Hvilken læge er tilknyttet en almen lægepraksis, og hvilken almenmediciner kan patienterne forvente at møde i konsultationen?
De spørgsmål er centrale, når politikerne i Folketinget den 1. juni skal andenbehandle et lovforslag fra De Konservative om at »bekæmpe udbredelsen af stråmandsklinikker i almen praksis«.
Stråmandsklinikker, som andre kalder partnerskabsklinikker, dækker over en konstruktion, hvor en almenmediciner kan eje op til seks ydernumre. Der er i sundhedsloven ikke noget krav til, at lægen selv skal arbejde der, og lægen kan derfor potentielt bo i den anden ende af landet og kan ansætte en koncern til den daglige drift.
Begrebet kontinuitet er blevet kernen i den politiske diskussion. Flere politikere har sagt, at der skal være kontinuitet i lægepraksis, og patienterne skal møde den samme læge kontinuerligt.
Men regionerne har ikke kontrol med kontinuiteten, hvem der arbejder i klinikkerne, og hvor længe de arbejder der. Hverken de klassiske PLO-klinikker, hvor ejerlægen ejer og arbejder i sin egen klinik, eller i partner- eller stråmandsklinikker.
Senest har formanden for Region Midtjylland, Anders Kühnau (S), henvendt sig til Danske Regioner med en opfordring til et tværregionalt udspil om at ændre Sundhedslovens §227, der tillader praktiserende læger at eje op til seks ydernumre.
Henvendelsen kommer på baggrund af en bekymring for, at den nuværende udvikling i almen praksis vil skade kontinuiteten i behandlingen.
Region Midtjylland stiller fire forslag, herunder at regionerne skal sikres bedre kontrolmuligheder af kontinuitet i almen praksis. I Danske Regioner vil en politisk drøftelse på tværs af regionerne i første omgang foregå i regionernes Løn og praksisudvalg.
Ugeskrift for Læger har været i kontakt med flere læger, der står registreret som tilknyttet læge på sundhed.dk i partnerskabsklinikkerne. Det er regionerne, der registrerer lægerne på sundhed.dk.
Nogle af lægerne arbejder slet ikke i klinikkerne mere, andre er fastansatte læger – ubegrænset eller et halvt år ad gangen. Nogle fortæller, at det har lettet hverdagen som læge at kunne fokusere på selve lægearbejdet frem for alt det administrative. Andre, inkl. flere regioner, siger, at klinikkerne har afhjulpet et lægedækningsproblem.
For de fleste kan det fint lade sig gøre at levere kontinuitet, siger de. Andre har fået besked på ikke at udtale sig til journalister.
Ugeskrift for Læger har identificeret klinikkerne ved, at de hedder det samme på tværs af landet, og at hjemmesiderne er ens med samme billede og samme opbygning. Fælles er også, at der ingen navne på lægerne er at finde på klinikkernes hjemmesider, kun på sundhed.dk, og det kan ifølge PLO være et problem, fordi patienterne dermed ikke ved, hvem de kan forvente at få som læge.
Ikke kendskab til ansættelser
I en mail til Ugeskrift for Læger skriver Region Sjælland, som har mindst tre klinikker af denne type, at de ikke har kendskab til, hvor længe eller hvor ofte lægerne arbejder i klinikkerne eller kontrakternes varighed.
Region Syddanmark svarer, at regionen i sine mindst tre klinikker har modtaget meddelelse om ansættelserne via PLO, men regionen har samtidig ikke kendskab til, hvor længe eller hvor ofte lægerne i klinikkerne arbejder.
Den information er ikke tilgængelig – ligesom man heller ikke har den information fra regionens øvrige lægepraksis, oplyser Region Syddanmark.
Dog tjekker de løbende op på deres udbudsklinikker – altså en helt tredje praksisform – om de kontinuitetskrav, der er opstillet i deres kontakt med leverandøren, overholdes.
Heller ikke Region Midtjylland, der har mindst fire klinikker, har konkret indsigt i hverken kontrakternes indhold, eller i hvor høj grad lægerne er til stede i praksis.
»Dette gør sig gældende for alle private praksis, der drives efter overenskomst om almen praksis. Såfremt der rejses tvivl om lægers tilstedeværelse, kan det rimelige omfang af en læges fravær fra praksis gøres til genstand for en drøftelse i samarbejdsudvalget, jf. OK § 46«, lyder det fra Region Midtjylland.
Indhold frem for struktur
Begrebet kontinuitet er ikke blot noget, vi taler om i Danmark.
En række forskere konkluderede i en analyse i BMJ i 2018, at fordelene ved kontinuitet er mange: Lavere dødsrater, større patienttilfredshed, forbedret sundhedstilstand, reduceret brug af hospitaler er nogle af dem.
Faktisk nyder alle patienter godt af kontinuitet, også dem, der får behandling på sygehusene, konkluderes det i artiklen i BMJ.
Jakob Kjellberg, professor i sundhedsøkonomi ved VIVE, mener, at diskussionen om partnerskabsklikker har handlet for meget om struktur. Han synes, at det er mere interessant at fokusere på indholdet, uanset om det er en PLO-klinik, en partnerskabsklinik, en udbudsklinik eller en regionsklinik.
»Politikerne bør se på, hvilken værdi de forsøger at beskytte i almen praksis. De data, vi har, viser, at kontinuitet i en vis forstand er vigtig, og derfor mener jeg godt, at man kan se kontinuitet som et væsentligt mål for kvaliteten i almen praksis. Men det rejser nogle interessante spørgsmål. Hvordan opnår vi denne kontinuitet i patientbehandlingen? Eksisterer kontinuiteten i det praksissystem, vi kender i dag, og kan den i nogle tilfælde leveres lige så godt af en praksissygeplejerske? Det er meget mere interessant end, om lægen er i klinikken x antal timer pr. uge. Hvis lægen ser kronikerne mandag og tirsdag, er det jo lige meget, om hun er der onsdag og torsdag«, siger Jakob Kjellberg.
Jakob Kjellberg påpeger, at fordelene ved partnerskabsklinikker er, at de har etableret et tilbud om lægehjælp, som PLO-klinikkerne ikke magtede.
Ulempen er, at der ikke er nogen garanti for kontinuitet.
»Lægerne i partnerskabsklinikkerne kan forholdsvis let sige op og rejse, og derfor er der ikke den samme garanti for kontinuitet som i en traditionel lægeklinik. Hvis partnerskabsklinikker ikke leverer en bedre kontinuitet end udbudsklinikkerne, så er det en væsentlig ulempe, at partnerskabsklinikker har medført, at vi de facto har fået permanente udbudsklinikker ad bagdøren. Dermed kan vi få store kapitalkæder ind på et marked med mange små udbydere. Det er irreversibelt, og derfor er det noget, man bør overveje nøje«, siger Jakob Kjellberg.
Varemærke for PLO
Ifølge Jørgen Skadborg, formand for PLO, er kontinuitet varemærket i PLO-klinikkerne.
Det handler om, at lægen har et personligt kendskab til patienten. At lægen ved, hvem patienten er, fordi lægen igennem en årrække har opbygget kendskab til patientens person, sygehistorie og sociale netværk, siger Jørgen Skadborg.
»Det har stor betydning for menneskers evne til at håndtere sygdom, livsstilsudfordringer, psykiske problemer og død. Alle de store emner i lægers behandling af patienter påvirkes af, om man har ordentligt kendskab til det menneske, man sidder overfor. Det kan man kun opbygge ordentligt, hvis der er tid til det«, siger han.
Jørgen Skadborg kan ikke sætte tal på, hvor mange gange om ugen man skal være i en klinik for at opnå kontinuitet, det kommer an på klinikkens organisering, siger han.
»Men man skal i hvert fald være i sin klinik, og man skal se sine patienter. Der findes læger, der har grader af deltidsarbejde, fordi de har andet at lave, eller fordi de er på vej på pension eller lignende. Patienterne skal have mulighed for at gå til den samme læge. Og jo flere læger, der er i en klinik, jo større udfordringer har man med at sikre det«.
Der er vel også mange PLO-politikere, der ikke har mulighed for at være i klinikken hver dag?
»De patienter, der har behov for kontinuiteten, skal have adgang. Tag mig selv som eksempel. Jeg arbejder 2-3 dage pr. uge, og for at kompensere for det har jeg fastansat en kollega i klinikken. Det er en udfordring at sikre kontinuitet til de patienter, jeg kender, og som føler, at jeg er deres læge. Men jeg arbejder målrettet på at sikre, at de kan komme ind til mig, og når jeg ser en patient til en samtale og ved, at jeg skal se vedkommende igen, sørger jeg selv for at aftale en ny tid«.
Andre modeller og kontinuitet
Jørgen Skadborg er ikke afvisende for, at andre modeller end PLO-modellen kan sikre kontinuitet, hvis der er tale om fastansatte læger, som bliver i klinikken i en længere periode.
Men en stråmandsklinik kan ifølge PLO-formanden ikke være et eksempel på det, for her tager ejerlægen ikke personligt ansvar for at ansætte og sikre, at der er en fast læge.
»Men der kan være andre former for partnerskabsklinikker, hvor ejerlægen ansætter læger og har en koncern til at drive den under et koncept og sørger for hjemmesider, lokaler, edb og andre driftsrelaterede emner. Her kan der teoretisk set drives en klinik med kontinuitet«, siger Jørgen Skadborg.
Det handler altså om ansvaret. Lægen skal selv tage ansvar for at ansætte lægerne, siger Jørgen Skadborg.
Så en læge i Region Hovedstaden må gerne eje en klinik i Region Midtjylland, hvis vedkommende selv tager ansvar for at ansætte lægerne?
»Det kunne man teoretisk set godt, hvis de tager ansvar for klinikkerne. Men det siger sig selv, at man ikke kan drifte og overvåge den lægelige behandling i flere klinikker spredt rundt i landet«.
Nogle læger har ikke kunnet sælge til andre og arbejder selv videre i klinikken, efter den blev solgt og nu er drevet af en koncern. Der er mange nuancer i de forskellige konstruktioner – har I været for sort-hvide i jeres kritik?
»Der er mange forskellige måder at konstruere klinikkerne på, f.eks. når en læge er på vej på pension og laver kontrakt med en koncern. Der kan man ikke sige, at den pågældende læge ikke leverer kontinuitet. Det er ikke sort-hvidt, og der er en stor gråzone. Jeg har aldrig været ude på at hænge nogen ud eller stemple enkeltpersoner i offentligheden«.
Har I været for hurtige til at konkludere, at der ikke er kontinuitet, før I har undersøgt det?
»Fordi det er gået så hurtigt med at få flere ydernumre til koncernkonstruktionerne, har vi fulgt med løbende. Vi har ikke sat navne på i notater til politikere, fordi vi ikke ønsker at hænge nogen ud. Og det bliver så misbrugt til sige, at vi ikke fremlægger dokumentation. Men der kan den enkelte jo læser jo selv kigge på konstruktionerne«.
Jørgen Skadborg peger på, at intentionen i overenskomsten er, at man skal kunne vælge en fast læge. Det er den aftale, der eksisterer imellem de praktiserende læger og det offentlige, at patienterne skal vide, hvem der er læge i klinikken. Og det kan være svært, når lægernes navne ikke står på hjemmesiderne, siger han.
Jørgen Skadborg mener, at det bør gøres umuligt, at en læge kan eje ydernumre uden at deltage i driften.
Det skal fremhæves i sundhedsloven, at lægen skal arbejde i en af kapaciteterne. Lægen skal også sikre bemanding, og at det skal godkendes af regionen, mener Skadborg.
Er PLO bange for at opgive monopolet på familielægen?
»Der er ikke noget monopol. Så spørgsmålet giver ikke mening. Det er et ord, som de bruger, dem der ønsker at etablere en anden form for monopol, hvor mange laver store virksomheder, der ejer mange klinikker, altså kvotekongeklinikker. PLO er blot en sammenslutning af godt 2.000 selvstændige klinikker«.
Men I er vel i overtal – udgør man ikke et monopol, hvis man har de fleste klinikker?
»Man kan ikke bruge ordet monopol, når der ikke er tale om en stor virksomhed, som ejer en andel af en koncern eller et marked. Vi har ikke ejerskab. Vi arbejder i en aftalestruktur«.
Nordic Medicare: Vi har faste læger
Sundhedsfaglig direktør i Nordic Medicare, Niels H. Riewerts Eriksen, skriver i en mail til Ugeskrift for læger, at deres faste familielæger alle er fastansat på tidsubegrænsede ansættelseskontrakter.
»Vi har endnu ikke modtaget opsigelser i partnerskabsklinikkerne. Den store fordel ved at fastansætte familielæger i partnerskabsklinikken er, at de friholdes fra ejerskab, hvilket tydeligt letter rekrutteringen af faste speciallæger i almen medicin til Danmarks lægedækningstruede områder. Dette havde PLO meget ringe succes med i den klassiske PLO-konstruktion, hvor ejerskab netop er påkrævet«.
Er det ikke et problem for kontinuiteten, at lægen ikke selv arbejder i den klinik, vedkommende ejer?
»,For patienterne er det bagvedliggende organisatoriske/ejerforhold ikke af afgørende betydning’, hvilket citeret fremgår af Danske Patienters rapport fra 2018. Kontinuiteten sikres af den fastansatte familielæge, som hver dag møder patienten i partnerskabsklinikken og ikke nødvendigvis af ejeren af ydernummeret. Vi hører aldrig patienterne spørge vores familielæger, om vedkommende er ejer af ydernummeret, før de tilses. Det er vigtigt at spørge sig selv: Er det ejerskab eller tilstedeværelse, der sikrer kontinuitet for patienten? PLO har startet debatten om kontinuitet i almen praksis. PLO’s næstformand har eksempelvis tidligere udtalt at, forskning viser, at det at have en fast praktiserende læge, som man kender, i sig selv bekæmper ulighed i sundhed. På PLO-næstformandens lægekliniks hjemmeside fremgår det, at hun selv kun er til stede i sin praksis én dag ugentligt. Jeg mener, at en fastansat familielæge i partnerskabsklinikken sikrer kontinuiteten bedre for vores patienter end PLO’s næstformand gør for sine, til trods for hendes ejerskab«.
Der er vel ingen garanti for, at den tilknyttede læge på sundhed.dk er der længe nok til at skabe kontinuitet?
»Fastansættelse af familielæger foregår både i PLO- og partnerskabsklinikker. Almen praksis er, for en stor minoritet af speciallæger i almen medicin, udfordret på arbejdsrammen. PLO’s egne medlemsanalyser viser desværre, at andelen af moderat udbrændte PLO-læger er steget fra 24% i 2004 til 38% i 2016. 11,4% af de adspurgte PLO-læger angiver, at deres arbejdsbelastning næsten altid eller ofte er så stor, at det går ud over den faglige kvalitet. De to primært udløsende årsager hertil er, ifølge medlemsanalysen, relateret til klinikejerskabet og ikke selve lægegerningen over for patienten. Denne store udfordring er Nordic Medicare med til at løse med partnerskabsklinikken. Jeg er stolt af, at vi gør dette med høj faglig kvalitet, bedømt af uafhængige sundhedsmyndigheder, som Styrelsen for Patientsikkerhed, IKAS og Patienterstatningen. Høj faglig kvalitet er i sidste ende det vigtigste for patienten, ikke kontinuiteten isoleret«.
Er lægerne til stede i klinikken hver dag?
»De fastansatte familielæger er fast til stede i partnerskabsklinikkerne, medmindre de afholder ferie, er syge, er på barsel, på efteruddannelse eller tilsvarende. I sådanne tilfælde afhjælpes partnerskabsklinikkerne af faste lægevikarer. Jeg formoder, at dette også er gældende i landets PLO-klinikker«.
Hvorfor står jeres lægers navne ikke på klinikkernes hjemmeside, når der står navne på sundhed.dk?
»Hverken vores fastansatte læger eller de læger, vi indgår partnerskaber med, ønsker den eksponering, du efterlyser. Dette skyldes især den udskammende retorik og ekskluderende adfærd, som ledende PLO-medlemmer løbende har udsat dem for, når lægerne af forskellige årsager måtte ønske andre arbejdsvilkår end dem, PLO forsøger at bevare som eneste mulighed. Derudover er vi desværre nødt til at være ekstra opmærksomme på de ansatte lægers sikkerhed, særligt efter den tragiske sag med kollegaen Charlotte Asperud«.
Er I opmærksomme på, at nogle af lægerne på sundhed.dk slet ikke arbejder i de pågældende klinikker længere?
»Alle læger i partnerskabsklinikkerne listet på sundhed.dk er erhvervsaktive i lægeklinikkerne, fraset en enkelt læge, der er langtidssygemeldt«.
Vil det være et problem for Nordic Medicares forretningsmodel, hvis Folketinget beslutter, at en læge skal være en vis minimumstid i mindst én af sine klinikker?
»Alle partnerskabslægerne har virke i mindst én af deres lægeklinikker«.
Nogle af lægerne i jeres klinikker siger, at I har forbudt dem at tale med pressen. Hvorfor har I forbudt jeres læger at udtale sig til journalister?
»Som enhver anden større organisation har vi et internt pressekodeks. Vi prioriterer at værne om vores personale og sikre, at de ikke forstyrres af journalistiske henvendelser. Derfor varetager vi al ekstern kommunikation fra vores hovedkontor. UFL [Ugeskrift for Læger] er ofte platform for PLO’s forsøg på at bekæmpe de permanente partnerskabsklinikker ved lov. Det er vigtigt for læserforståelsen, at alle er bekendte med, at UFL ejes af Lægeforeningen, hvoraf PLO er ét ud af tre medlemmer, samt at UFL arbejder uden frihedsbrev og dermed ikke er journalistisk neutral i deres dækning«, slutter Niels H. Riewerts Eriksen.
Mireille Lacroix, næstformand i PLO, oplyser, at hun har en fast dag i sin klinik ugentligt, og derudover har hun skiftende dage afhængig af mødeaktivitet. Hun er tilknyttet lægeklinikken på en personlig deletilladelse. Hun må derfor ikke være på arbejde hver dag, da det ville betyde fire læger på tre kapaciteter hver dag, siger hun.»Jeg tilstræber selvfølgelig, at jeg er kontinuerlig i forhold til mine patienters forløb og påregner at blive i klinikken i årevis fremover, til jeg skal pensioneres, derfor kan mine patienter regne med mig i fremtiden.«
Faktaboks
