hospital ­efter et lidt tvivlsomt år i ortopædkirurgien og i almen praksis.

»I urologien var jeg et stort smil, når jeg kom hjem fra arbejde. Jeg havde fået en vejleder, som rent faktisk vidste, hvem jeg var, interesserede sig for, hvad jeg ville, spurgte, om jeg var kommet godt i gang, inspirerede mig med faglighed. Efter 14 dage var jeg sikker på, at jeg havde fundet min rette hylde«.

Det har stor betydning i lægelivet at møde sådan en inspirator, siger hun. Og nu prøver hun at inspirere de yngste læger. Uddannelse er et emne, der ligger Sarah Hjartbro Bube nært.

»Jeg har dyrket atletik, siden jeg var seks år, og været atletiktræner, siden jeg var 14 år. Jeg har altid gerne villet lære fra mig. Uddannelse er en rød tråd i mit arbejde og i mit liv«.

Uddannelse er den vigtigste opgave for fagpersoner, lyder det fra den uddannelsesansvarlige overlæge.

»Vi giver viden videre til næste generation. Selvfølgelig skal vi også selv yde noget i ­vores virke, men at lære fra sig, supervisere, guide andre og sikre, at de næste efter os er mindst lige så dygtige og gerne dygtigere, er helt centralt for min lægerolle«.

I kirurgien er tilgangen til oplæring ofte »see one, do one, teach one«, påpeger hun. Det er den klassiske kirurgiske måde at lære på. Sådan var det også med Sarah Hjartbro Bubes egen uddannelse.

»Da jeg var yngre læge, var der ikke fokus på oplæring i TUR-B – fjernelse af blære­tumorer var betragtet som en simpel operation. Det blev forventet, at man godt kunne tidligt i uddannelse. Det foregik ved sidemandsoplæring med en erfaren kirurg, der var med på stuen. Vi talte om patienten inden operation, om tumorens placering, størrelse, hvor svært det blev. Vi gik ind sammen, jeg fik lidt at vide undervejs, og efter operationen fik jeg feedback – ægte mesterlære. Der var ingen objektive mål for, om det gik godt eller dårligt, medmindre man kiggede på komplikationsraten, og det gjorde man sjældent«.

Der er også meget bias i at vurdere, om en anden læge er dygtig ved direkte super­vision, siger hun. Alle de bias i en klinisk ­supervision undgår man med blindet objektiv video ratings af operationer.

Tilbage var kirurgens egen vurdering af sine færdigheder, men det er de færreste ­nybegyndere, der kan vurdere sig selv, ­påpeger Sarah Hjartbro Bube.

Hårdt forskerliv

Som det er lige nu, er Sarah Hjartbro Bube kun i klinik. Hun har nemlig også erfaret, hvor opslidende forskerlivet kan være. Hun gennemførte sit ph.d.-projekt på deltid. Hver anden dag i klinik, hver anden dag på forskningsenheden i Roskilde og på CAMES.

»De år, jeg har brugt på det, har sat sine spor. Det har været hårdt, så min vejleder og jeg besluttede at holde pause fra forskningen. Jeg startede som lektor og fik opgaven som uddannelsesansvarlig overlæge, hvilket jeg fokuserer på lige nu«.

Desuden var hun opgivende efter mange års søgen efter fondsmidler. Det er svært, hvis man ikke laver cancerforskning i en etableret enhed, siger hun. Hun startede sin forskningskarriere som fritidsforsker, og i samarbejde med CAMES gennemførte hun et randomiseret studie. Det var sjovt, og hun brændte for det. Hun søgte forskningsmidler for at lave et fuldtids-ph.d.-projekt. Men hun fik aldrig de forskningsmidler.

»Da jeg blev speciallæge og stadig ikke havde trillet penge i hus, talte jeg med min daværende chef om at få en deltidsstilling som afdelingslæge og lave deltidsforskning. Under den forudsætning, at jeg fortsat søgte midler. Det er hårdt både at blive speciallæge og samtidig skulle løbe et ph.d.-projekt i gang, søge midler og forske. Jeg har ofte sagt, at jeg ikke ville ønske det for min værste fjende at lave deltids-ph.d.-projekt Det er ikke 18,5 timer i klinik, 18,5 timer til forskning. Det bliver langt flere timer«.

Afdelingen støttede projektet. Det blev tilrettelagt, så det var muligt, men hun forskede også i weekenderne. I nogle perioder var hun fuldtidsforsker for at skrive afhandling og forberede forsvar. En stor fleksibilitet fra arbejdsgiver gjorde det muligt.

»Det hårde er at veksle, for man lægger ­aldrig ph.d.-projektet fra sig i den kliniske hverdag, og den kliniske kasket har man også altid på«.

Du siger, at det er svært at søge fonde til ­noget, der ikke handler om kræft, men din forskning handler netop om kræft?

»Ja, og alle mine ansøgninger starter med ordet blærekræft, det er alvorligt og hyppigt, og derfor vil vi gerne træne vores kirurger bedre. Jeg har prøvet at vinkle alle fondsansøgninger, så der var en lille duft af cancerkirurgi. Men lige lidt har det nyttet. Ofte falder min forskning som kvalitetssikringsprojekt. Mange tror, at vi selvfølgelig uddanner vores kommende kirurger i operationerne, og selvfølgelig træner kirurger på simulatorer, som f.eks. piloter også gør. Men mit projekt handler ikke om en ny metode, men at lære kirurger bedre og effektivt op«, siger hun og fastslår:  

»Der er et stigende fokus på patientsikkerhed og -rettigheder, og i den sammenhæng er det vigtigt, at vi kan skåne patienterne fra usikre kirurghænder«.

Hun håber, at der i fremtiden kommer flere ph.d.-stillinger, som er finansieret, så man ikke som ph.d.-studerende selv skal løbe det hele i gang. Så der er en slags fundament at stå på. Det kan tage meget af ens fokus at være usikker på, om man kan få alle midler i hus. Det føles, som om man er på lånt tid, siger hun.

»Måske er det en utopisk tanke. Men jeg tror, det er lettere, hvis professoren står for ansøgningen. Professorer har store visioner, har mange samarbejdspartnere, og kan iværksætte projekter, der kan have et større tidsperspektiv end et ph.d.-projekt på tre år. Alt sammen noget, som jeg tror er mere ­attraktivt for fondene«.

Mental træning

Sarah Hjartbro Bube ser stadig sig selv som forsker og vil gerne forske mere. Hun håber på mere medvind fra fondene, siger hun. Hun vil gerne forske i effekten af mental træning på kirurgisk færdighedstræning.

»Vi har snuset til det i min forskning, men har ikke data på det endnu. Jeg er meget optaget af begrebet motor imagery. I atletikkens verden ser man tit højdespringere stå med lukkede øjne, når de skal tage deres tilløb. Og så kører de hænderne rundt i en cirkel«.

Den tidligere atletikudøver lukker øjnene og bevæger hænderne rundt i en cirkel.

»Måske bevæger de også deres ben«, ­fortsætter hun med øjnene lukket. »De står bare og tænker. Når de er klar, løber de otte skridt som tilløb og hopper. De forestiller sig, hvad de skal, de skal tage tilløb i et ­bestemt tempo, aktivere deres muskelfibre i lår og læg og springe over stangen«.

Hun retter sig op og åbner øjnene, sætter sig på kanten af stolen, som om hun selv skal til at springe.

I sportens verden har man fundet, at det øger performance. De springer højere, siger Sarah Hjartbro Bube. Som kirurg bør man også dyrke det at gå ind i sig selv før en operation.

»Vi skal ikke bare styrte ind på operationsstuen. Vi skal tage os tid, sætte os i et rum for os selv, gennemgå i hovedet, hvad vi skal igennem. Det er næsten gratis, det kræver bare fem minutters mentaltræning. Det kan skærpe koncentrationen og måske give endnu mere præcision i kirurgien«.

Hør Sarah Hjartbro Bube fortælle om sin forskning: