Fra den 1. januar vil foreløbig to regioner selv stå for lægers efteruddannelse. Industrien skal ikke længere kunne sponsorere den. De faglige miljøer spørger: »Hvad må vi?« Og »er der penge nok?«.
Overlæge Anders Junker, Hjertemedicinsk Afdeling B på Odense Universitetshospital (OUH) er tilhænger af princippet om armslængde mellem læger og den industri, hvis produkter de bruger.
Men han synes, det er problematisk, at Region Syddanmark – og Region Midtjylland – fra nytår har bandlyst industrien fra lægers efteruddannelse for i stedet at stå for den selv. Retningslinjer mangler, men et står klart – der bliver mindre af den. Region Midts koncernchef Ole Thomsen har f.eks. tidligere sagt til Dagens Medicin, at færre læger fremover vil komme på eksempelvis kongresrejser.
Anders Junker frygter, at regionerne ikke evner at opretholde kompetenceniveauet hos lægerne.
»Jeg er funktionsleder på et hjertemedicinsk laboratorium, og det er mest utensilier, jeg er bekymret for – hjerteklapper, stent, hjertepumper, pacemakere osv. Man kan ikke drive en højtspecialiseret enhed som denne uden tæt samarbejde med industrien. Hvis vi skal være i front med udvikling og forskning, kræver det, at vi har adgang til industriens produkter. Det kan ikke nytte noget, at man på sigt får nogle læger, der ved mindre om de produkter, der anvendes på og i patienterne, end man gør i dag, og det er der risiko for«, siger Anders Junker.
For nogle produkters vedkommende – f.eks. visse hjerteklapper – kræver producenten endda, at lægerne certificeres i brugen af dem.
Et andet aspekt er indkøb. Når der skal investeres i nyt udstyr, skal det helst ske på et både fagligt og økonomisk godt grundlag.
»Når vi vælger produkter, skal vi se på både effekt og pris og sikre, at vi vælger det bedste til patienten. Og for at presse priserne er vi nødt til at have et detailkendskab til produkterne. Jeg er ud af en købmandsslægt og synes, at man er nødt til at finde ud af, hvad man gerne vil købe, inden man køber. Hvordan finder man nu ud af det?«, spørger han.
Og endelig er der et aspekt, som går direkte i hjertekulen på enhver ambitiøs læge – det relative videnniveau.
»Det skulle nødigt være sådan, at to regioner øst for Storebælt har nemmere ved at få adgang til en viden, som vi andre kan få sværere adgang til. Man bliver ikke klogere af at få tilbudt mindre viden«, som han siger.
Det kræver heller ikke den store fantasi at forestille sig, hvad en sådan udvikling kan betyde for rekruttering. Og sidst, men ikke mindst kan det få alvorlige konsekvenser for patienterne, hvis lægerne ikke er up to date.
Region Syds retningslinjer ventes klar i midten af november, og Anders Junker håber, at regionen meget eksplicit forklarer, hvilke aktiviteter der hører ind under udvikling og forskning, hvor samarbejdet med industrien forventes at gavne patienterne og derfor er tilladt, og hvilke aktiviteter, der ikke længere vil være det.
Men der vil altid være gråzoner. Så hvor går grænsen?
Det er ledende overlæge Ejler Ejlersen på Medicinsk Afdeling, Sygehus Lillebælt i Vejle, i gang med at finde ud af. På hans skrivebord ligger en invitation fra Royal College of Physicians i London til COPD Course 2018 i januar. Kurset handler om tendenser i diagnosticering og behandling af KOL og er efter Ejler Ejlersens mening relevant for afdelingens læger. Et medicinalfirma har tilbudt at betale kursets gebyr og rejsen til London for to læger. Men må Ejler Ejlersen takke ja?
»Jeg kan ikke bare sige til mine kolleger 'jamen tag bare med'. For hvor meget industri er ind over her? Det er industrifinansieret på den måde, at de betaler fee og rejse, men sidder læger og industriens salgsrepræsentanter ved siden af hinanden i flyet?«, spørger han.
Fakta
»Hvis jeg har forstået ledelsen korrekt, gælder det, at de næsten ikke kan omgås. Selv om kurset skriger til himlen af at være rigtigt godt og uden for industriens indflydelse. Det ligger i en gråzone, og det skal prøves af. Jeg tror personligt, at selv om det er et kursus, som er lavet af et af Europas mest prestigiøse selskaber, så lige så snart der er nogen, der betaler rejsen derover, bliver det problematisk«.
Foreløbig har ledelsen bedt Ejler Ejlersen indhente flere oplysninger fra arrangørerne om industriens involvering i selve kurset, så det er stadig uvist, om lægerne kommer af sted.
Hvad nu, hvis ledelsen siger nej?
»Ledelsen vil måske sige, at jo, I må gerne deltage. I skal bare betale rejsen og arrangere den og så betale fee selv. Så vil jeg sige, hvor skal de penge komme fra? Der er jo ikke sat flere penge af. Pengene kan jo kun bruges en gang, så de må tages fra noget andet«.
Kan du slet ikke se noget som helst positivt i de strammere regler?
»Normalt, når vi har sendt nogen af sted, kunne det godt være en 4-5 stykker. Fremover bliver det måske en eller maks. to, og det kunne der være fornuft i, synes jeg«.
Men som både Anders Junker og Ejler Ejlersen understreger, handler kongresdeltagelse og anden efteruddannelse om andet end viden. Der er også oplagte muligheder for at danne netværk med kolleger f.eks. inden for forskning og sågar rekruttering.
»Det er også steder, hvor f.eks. Vejle kan sælge sig selv rekrutteringsmæssigt. Fortælle den gode historie om, hvor godt man har det i Vejle, for folk kommer ikke af sig selv«, som Ejler Ejlersen siger.
Enkelte steder er grænserne begyndt at blive trukket, selv om de nye regler først træder i kraft til januar. Tilbage på OUH har Hjertemedicinsk Afdeling F f.eks. fået ledelsens o.k. til at lade yngre læger deltage i et kursus i sutur arrangeret af Johnson & Johnson.
»Det er vores fortolkning, at kurset er tilladt for kirurger fra Region Syddanmark at deltage i, da det er produktfokuseret, og da deltagerne selv står for rejse- og hotelomkostninger«, siger firmaets kommunikationschef Ing-Marie Viklund.
Også herfra efterspørges der retningslinjer:
»Via brancheforeningen Medicoindustrien er vi i dialog med regionerne for at få klarhed over, hvordan uddannelsen af danske sundhedsprofessionelle vil foregå i fremtiden. Selv om der stadig er debat om, hvordan reglerne skal tolkes, vil vi naturligvis følge dem, ligesom vi gør med de nuværende nationale retningslinjer. Vores primære fokus og bekymring går på, om enhver, som bruger vores produkter, er uddannet og oplært i korrekt anvendelse af dem til de forskellige operationer«, siger hun.
Region Midt kom senere end Syd med sit nej tak til private virksomheders økonomiske støtte til speciallægers konferencer, rejser m.m. for i stedet at overtage ansvaret for efteruddannelsen selv. Også her er retningslinjerne fortsat under udarbejdelse, og det kan godt frustrere lægerne.
»En del skriver til mig, og jeg svarer efter bedste evne. F.eks. er det fuldstændig oplagt, at jeg anbefaler lægen at melde fra til en industriinvitation til en uge på Hawai med begrænset fagligt indhold. Så er der noget, der er mere gråt, og der er vi nødt til at svare, at det kan vi desværre ikke svare præcist på endnu«, siger kontorchef for sundhedsuddannelser i Region Midtjylland, Berit Bjerre Handberg.
»Selvfølgelig er der nogle, der synes, at det er træls at sige nej til en tur, men sådan må det være«.
Hun peger på, at de nye regler kan bidrage til, at efteruddannelsesmidlerne bruges mere effektivt.
»Mange konferencer kan i dag følges på nettet. Og vi ved, at læringsværdien af kongresser faktisk er begrænset. Man får dannet kollegiale netværk og henter inspiration, og det er bestemt også vigtigt. Men al pædagogisk litteratur viser, at man lærer bedst af at øve sig i praksis med tilhørende refleksion – og med supervision og sparring fra dygtige kolleger«.
Man skal jo lære nyt et sted?
»Det er ikke meningen, at speciallægerne ikke længere skal på rejser. Det handler om, hvordan vi bedst sikrer alle speciallægers kompetencer i forhold til opgaveløsningen. I dag kommer nogle fagområder og specialer ofte af sted, mens andre sjældent gør det, arbejdsmedicin f.eks.«.
Hvad, hvis det er en ny pille, man skal have viden om?
»Så kunne det jo være i den videnskabelige litteratur, man skal hente sin indsigt«.
Mange danske læger nøjes dog ikke med at hente viden fra andre, men er selv med til at skabe den. F.eks. i form af klinisk forskning. Her mener lægemiddelindustrien, at de to vestdanske regioner har overset en sammenhæng.
»Det at være speaker på en kongres, at præsentere, at deltage i advisory boards og i forskellige efteruddannelsesaktiviteter er dele af et økosystem«, siger Ida Sofie Jensen, koncernchef i Lif.
Så hvis danske læger ikke længere kan få det internationale netværk, der f.eks. betyder, at de bliver inviteret med i advisory boards, frygter Lif, at det vil gå ud over en af Danmarks styrkepositioner – klinisk forskning.
»Vi har en politisk dagsorden med lifescience som strategisk vækstområde. Og man tiltrækker altså ikke kliniske forsøg ved bare at sige, at vi er her, men ved at være en aktiv del af et internationalt netværk«, siger Ida Sofie Jensen.
De to regioners overtagelse af efteruddannelsen udspringer af Medicinrådets habilitetsregler, som bl.a. siger, at læger ikke kan deltage i industrisponsorerede kongresser, mens de sidder i et af rådets fagudvalg. Reglerne gjorde det vanskeligt at finde medlemmer til nogle af fagudvalgene. Set fra Medicinrådets stol er udviklingen dog ventet.
»Uanset hvordan man vender og drejer problemstillingen og forholder sig til den, så var den ændring kommet alligevel«, mener Steen Werner Hansen, en af Medicinrådets to formænd.
Han understreger, at Medicinrådet kun behandler spørgsmål om lægemidler. Så rådet kan ikke klandres, hvis læger fremover ikke kan komme på efteruddannelse i f.eks. hjerteklapper betalt af industrien. Rådets habilitetsregler er ikke til hinder for afprøvning eller optræning, så længe lægen er langt nok væk fra selve købsbeslutningen.
»Nogle kontrakter stipulerer, at læger får uddannelse i det, de skal håndtere, men det er nogle andre, der vælger og køber ind«, siger han.
Læger skal jo være med til at bestemme, hvad der skal indkøbes?
»Det handler om, hvor tæt på beslutningsprocessen man er. Er det en personlig kontakt mellem et firma og den enkelte læge, eller er det lægen, som får stillet opgaven af sit arbejdssted? Hvis man agerer som rådgiver for indkøbsafdelingen, er man ikke inhabil«.
Den helt store joker i spillet kan ende med at være pengene. Uanset om læger er nok så habile, og selv om diverse rejser og kurser er nok så relevante, så alt uden problemer burde kunne godkendes, nytter det ikke noget, hvis kassen er tom.
I Region Syd lyder meldingen, at det bliver den ikke.
Det skulle nødigt være sådan, at to regioner øst for Storebælt har nemmere ved at få adgang til viden, som vi andre kan få sværere adgang til. Overlæge på Hjertemedicinsk Afdeling B, Odense Universitetshospital, Anders Junker
»Med de budgetter vi har, er vi i stand til at absorbere de udgifter, der måtte være. Vi går jo ikke fra alting til ingenting. Vi har arbejdet med dette her i flere år, hvor mindre og mindre er blevet industribetalt over de seneste år. Tiden er kommet til at tage ansvaret selv«, siger regionsdirektør Jane Kraglund.
Er du ikke nervøs for, at lægerne på Sjælland skal blive dygtigere end jeres?
»Det forudsætter jo, at lægerne ikke får den efteruddannelse, de har brug for, og det synes jeg er en forkert præmis. Vi har meldt ud, at vi påtager os ansvaret. Det er ikke det samme, som at lægerne ikke får nogen efteruddannelse«.
Er du villig til at gå i brechen for flere ressourcer, hvis det bliver nødvendigt?
»Jeg har stor tillid til, at de afvejninger foretages på en fornuftig måde på sygehusniveau«.
Med andre ord er det op til de enkelte sygehuse og afdelinger at finde pengene inden for de eksisterende budgetter. Det huer ikke de faglige miljøer.
»Vi er glade for, at industrien kommer ud af lægers efteruddannelse, hvis der er penge nok«, siger Henrik Ullum, formand for Lægefaglige Selskaber (LVS), med tungt tryk på »hvis«.
»Vi er bekymrende for, at pengene skal findes i de enkelte afdelingers budgetter, som vi ved er pressede. Regionerne siger, at det ikke er noget problem, men lad os nu se. Hver gang der kommer et hul i budgetterne, så er det lettest at spare på efteruddannelse, fordi den ikke giver her og nu-produktion«.
Hvad skal der gøres, synes du?
»I det mindste skal de have hegnet nogle penge ind til efteruddannelse. De kunne f.eks. lade sig inspirere af Region Nordjylland, som har individuelle efteruddannelsesbudgetter for overlæger. Løsningen i Region Nordjylland har dog den oplagte svaghed, at den p.t. kun dækker overlæger. Alle speciallæger har jo brug for efteruddannelse«.
I det nordjyske har hver overlæge en konto på 22.000 kr. om året, som er øremærket til efteruddannelse. Den skal ganske vist aftales med ledelsen, men alligevel.
Den nordjyske ordning forhindrer dog ikke, at læger også kan tage imod industribetalte kurser m.m. Men det kan ændre sig.
»Inspireret af beslutningerne i Region Midt og Syd overvejer vi selvfølgelig, om vi fremover ikke skal tillade firmasponsoreret efteruddannelse, men der er endnu ikke truffet nogen beslutning herom«, siger regionens sundhedsdirektør Anne Bukh.
I forhold til Medicinrådet er Region Nords politik tilstrækkelig.
»Med hensyn til udpegning af fagudvalgsmedlemmer skulle ordningen med de 22.000 kr. årligt til efteruddannelse sikre, at Region Nordjylland kan udpege medlemmer«, siger Anne Bukh.
Også Region Sjælland tænker over konsekvenserne af Medicinrådets habilitetsregler, men oplyser, at der foreløbig ikke er nogen afklaring om, hvorvidt regionen vil følge Region Syd og Midts beslutninger om, at lægerne slet ikke må modtage sponsorstøtte til konference og kurser.
Region Hovedstaden har en politisk målsætning i både budgetaftalen for 2017 og 2018 om at sikre systematisk efteruddannelse af læger, men den er endnu ikke blevet udmøntet. Regionen er ved at undersøge praksis på området som input til eventuelle ændrede retningslinjer.
"Vi synes som udgangspunkt ikke, det er et problem at samarbejde med lægemiddelindustrien om f.eks. efteruddannelse, men det skal selvfølgelig ikke gå ud over lægernes troværdighed", siger Region Hovedstadens direktør for HR, Martin Magelund.
"Med hensyn til de af vores medarbejdere, som deltager i Medicinrådets arbejde, betaler vi selv for kurser, efteruddannelser, konferencer mv., så vi sikrer habiliteten i rådets arbejde".
Læs også: Regioner sjofler speciallægers efteruddannelse
Læs også: Aftale om (principper for) efteruddannelse
Læs også: Et klassisk catch-22 har ramt regionernes prioriteringsråd for medicin
