Reform er måske så meget sagt, men regeringens udspil til en sundhedsreform har blandt andet som mål at styrke kvaliteten i det nære sundhedsvæsen og forbedre lægedækningen i det. Det skal som en anden stormflodssikring tage presset fra en stigende aldring af befolkningen og tage en langt større andel af de patienter, der i dag i realiteten ikke behøver at komme på sygehusenes ambulatorier og akutmodtagelser. Det er en blanding af, at det er en slags overkill, at de kun tilbydes behandling på de dyre sygehuse, og af at regeringen gerne vil tilbyde patienter, der har langt til et sygehus, kan få tilbud, der ligger tættere på deres hjem.
Men på det felt er dommen over udspillet negativ.
Formanden for PLO, Jørgen Skadborg, ser med egne ord »tre små blomster« i udspillet. Det er initiativet med ti licensklinikker, der skal være med til at afhjælpe lægemanglen. Det er, at regionerne har fået hjemmel til at understøtte praksis, der har brug for det, med mere personale. Og endelig det, som i udspillet kaldes en praksispligt, der flytter et halvt år af lægers uddannelsesforløb fra sygehuse og ud i praksis.
Resten er så noget af en ørken. Eller med Jørgen Skadborgs egne ord:
»For lidt og for sent«.
»Der er ingen udsigt til en reel styrkelse af praksissektoren og ingen udsigt til, at vi bliver mange flere praktiserende læger,« siger han.
Kvalitetsforbedringerne i det nære sundhedsvæsen skal ske gennem en national kvalitetsplan, der vil indeholde både anbefalinger og krav, lover udspillet.
Men i sundhedsøkonom ved analyseinstituttet VIVE Jakob Kjellbergs øjne er udspillets forslag om udviklingen af det nære sundhedsvæsen ikke vidtrækkende nok. Det er »serviceforbedringer«, siger han. Det er fint, men ikke hvad der egentlig er brug for. Det er en løsning på, hvordan de store demografiske udfordringer, der venter lige om hjørnet, skal tackles. Og det er der ikke nogen bud på i udspillet, mener han.
»Vi er på vej mod isbjerget«, konstaterer han.
Hans analyse er, at det nære sundhedsvæsen står over for et krav om en massiv styrkelse af kapaciteten og altså ikke bare af kvaliteten. Det skyldes ikke alene den demografiske udvikling, men også et efterslæb efter byggeriet af de specialiserede supersygehuse. De blev bygget med den tanke, at der parallelt skulle opbygges nære, ikke så højt specialiserede tilbud, tæt på borgerne.
Men sådan er det ikke gået. Jakob Kjellberg peger på, at den nuværende struktur er præget af en næsten ensidig styrkelse af sygehusene gennem de seneste 20 år.
»Sygehusene har fået 6.000 flere læger, mens der stort set har været det samme antal læger i det primære sundhedsvæsen. Samtidig står vi over for en demografibyrde, der går nærmest lodret op. Tænk, hvis de 3.000 læger var gået til primærsektoren, eksempelvis til almen praksis og i fremskudte specialistenheder. Så havde vi ikke stået i den situation, vi står i i dag. Vi havde haft en helt anden balance i problemstillingerne. Men vi kan jo ikke bare rulle baglæns«, siger han.
Jakob Kjellberg hiver en brøk frem for almen praksis’ arbejde. Den siger, at traditionelt har praktiserende læger selv klaret 90 procent af patienterne, mens 10 procent er blevet viderehenvist.
»Jeg er alvorligt bekymret for, om vi ikke er kommet ned på, at de i dag kun klarer 88 procent, men vi ved det ikke, for det er ikke gjort op i de seneste 15 år. Men i virkeligheden er der nu behov for, at det kommer op på 92 procent. Vi kan ikke blive ved med at sende så mange patienter til behandling, dér hvor det er allerdyrest, altså sygehusene«, siger han.
»Men i dag står vi altså i en situation, hvor et af de helt store problemer er at få en tilstrækkelig lægedækning uden for sygehusene. Vi vil gerne flytte noget ud af sygehusene, men det er der ikke kapacitet til. Hvad så? Det svarer udspillet ikke på«.
Almen praksis kan ikke klare det, konstaterer Jakob Kjellberg.
»De skal have hjælp til det. Vi kan ikke kun satse på PLO-klinikkerne. Der skal mere kapacitet til – fra sygehusene, fra praktiserende speciallæger og kommunerne. Der er brug for en strukturel løsning. Men i stedet bliver vi ved med at skubbe problemet foran os.
Han mener, at løsningen kan findes ved at analysere opgavefordelingen mellem sygehuse, kommuner, almen praksis og speciallægepraksis.
»Vi må se på, hvordan vi leverer ydelserne, og hvem der gør hvad og hvordan – og spørge, om vi efterlever princippet om at levere behandlinger efter det lavest effektive omkostningsniveau – altså LEON-princippet«.
Svaret vil være en øgning af kapaciteten på adskillige måder, mener Jakob Kjellberg – eksempelvis sundhedshuse med ansatte og PLO-læger og måske andre typer af læger.
»Der er flere muligheder, og det vigtige er at satse bredt. At flytte nogle sygehusfunktioner ud i nærhospitaler er fint for patienterne, der har langt til sygehuset, men efter al sandsynlighed også en dyrere løsning. At oprette 10 licensklinikker er langtfra nok. Det skal være i en helt anden målestok for den omstilling, der skal til. Og en strukturel løsning er det ikke«.
En bærende søjle i opbygningen af kvalitet og sammenhæng i hele sundhedsvæsenet skal ifølge regeringen være 21 sundhedsklynger, der skal opbygges omkring akutsygehusene og bestå af regioner, kommuner og almen praksis. Der er fremsat lovforslag om sundhedsklyngerne, og forslaget har netop været i høring.
I sundhedsreformen tildeles sundhedsklyngerne en vigtig rolle.
»Sundhedsklyngerne skal være en drivende kraft for de forandringer i sundhedsvæsenet, som er nødvendige for at fremtidssikre sundhedsvæsenet«, står der i udspillet.
Ifølge lovforslaget vil der i sundhedsklyngerne være et politisk øverste lag bestående af regionsrådspolitikere og borgmestre, og så vil der være et fagligt-strategisk lag bestående af kommuner, regioner og almen praksis.
Lovforslaget fremhæver i teksten almen praksis’ rolle i det styrkede nære sundhedsvæsen. Men det har mødt kritik, ikke mindst fra PLO – at PLO ikke skal sidde med ved bordet i det øverste politiske lag. Det er en modsætning til det reformudspil, som VLAK-regeringen præsenterede 2019, hvor almen praksis var tildelt en rolle som omdrejningspunkt for det nære sundhedsvæsen.
»Det er ikke en rolle, vi får i dette udspil. Ej heller i loven om klyngesamarbejdet er der lagt op til, at der bliver et sted, hvor parterne kan snakke sammen om det nære sundhedsvæsen. Der bliver ikke lagt op til en systematisk brug af os«, siger Jørgen Skadborg.
Jørgen Skadborg er sikker på, at PLO på et tidspunkt vil komme tilbage til fora, hvor de politiske beslutninger træffes.
»Politikerne har brug for os. Hvis de er i gang med at udvikle noget, har de brug for at få det realitetstjekket af nogen, der har fingeren på pulsen, for at vide, om det er gangbart i virkeligheden. Det har vi. Og det er PLO, der er i stand til at indgå forpligtende aftaler med kolleger og sørge for, at ting kommer til at ske. Så man vil indse, at det er nødvendigt, at det er PLO, der møder op«.
Tidligere formand for Lægeforeningen og sygehusdirektør Mads Koch Hansen er i dag rådgiver for blandt andet samarbejdsprojekter i sundhedsvæsenet. Han mener, at almen praksis skal overveje at indgå i samarbejder på en ny måde.
Det siger han på baggrund af sine år som sygehusdirektør på Kolding Sygehus, hvor der blev brugt mange kræfter på at skabe et samarbejde mellem sygehuset, almen praksis og det kommunale sundhedsvæsen.
Hans blik er på, hvordan samarbejdet glider bedst. For det er det og ikke strukturændringer og nye faciliteter, der er afgørende, mener han.
»Man kan godt styrke og opruste det nære sundhedsvæsen omkring sundhedshusene eller de nye nærhospitaler, og med en generel opgradering af primærsektoren og et bedre og øget samarbejde. Men der er brug for, at der bliver tænkt i nye modeller. Og det er jeg tryg ved, nok skal ske, for der er så mange dygtige folk derude, der kan det«.
Lovforslaget om sundhedsklyngerne er grundlæggende rigtigt set, mener han:
»Det gør, hvad der er allermest brug for på lovgivningsområdet, nemlig sætter en ramme for, hvordan vi får samarbejdet til at fungere, og hvordan vi kan etablere datadeling«, siger Mads Koch Hansen.
Et af de helt store spørgsmål er for Mads Koch Hansen almen praksis’ rolle, og hvordan de skal indgå i samarbejdet. Han mener, at lovforslagets tekst er uklar på dette punkt – at der er et spørgsmål, som regeringen ikke har taget stilling til.
»Som jeg ser forslaget, er de praktiserende læger skrevet ind i sundhedsklyngerne, men i lidt vage vendinger. Jeg synes, at spørgsmålet om almen praksis’ rolle skulle være løst, før lovforslaget blev fremsat«.
Hvad mener du med »løst«?
»At der er brug for at finde en model for, hvordan de praktiserende læger skal bringes i spil«.
Men fremgår det ikke?
»Nej, jeg tror, der er brug for at finde ud af, hvordan almen praksis kommer i spil – ikke som en forhandlingsmodpart, men som en samarbejdspart i arbejdet med at finde ud af, hvordan vi laver de bedste løsninger«.
Han uddyber:
»Sædvanen er, at når staten eller myndighederne vil tale med de praktiserende læger, inviterer man PLO. Men med PLO forhandler man brede overenskomster og pengespørgsmål. Og de her nye fora skal ikke forhandle overenskomster, de skal lave gode løsninger og patientforløb. Hvis organiseringen og planlægningen af nye gode løsninger, skal ske samme sted som pengespørgsmålet skal afklares, taler mine erfaringer for, at så kommer det hurtigt til kun at handle om penge. Derfor skal pengespørgsmålet ikke afklares i klyngerne, det skal ske andre steder. Og derfor skal det nok ikke være PLO, der er med som almen praksis’ repræsentant«.
Mads Koch Hansen fortæller, at han i sin tid som sygehusdirektør på Sygehus Lillebælt i fem år havde et fantastisk godt samarbejde med de praktiserende læger om at skabe bedre sammenhæng for patienterne i området.
»Men det var praksiskonsulenter, vi samarbejdede med, ikke PLO. Og det handler altså udelukkende om, hvilken kasket man har på. Jeg har intet imod PLO, men forhandlerkasketten duer ikke i denne sammenhæng, ingen skal kunne sige, så opsiger vi aftalen, når man sidder og skal tænke i nye modeller. Vi havde heller ikke Overlægeforeningen eller Yngre Læger med«, siger han.
»I klyngerne skal det diskuteres, hvordan vi gør det bedst med de midler, der er til rådighed«.
Men hvis den diskussion peger på en model, der lægger flere opgaver ud til praktiserende læger, så er det jo et overenskomstspørgsmål?
»Ja, måske, men de skal ikke overbebyrdes, og jeg mener, at det er et samlet ansvar for klyngen. Man skal finde ud af at lægge gode rammer med aftaler, der sikrer, at når de bruger deres tid på patienter, skal de have penge for det. Men det spørgsmål skal ikke ind og komplicere klyngesamarbejdet, der handler om den bedste udnyttelse af de samlede ressourcer og det bedste for patienten«, siger Mads Koch Hansen.
»Udfordringen er i mine øjne at finde den rigtige måde at repræsentere almen praksis, så alle er trygge, og så man i fællesskab sammen løfter populationsansvaret, som er fælles«.
PLO-formand Skadborg afviser, at PLO kan være en bremseklods for udviklingen af nye modeller.
»Sådan agerer vi ikke. Og det har vi heller ikke gjort i de udvalg, vi har haft hidtil – altså praksisplanlægningssamarbejdet og sundhedskoordinationsudvalget. Der har vi været til stede uden en fremstrakt hånd, der kræver penge for alting. Det har handlet om at have et bedre samarbejde i primærsektoren, og det bliver det ved med at gøre fra vores side.”
Han efterlyser, at der bliver oprettet regulære fora, hvor de folk, der deltager, kan træffe beslutninger.
»Her bliver man nødt til at have PLO-repræsentanter med, der har et politisk bagland og mandat til at indgå aftaler, så man kan sikre, at det, der bliver aftalt, kommer til at ske«, siger Jørgen Skadborg.
Faktaboks
