Bedre behandling af alkohol, depression og angst i almen praksis: »Det ville være et af de største fremskridt i min lægelige karriere«

Området giver tegnene fra sig. Ved siden af husnumrene hænger skilte med »Borgercenter Voksne Psykiatrienheden«, »Drengeklubben« og »Settlementet«. Længere nede ad gaden ligger en afdeling af Tove Ditlevsens Skole, og i nærheden finder man også Matthæuskirken, hvor denne skribent i sin barndom så narkomaner rutinemæssigt stikke sig i de ædlere dele.

Vi er i Valdemarsgade på Vesterbro. I en bygning, der huser psykologer, psykiatere, børne-unge-ditto og Lægerne på Tredje – en almen praksis, der på meget klassisk vesterbrosk vis på en måde er »genhuset«.

I hvert fald lå klinikken oprindeligt i Sydhavnen. Men ingen ville overtage lægepraksissen, der lå i Københavns mest inkarnerede arbejderkvarter med mange små almene boliger.

Usælgelig, kalder den nuværende indehaver dét, som klinikken retteligt var.

Derfor fandt man i stedet lokaler på Vesterbro, som sydhavnspatienterne så måtte søge hen til. Og det er de lokaler på en høj tredjesal med luftig og solrig udsigt hen over Vesterbros tage, som læge Berit Enggaard Kaae nu praktiserer i.

Klinikken blev tvangsflyttet til Vesterbro, men patienter er stadig i vid udstrækning de samme fra Sydhavnen. Nu skal de bare lidt længere. Det er ikke nemt for alle, for der er mange, der er multisyge, og som ikke har så nemt ved at komme helt fra Sydhavnen til Vesterbro, siger Berit Enggaard Kaae.

Dertil kommer patienter, der bor i nærområdet på Vesterbro. En blandet skare af tilflyttende studerende, børnefamilier og karrieremennesker og så dem, som Berit Enggaard Kaae beskriver som »de gamle vesterbrodrenge« og bryggeriarbejdere, fra dengang Carlsberg var bydelens altdominerende arbejdsplads – og grundlag for »rigtig meget misbrug«, som stadig fylder meget blandt Berit Enggaard Kaaes patienter den dag i dag.

En af dem får hun besøg af denne tirsdag morgen, hvor Ugeskrift for Læger er på besøg i klinikken. Jørgen hedder han, er et sted i 50’erne og har arbejdet på Carlsberg hele sit liv, indtil en arbejdsulykke med en palle satte en stopper for det for en del år siden. Berit Enggaard Kaae ser Jørgen jævnligt. Mindst en gang om måneden. For han er multisyg og har både KOL, højt blodtryk, søvnbesvær, er tyktarmsopereret, har et ben, der driller, og en række andre skavanker. Dertil et større alkoholmisbrug i bagagen.

Ja, og så er der noget med »kasketten«. I hvert fald nævner Jørgen »kasketmanden« og peger på sit hoved under Berit Enggaard Kaaes tjekken op på de forskellige udeståender i Jørgens sygdomme og behandlinger.

Svært at få patienter videre

Alkoholmisbrug og psykiske lidelser er udbredt i den patientgruppe, som lægepraksissen på Vesterbro tager sig af. Både depression, angst og alkoholmisbrug er hyppigt forekommende både hver for sig og også ofte samtidig hos patienter i almen praksis. Almen praksis er typisk det første sted, patienterne dukker op med angst, depression eller alkoholmisbrug.

Men hvad stiller man som praktiserende læge op med netop dem, der fejler flere af de nævnte lidelser? For hvad er hønen, og hvad er ægget? Hvad skal behandles først? Sidst? Eller måske snarere samtidig? Og hvordan gør man det, når behandlingerne er organiseret hos flere aktører, både almen praksis, kommunalt i alkoholambulatorier og regionalt i psykiatrien?

Kort sagt – hvem skal gøre hvad? Den udfordring møder Berit Enggaard Kaae ofte i sin hverdag.

»Dels er der udfordringen i at få patienterne til at fortælle om deres misbrug. Dernæst kan det være en udfordring at få dem overbevist om, at der kan være en sammenhæng med de psykiske symptomer, de også kommer med. At de måske drikker alkohol for at lindre dem, men også at alkohol kan gøre de psykiske symptomer, de måske har i forvejen, meget værre«, siger Berit Enggaard Kaae.

Ja, og så er der hele behandlingsdelen, som kommer efter det, der kan have været svære nok samtaler med egen læge.

»For det ér svært at få de her patienter ud over matriklen her. Hvis vi ikke selv kan håndtere det her i klinikken, så skal psykiatrien, men det er meget svært at få patienter ind dér. I hospitalspsykiatrien ser man helst, at patienterne er ude af deres misbrug først. Men det er ikke sikkert, at man kan få dem det, hvis misbruget skyldes psykisk lidelse«, forklarer hun videre.

Så ja, der er meget »hønen og ægget«, når vi forsøger at hjælpe denne type patienter, sammenfatter Berit Enggaard Kaae.

Kun fire-fem øl om dagen

Hønen og ægget er omdrejningspunktet i en ny videnskabelig statusartikel, som Ugeskrift for Læger bringer andetsteds i dette temanummer. Den beskriver netop den samtidige forekomst af angst, depression og alkoholmisbrug i Danmark og anbefaler generelle retningslinjer, der kan hjælpe klinikerne til at udrede og behandle patientgruppen.

Problemet i praktiserende lægers hverdag er, at symptomer som uro, rastløshed, tristhed, nedsat energi, manglende lyst og så videre kan optræde ved alle tre lidelser, og derfor kan det diagnostisk være svært at holde tungen lige. For hænger patientens symptomer sammen med en angst- eller depressionssygdom, eller er de en følge af et alkoholmisbrug? Eller har angst og depression ført til deres alkoholmisbrug? Der er i høj grad brug for retningslinjer, der kan hjælpe klinikerne til at udrede og behandle netop denne patientgruppe. Retningslinjer, som i dag ikke findes, selvom der vel at mærke er alkoholmisbrug blandt 20 procent med angst eller depression og affektiv lidelse hos 16,8 procent af dem, der søger behandling for alkoholmisbrug, og angstsygdom hos 6,6 procent.

Tilbage på tredje sal på Valdemarsgade på Vesterbro har Berit Enggaard Kaae færdiggjort sin undersøgelse af Jørgens ben, som driller, efter at han ved et uheld kom til at skære sig med en kniv. Underben og fod snurrer og er følelsesløse, men Jørgen fortæller sin læge, at han sådan set kan alt stadigvæk.

For jeg laver jo ikke noget, som han siger konstaterende.

Dengang pallen røg ned over ham på Carlsberg, blev han førtidspensionist. Nogle år senere ramte han ind i nogle alvorlige problemer med sin tyktarm, så den i dag mangler en meters penge. Hændelser i Jørgens liv, som slog hårdt. Også psykisk.

Snakken falder på, hvordan det går med hans livsstil i det hele taget. Smøgerne har han lagt helt på hylden.

»Også alkoholen«, siger han.

»Kun fire-fem om dagen. Jeg drikker ikke ret meget. Det går pænt fremad«, vurderer han.

Som at tisse i frostvejr

Behandlingen af samtidigt alkoholmisbrug og angst eller depression organiseres typisk som det, der betegnes enkeltfokus, hvor patienten behandles enten for misbruget eller for den mentale sygdom ud fra en tanke om, at behandlingen af den ene tilstand vil bedre den anden. En anden mulighed er såkaldt sekventiel behandling, hvor behandlingen først fokuseres på den ene tilstand og derefter på den anden, mens man med parallel behandling behandler både misbrug og psykisk lidelse samtidig, men hvor behandlingen vel at mærke foregår hos forskellige behandlere eller team fra forskellige sektorer. Sidste mulighed er integreret behandling, hvor behandlingen også er samtidig, men af samme behandler eller team.

»Enkeltfokusbehandling er som at tisse i bukserne i frostvejr. Det tror jeg, står klart for de fleste praktiserende læger«, lyder det fra Berit Enggaard Kaae.

Men problemet begynder faktisk før det. For der er mange forhindringer for at få patienter i behandling for både på angstsiden, depressionen og alkoholmisbruget. De fleste patienter er selv nødt til at betale for den kognitive side af behandlingen af ikkepsykotisk psykisk lidelse, ligesom mange alkoholmisbrugere enten kan tage imod dagsbehandling i kommunalt regi, men har de brug for døgnbehandling, er det svært at finde plads i offentligt regi, og så er der egenbetalt privat behandling tilbage. Berit Enggaard Kaae ser ofte, at hendes patienter hverken har de økonomiske eller sociale ressourcer til de private behandlinger.

»Det, man allerhelst vil tilbyde dem, kan ofte ikke lade sig gøre. Så går jagten ind på noget, der kan lade sig gøre efter devisen ,as good as it gets’. Det muliges kunst gælder generelt ,big time’ for almen praksis«, mener Berit Enggaard Kaae.

Integreret behandling er drømmen

Der er ingen tvivl om, hvad hun helst ville tilbyde de mange af sine patienter, der døjer med både psykiske lidelser og misbrug – den integrerede behandling, som den videnskabelige statusartikel andetsteds i dette temanummer også konkluderer: »Enkeltfokusbehandling synes at være obsolet, og integreret behandling har formentlig bedst effekt«.

»Der er desværre ikke ret mange steder, det findes. At man behandler det psykiske og misbruget samtidig og samme sted. Hvis nogen kender en lang liste med steder, så modtager jeg den gerne«, siger Berit Enggaard Kaae.

»Drømmescenariet er helt klart behandlingssteder, der kan begge dele. Gratis tilbud, hvor behandlingen af psykiske lidelser og misbrug var samordnet. Det ville uden sammenligning være et af de største fremskridt i min lægelige karriere«, siger hun.

Jørgens konsultation er ved at være ved vejs ende. For denne gang. Berit Enggaard Kaae har tydeligvis et godt tag på Jørgen. Deres pingpong fungerer med hurtige replikskifter, som får dem begge til at smile, og som åbenlyst får Jørgen til at tale frit, trygt og med humor om sine mange skavanker. Ja, selv det med alkoholen, som ellers kan være så svært et emne at få hul på, at DSAM og Alkohol & Samfund sammen har udviklet OBS-guiden til praktiserende læger som støtte til den svære alkoholsamtale. En guide, der ligger fremme i venteværelset hos Lægerne på Tredje på Vesterbro.

Men:

»Jeg synes faktisk ikke, at det er så svært at spørge ind til alkohol. Det er noget med at spørge lidt bredt: Hvordan er det med dig og alkohol? Åbne det lidt op. Og så hjælper det også at have en lidt fri jargon i forvejen med sine patienter, som jeg også har med Jørgen«, siger Berit Enggaard Kaae.

»Og nogle gange skal man arbejde sig lidt rundt om det. For at komme ind til det«, tilføjer hun.

Læs også:

Ny model for behandling af angst og depression i almen praksis

»Værre end sygdommen er omgivelsernes reaktion på den«

Læger overser seksuelle bivirkninger

Lad praktiserende psykiatere udrede for angst og depression

Svampe får hjernen til at svinge i takt, bryde mønstre og skabe grobund for noget nyt