Seponering af antipsykotika: »De begyndte at tale og synge«

Beboeren hallucinerer. Og er stærkt forpint i sine hallucinationer.

Har tidligere smurt afføring ud på væggene, er grov i munden og skaber uro i plejehjemmets fællesarealer til stor gene for de øvrige beboere og personalet. Medicinen døser beboeren ned.

Hvad gør en god læge?

Plejehjemslæge Hanne Skjernaa kigger skiftevis i papirerne med stuegangslisten over plejehjemmets beboere og på sygeplejerske Katrine Valther Nørskov Pagh, der sidder ved siden af hende ved mødebordet.

Den sidste kolonne i stuegangslisten har overskriften »antipsykotisk«, og der er sat kryds ud for de to beboere, der får antipsykotisk medicin. Den ene af dem er den forpinte og urolige beboer med hallucinationerne – beboeren får tre forskellige slags antipsykotisk medicin.

Krydserne skal skabe opmærksomhed. De indikerer, at lægen skal have ekstra fokus og spørge: Er det mon stadig nødvendigt at give antipsykotika?

Hanne Skjernaa giver selv en form for svar:

»Jeg kan ikke ,bare’ sådan lige fjerne den antipsykotiske medicin, for så går det ud over både beboere og personale. De andre beboere skal også kunne være her. Det er også deres hjem«, som hun siger.

Hun er praktiserende læge i Helsinge og plejehjemslæge på plejecenteret Helsingegården, hvor hun fast kommer hver 14. dag. Hun skal – som landets øvrige læger – så vidt muligt begrænse brugen af antipsykotisk medicin til borgere med demens.

Det er en bunden opgave, fordi effekten af den antipsykotiske medicin er sparsom, og bivirkningerne er rigelige, bl.a. øget risiko for apopleksi og død. Antipsykotisk medicin til patienter med demens skal med andre ord gives med m-e-g-e-t stor omtanke.

Men som læge er det ikke helt så let, som det ser ud på papiret.

Det er det, denne artikel handler om. Ugeskrift for Læger er taget med Hanne Skjernaa til Helsingegården for at få et indblik i de dilemmaer i behandlingen af mennesker med demens, som landets plejehjemslæger står i.

Langvarigt forbrug falder

I januar 2017 blev startskuddet givet til en ny demenshandlingsplan, som frem til 2025 skulle gøre Danmark mere demensvenligt. Et af de tre overordnede mål var, at brugen af antipsykotisk medicin til mennesker med demens skulle nedbringes med 50% inden udgangen af 2025.

I stedet for antipsykotika skulle de ældre mødes med omsorg og stimuleres i henhold til deres individuelle behov og interesser.

Det mål er langtfra indfriet, og flere medier har løbende rapporteret, at det på trods af handlingsplan, nationalt fokus og en millionindsprøjtning til ældreplejen tilsyneladende ikke er lykkedes at nedbringe andelen af borgere med demens, der får antipsykotisk medicin. I sin nytårstale lancerede statsminister Mette Frederiksen (S) en ny national demensplan.

Sidste år begyndte der imidlertid at komme mere opmuntrende bulletiner fra Sundhedsdatastyrelsen. Forbruget af antipsykotika til mennesker med demens er således faldet fra cirka 20% i 2014 til 17,8% i 2024.

Det er især det langvarige forbrug, der falder, mens kortvarigt palliativt forbrug stiger. Brugen af haloperidol-injektioner som palliativ behandling til borgere med demens på 65 år og derover er således steget fra 141 indløste recepter i 2014 til 1.044 i 2024. Langt de fleste får haloperidol-injektionerne som det eneste antipsykotiske middel, og de får det i maks. 30 dage – i livets absolut sidste fase.

Når man fraregner væksten i anvendelsen af haloperidol-injektionerne, er andelen af antipsykotika til mennesker med demens reduceret til cirka 15%.

Ikke en halvering, men dog et pænt – og lidt forsinket – skridt i rigtig retning.

Dilemmaerne

Hanne Skjernaa har været praktiserende læge i Helsinge i 21 år; hun er praksiskonsulent, klyngekoordinator, og så har hun sammen med en ekspertgruppe i Nationalt Videnscenter for Demens været med til at udvikle den spritny klyngepakke om antipsykotisk medicin og demens, som KiAP lancerede for nylig. Dertil kommer, at hun har stået i spidsen for et klyngeseminar om antipsykotika og demens og underviser såvel kommunens personale som pårørende i behandlingen af borgere med demens.

Med andre ord savner Hanne Skjernaa ikke viden og erfaring inden for området.

Men på trods af sin solide baggrund kender hun alt for godt til den tvivl, man som læge kan stå i, når man skal beslutte sig for medicinering eller afmedicinering.

Hvorfor vælger du overhovedet at give antipsykotisk medicin til mennesker med demens?

»Det er på grund af uro, der gør borgeren forpint. Så må vi hjælpe så godt, vi kan – hvis vi ikke er lykkedes med andre tiltag«, siger Hanne Skjernaa.

»Der er først og fremmest hensynet til patienten selv, men der er mange andre komplekse hensyn, f.eks. til de øvrige beboere. På et plejehjem har man ikke selv valgt sine naboer, og vi har oplevet beboere, der slog andre beboere. Eller sparkede dem og hev dem ud af deres kørestole. Det skal ikke være sådan, at andre beboere ikke tør komme ud i fællesarealerne, fordi de er bange for en af de andre.

Personalet tåler – med Hanne Skjernaas ord – meget, men også de kan have behov for den aflastning, som medicinen kan give i dagligdagen.

For ikke at tale om de pårørende, der oplever deres kære forpint og urolig. Det er ikke rart at se på, og så kommer spørgsmålet ofte op: Kan lægen ikke give noget, der beroliger og dysser ned?

»Det pres kan være massivt«, siger Hanne Skjernaa.

Flere forsøg på seponering

Den forpinte borger på tre slags antipsykotika, som vi omtalte i artiklens indledning, kan være en udfordring for både personale og andre beboere. Men det er lykkedes at opnå bedring.

Hanne Skjernaa og sygeplejerske Katrine Valther Nørskov Pagh drøfter derfor mulighederne for reduktion af medicin, og de bliver enige om at forsøge at fjerne quetiapin for at se, om det vil kunne hjælpe beboeren til bedre trivsel uden ny forværring til følge. Der er forsøgt mange forskellige tiltag forud, og der føres fast uroskema for at vurdere effekt.

Beboeren har ikke en psykiatrisk diagnose, men ud fra almen tilstand, familie- og livshistorie mener lægen, at det er overvejende sandsynligt, at der er tale om en underliggende psykiatrisk diagnose. Som så bare aldrig er blevet diagnosticeret og heller ikke vil blive det, fordi det nu er for sent. Men det er en sandsynlig årsag til beboerens adfærd.

»Jeg forventer ikke, at vi kommer ned på nul antipsykotisk her, men hvis jeg kan komme fra tre præparater til to, vil jeg blive glad. Det handler både om kognitiv påvirkning af borgeren og om reduktion af interaktioner og bivirkninger«, siger Hanne Skjernaa.

Det er måske tredje eller fjerde forsøg på at fjerne antipsykotika fra den pågældende, og Hanne Skjernaa kan i sine systematiske fortegnelser over historikken i de tidligere seponeringsforsøg se nonfarmakologiske tiltag, der er brugt for at hjælpe borgeren.

»Det er svært. Nu prøver vi så igen for at se, om det skulle lykkes denne gang. Men hvis beboeren igen bliver voldsom over for de andre beboere, må vi revurdere. Jeg har også et hensyn at tage til omgivelserne«, siger Hanne Skjernaa.

Stuegang

Stetoskopet i baglommen og computeren på armen. Hanne Skjernaa og sygeplejerske Katrine Valther Nørskov Pagh er på vej ned ad Markstien, Skovstien og Solstien og de andre -stier i Helsingegården på stuegang til nogle af beboerne. Ingen af beboerne på dagens runde får antipsykotika, men har andre skavanker, som skal tilses af lægen.

En beboer er faldet og har slået sit hoved, en anden har en hævet fod, men nu er den fin, og en tredje har en plet i hovedbunden - »den skal vi have en hudlæge til at se på«.

Hanne Skjernaa hilser på, småsnakker med beboerne om stort og småt, spørger ind til deres velbefindende og smerter, mens tv’s morgennyheder igen-igen kværner i baggrunden om Trump og Grønland.

I modsætning til det storpolitiske bagtæppe er stemningen hyggelig, lattermild og gemytlig.

Udenfor vinduerne ligger sneen hvid og fin og indbydende. Det synes i hvert fald en ældre, forslået herre, som Hanne Skjernaa lige skal tilse.

»Husker du at få din rollator med dig?« spørger hun.

»Ja, sådan da«, svarer beboeren.

»Har du ondt nogle steder«, følger hun op.

»Naaah … Jo, jeg har ondt af mig selv. Fordi jeg ikke kan komme ud på ski«, svarer han og flækker i et stort grin.

Den forslåede herres smil er et blandt mange på Hanne Skjernaas rute i dag. De er med til at forsøde livet som plejehjemslæge.

Pressede pårørende

Der er 85 beboere på plejehjemmet, fordelt på fem afdelinger, og kun to krydser i den kolonne i stuegangslisten for de to afdelinger, vi besøger i dag – altså kun to borgere på antipsykotika. For bare få år siden ville der have været flere, men der var ikke fokus på det, og de blev ikke markeret på stuegangslisten. Det går den rigtige vej både på Helsingegården og i kommunen som sådan.

»For mig er krydserne en lavpraktisk hjælp. Det betyder, at vi lige får kigget hinanden i øjnene og taget stilling til brugen en ekstra gang. Det virker faktisk ret godt« siger Hanne Skjernaa.

Det går da også fremad i Gribskov Kommune, der i 2023 lå som nummer 76 af landets 98 kommuner i forbruget af antipsykotika til borgere med demens, fratrukket palliativ behandling. I 2024 var placeringen forbedret til en 58. plads.

Forbruget på plejehjemmene er især dykket, mens det er steget for de hjemmeboende.

Hanne Skjernaa har som praksiskonsulent og klyngekoordinator sat emnet på i samarbejdsfora mellem de lokale læger indbyrdes og i tværsektorielle arbejdsgrupper sammen med kommunens folk – lige fra chef til plejepersonale. Så viden om afmedicinering er så vidt muligt blevet spredt.

»Sammen med kommunen har vi fået implementeret nogle fælles værktøjer, sprog og forståelse. Når vi mødes hvert halve år, betyder det, at vi hele tiden holder fast i, at dette er et prioriteret område. Fastholdelsen kan være lidt udfordret af, at der er så stor udskiftning i personalegruppen, men sådan er det jo«, siger Hanne Skjernaa.

Der findes ikke eksakt viden om, hvorfor forbruget af antipsykotika er steget i hjemmet, men et godt bud kan være belastede pårørende, mener hun.

»Der er i hvert fald nogle pårørende, der er maks. pressede, fordi de er på 24-7, og de påtager sig en kæmpestor plejeopgave. De skal også kunne eksistere, og hvis de f.eks. aldrig får sovet, så er det svært at holde til«, siger Hanne Skjernaa.

Et andet opmærksomhedspunkt er ordinationerne fra gerontopsykiatrien. Halvdelen af den antipsykotiske medicin bliver opstartet på sygehusene.

»Jeg synes, at gerontospykiaterne har været meget rundhåndede med antipsykotisk medicin. Det bliver jeg nødt til at sige. Det har været sådan, at når vi har bedt om gerontopsykiatrisk hjælp, så er det endt i antipsykotika. Men jeg oplever, at det ændrer sig stille og roligt«, siger Hanne Skjernaa.

Ofte kan medicinen være udskrevet med henblik på at afhjælpe problemer i en periode, hvis en borger f.eks. har fået delir i forbindelse med en infektion eller har ændret adfærd som følge af sin demenssygdom. Så hensigten med ordinationen var ikke nødvendigvis, at den skulle vare ved.

»Men det har nok også været sådan, at vi har været for autoritetstro og tilbageholdende med at gå ind og ændre gerontopsykiaternes ordinationer, og plejepersonalet har heller ikke været interesserede i det, fordi deres tilværelse var lettere, når en beboer med en problematisk adfærd var medicineret. Der skal vi være meget mere opsøgende med at skrue ned for medicinen og op for de nonfarmakologiske tiltag«, siger Hanne Skjernaa.

»Nogle gange kan medicin i en periode hjælpe os til at komme i gang med nonfarmakologiske og pædagogiske tiltag, og så kan vi komme videre uden medicin«.

Der bliver lagt låg på alt

Det er nærvær og omsorg, der skal træde i stedet for medicin.

En blød, spinnende plejehjemskat, musik, lys, mørke, puslespil, massage og kugleveste. Mulighederne er legio, men forudsætter, at læge, sygeplejerske og plejepersonale kender beboernes individuelle livshistorie, ønsker og præferencer godt.

»Det er meget individuelt, hvad der virker for beboerne«, siger sygeplejerske Katrine Valther Nørskov Pagh.

»For nogle er det en bestemt slags musik, andre vil have mørke, mens andre igen har behov for, at der er lys, mennesker og aktivitet omkring dem. Vi oplever ofte, at sansestimulation og massage har en god effekt; og dyr – hunde eller katte«.

Den antipsykotiske medicin er tiltænkt mennesker med psykoser, som kører »højt oppe« og har brug for at blive dæmpet. Mennesker med demens er – selv om de er udadreagerende – i forvejen lavt kørende rent kognitivt og kan have svært ved at udtrykke, hvad de føler, forklarer Hanne Skjernaa:

»Den antipsykotiske medicin trykker deres hjernefunktion, som allerede er presset på grund af demenssygdommen« siger hun, mens Katrine Valther Nørskov Pagh supplerer:

»Antipsykotika lægger en dæmper på deres evne til at mærke efter, hvad der foregår i deres egen krop – om de er sultne, tørstige, har ondt i maven. Der bliver lagt låg på alt, og de forsvinder ligesom i deres egen boble«.

Hvad sker der så, når det lykkes at fjerne medicinen?

Hanne Skjernaa lyser op i et stort smil.

»Vi har eksempler på borgere, som ikke havde noget sprog, som bare havde siddet og hængt. De begyndte at tale og synge, kunne selv klare påklædning og deltage aktivt i fælles aktiviteter. De blev mere sikre på benene og kom ud af kørestolen. Der sker virkelig noget«.

Det er bare ikke altid så let, som det ser ud til.

Læs mere om hele kommunens indsats i denne artikel