Ny model for behandling af angst og depression i almen praksis

En patient henvender sig hos egen læge med symptomer på angst. Den praktiserende læge sender patienten videre til psykolog. Psykologen modtager patienten i forløb. Forløbet stopper på et tidspunkt. Har patienten fået det bedre? Dukkede der andre problematikker op undervejs? Skulle der være skiftet spor behandlingsmæssigt?

Gode og relevante spørgsmål. Som desværre risikerer at blafre i vinden. For praktiserende læger og psykologer taler sjældent sammen om patienterne. Og hverken psykologer eller praktiserende læger får typisk sparring fra psykiatrien.

Konsekvens? I bedste fald er patienten færdigbehandlet hos psykologen. Men der vil også være tilfælde, hvor ADHD, depression, autisme eller noget helt fjerde burde være opdaget undervejs.

»Så nogle gange ser vi, at patienten vender tilbage til egen læge og har ikke fået sit problem løst«, lyder det fra praktiserende læge på Vesterbro i København Claus Rendtorff.

Han har som styregruppemedlem fulgt projekterne Collabri og Collabri Flex og har selv deltaget i projekterne. Collabri-projektet for behandling af angst og depression er blevet afviklet under lidt forskellige former i de danske regioner. Collabri Flex er den udgave af Collabri, der afprøvedes i Region Hovedstaden og er en afprøvning af en udenlandsk model testet i flere lande for behandling af det stigende antal patienter, der henvender sig til egen læge med angst eller depression.

Formålet er, at patienterne indgår i en organisatorisk triage, hvor tre faggrupper kommunikerer tæt under behandlingen af patienterne. Man kan derved undgå, at patienterne »efterlades på herrens mark«, men i stedet følges tæt undervejs, som Claus Rendtorff formulerer det.

»Det er ud fra en tanke om, at en tættere relation mellem henvisende læge, psykolog og psykiater gør det muligt meget hurtigere at omstille behandlingen, hvis det viser sig, at den indledende diagnose var forkert. I modellen styres behandlingen af dette triumvirat, hvor vi arbejder tættere sammen og har tættere kontakt i behandlingsforløbet«, forklarer Claus Rendtorff, der selv har prøvet den særlige danske variant af Collaborative Care-modellen, Collabri Flex, af i sin almene praksis på Vesterbro.

Tryggere patienter

Collaborative Care er prøvet af i Danmark ad flere omgange i delprojekter siden 2012. Konklusionerne undervejs har været, at Collaborative Care er implementerbart i Danmark, giver mening for fagpersonerne, og at patienterne udtrykker tilfredshed. Resultaterne af den seneste afprøvning af Collabri Flex er lovende, men ikke publiceret endnu. I statusartiklen »Collaborative care ved angst og depression« i dette temanummer opgøres deres status indtil videre, og her konkluderes det, at såvel international litteratur på området som de foreløbige danske resultater peger på, at Collaborative Care er den bedste model til behandling af patienter i almen praksis med angst eller depression.

Det er også Claus Rendtorffs egen erfaring fra klinikken på Vesterbro. Han havde et ekstra lokale ledigt i klinikken, og det fik en psykolog stillet til rådighed nogle timer ugentligt. Når terapeuten var i klinikken, konfereredes patienterne med lægen.

Samtidig var de otte praktiserende læger, der blev tilknyttet den psykiater, der superviserede terapeuterne i klinikkerne. Konkret betød det, at både diagnosticering, behandling og opfølgning blev tværfagligt funderet og tæt knyttet sammen.

»Jeg oplevede generel tilfredshed med det tættere forhold hele vejen rundt. Det her med, at både terapeut, psykiater og henvisende læge har været inde over patienten gennem hele forløbet har fungeret perfekt. Især når eksempelvis ADHD eller noget autismespektrum har vist sig at gribe forstyrrende ind i behandlingen af angst eller depression. Så har det været rart både for mig som praktiserende læge og for terapeuten at kunne hive en psykiater frem til at vurdere, om vi skal gøre noget andet end det, vi var i gang med«, fortæller Claus Rendtorff, der mener, at Collaborative Care er vejen til mere veludredte og velbehandlede patienter, foruden:

»Tryggere patienter. Det har skabt en tryghed for patienterne omkring behandlingen, at de har modtaget terapien her i klinikken, som de kender. Men også hos mig som læge, fordi jeg har følt mig godt superviseret af psykiateren«, siger Claus Rendtorff.

Bedre supervisering

Lene Mølgaard er praktiserende læge i Solrød. Hun har også erfaringer med Collaborative Care, eller rettere det beslægtede shared care, som er et begreb, der går endnu længere tilbage. I 2009 var hun med i et forsøg med shared care, hvor en psykiatrisk sygeplejerske, der delvist var ansat i kommunen, delvist i distriktspsykiatrien, fik fuldtid i Lene Mølgaards klinik i forbindelse med projektet. Her tog sygeplejersken sig af samtaler med patienter med angst og depression. Det var så stor en succes, at hun efter projektperiodens afslutning blev fastansat i lægeklinikken i Solrød.

»Efter projektet blev det også stresspatienter og generelt psykisk sårbare patienter, hun tog sig af«, fortæller Lene Mølgaard om sygeplejersken, der var uddannet i samtaleterapi og desuden havde gode forbindelser både til kommunen og psykiatrien.

»Det var en stor fordel i det daglige. For os læger var det en lettelse, at hun tog de ofte lange samtaler, som de her patienter kræver. Og fordi hun havde så gode kontakter hos kommunen og i psykiatrien, fik hun også superviseret os læger. Det styrkede vores samarbejde med de andre aktører på området«, fortæller Lene Mølgaard.

Og for patienterne var det en fordel, fordi:

»De kunne komme i forløb hos os i stedet for i psykiatrien, hvor der er lang ventetid. Og fordi ikke alle patienter har penge til at betale for psykolog selv, siger Lene Mølgaard, der beholdt sygeplejersken til shared care-funktionerne helt frem til 2017, da praksissen blev splittet op.

»Vi var kede af at skulle af med hende. Men det løb ikke rundt økonomisk mere«.

Hurtigere behandlet

Lige nu er man i gang med at lave en sundhedsøkonomisk evaluering af det danske forsøg med Collaborative Care. Evalueringen er ikke færdig, og et implementeringsstudie er for nyligt sat i værk. De samlede resultater vil afgøre, om der skal arbejdes videre med en national implementering af Collabri Flex-modellen i Danmark.

Claus Rendtorff vurderer, at han i projektperioden har brugt 5-10 minutter om måneden på værdifuld telefonisk sparring med psykiateren om patienter i hans praksis.

»Det er ikke noget tungt system«, mener han.

Hvad angår den terapeutiske del af Collaborative Care-modellen, mener han faktisk, at den nuværende psykologordning har nogle svagheder. For det første oplever han, at mange patienter ikke har råd til at betale for psykolog selv. Heller ikke de 40 procent, de selv skal betale, hvis de ryger ind under psykologordningen. For det andet skal patienterne selv ud at finde en psykolog. Mange af dem er så ambivalente og passive, at de ikke magter søgningen på internettet og her efter afslagene fra de psykologer, der har lukket for yderligere behandling. For det tredje er ventetiden »omvendt proportional med afstanden fra hovedbanegården i København«, som Claus Rendtorff udtrykker det. Og for det fjerde hovedproblemet: Når patienter finder en psykolog, er der for det meste ingen kontakt tilbage til den henvisende læge, hvormed nogle patienter vender tilbage til almen praksis efter halvandet års frugtesløs terapi og skal »igennem den diagnostiske mølle« igen, lyder Claus Rendtorffs opremsning af udfordringer ved den nuværende model.

»Så i den nuværende ordning har vi en masse patienter, der går rundt og er underbehandlede gennem meget lang tid. Det er dyrt for samfundet, fordi det forlænger deres sygdomsperiode«, siger han.

Med et tættere samarbejde a la Collabri Flex er det hans fornemmelse, at mange patienter hurtigere bliver behandlet, og derved får man nedbragt sygefraværet.

»Det er mit indtryk, at Collaborative Care er en mere robust model end det nuværende henvisningssystem til psykolog. Og patienterne ville dermed få en hurtigere og bedre behandling. Det styrker ikke blot deres livskvalitet, men også deres mulighed for at holde kontakten til arbejdsmarkedet, siger han og tilføjer:

»Med tanke på, at 90 procent af alle med psykisk sygdom kommer i primærsektoren først, er det enormt vigtigt, at vi har et system, der er progressivt, dynamisk, velfungerende, og hvor der er skabt faste samarbejdsrelationer til psykiaterne«.

Læs også:

Lad praktiserende psykiatere udrede for angst og depression

Bedre behandling af alkohol, depression og angst i almen praksis: »Det ville være et af de største fremskridt i min lægelige karriere«

Læger overser seksuelle bivirkninger