Sundhedstjek: Jagten er gået ind på sygdomme i »den tavse periode«

På det seneste er karkirurgerne begyndt at se en ny type henvisninger.

Louise de la Motte, der er overlæge på Karkirurgisk Afdeling på Rigshospitalet og formand for Dansk Karkirurgisk Selskab, forklarer:

»Vi afviser en del henviste patienter, som har været til sundhedstjek i det private for at få skannet carotis. De har fået at vide af den private klinik, at de har aterosklerose og skal ses af karkirurgerne«.

Er det noget, I ser hyppigere nu?

»Ja, helt klart. De henvender sig til egen læge, fordi de på privatklinikkerne har fået at vide, at deres egen læge skal henvise til karkirurgi. Og så henviser egen læge som regel. Den slags undersøgelser giver unødigt arbejde for både de praktiserende læger og for os og kan gøre patienterne bekymrede, hvis de tror, at de skal opereres«.

Når de private sundhedstjek fører til unødigt arbejde, skyldes det, at danske karkirurger ikke tager patienter ind, »bare fordi der er fundet aterosklerose i halspulsårerne ved en ultralydundersøgelse«, som Louise de la Motte siger.

»Vi vil først se patienterne, hvis de rent faktisk har haft en blodprop i hjernen – enten en forbigående eller en, der har givet dem følgevirkninger. I Danmark følger vi de internationale guidelines, der siger, at vi hverken undersøger eller opererer asymptomatiske carotispatienter«.

Flere private firmaer er i de senere år begyndt at udbyde sundhedstjek af raske danskere, der ønsker at betale for at få mere vished om deres helbred. Ved mange af disse helbredsundersøgelser indgår ultralydskanninger af pulsårerne på halsen for at finde aterosklerose som en del af pakken. 

Men læger har kritiseret de private sundhedstjek for bl.a. at skabe overbehandling, for at skabe bekymring og for at gøre raske mennesker til patienter.

»Vi skal holde fast i de ældgamle råd om, at man skal reagere på symptomer og lytte til sin krop«, sagde Lægeforeningens formand, Camilla Rathcke, f.eks. til Ugeskrift for Læger i en tidligere artikel om private sundhedstjek.

Den tavse periode

Men ikke alle sygdomme giver symptomer, som patienterne kan lytte til og reagere på. Vi vender for en stund blikket mod en anden læge på Rigshospitalet, professor og overlæge Henning Bundgaard fra Hjertecentret på Rigshospitalet. Som hjertelæge har han gennem årene set et meget stort antal patienter, der er blevet ramt af blodpropper som følge af aterosklerose. En tilstand, der har været år undervejs i en lang tavs periode.

»Når den 58-årige mand kommer ind til os med en stor blodprop i hjertet, så er han blevet en livslang kunde i sundhedsvæsenet. Kunne vi have gjort det bedre?«, spørger Henning Bundgaard og giver selv en slags svar:

»Vi har i mange år gjort meget for at forbedre behandlingen af den patient, der er blevet ramt af komplikationerne til aterosklerosen, og det er i høj grad lykkedes. Men vi kommer hele tiden for sent«.

Henning Bundgaard står i spidsen for et nyt og omfattende dansk-spansk forskningsprojekt – REACT – som skal udvikle metoder til at opdage åreforkalkning langt tidligere og særligt hos yngre personer. Novo Nordisk Fonden bevilgede i foråret 174 mio. kr. til de første to et halvt år af projektet, som strækker sig over sammenlagt otte år.

Formålet med forskningsprojektet er at afklare, om der videnskabeligt set er grundlag for at screene for aterosklerose. I forsøgsprojektet indgår 16.000 mænd og kvinder – 8.000 i hvert land – i alderen 18-70 år. De gennemgår undersøgelser for et stort antal af de faktorer, som er, eller mistænkes for at være, forbundet med øget eller mindsket risiko for at udvikle aterosklerose. Som et helt centralt element i projektet indgår, at forskerne ikke kun ser på den enkeltes risiko for aterosklerose, men hos alle 16.000 direkte undersøger kroppens blodkar. Bl.a. hjertets kranspulsårer samt pulsårer på halsen og i lysken.

I første omgang fastlægges prævalensen af aterosklerose for mænd og kvinder i aldersspændet 18-70 år. Dernæst ser forskerne på, hvilke beskyttende faktorer og risikofaktorer der er hos den enkelte – f.eks. blodtryk, kost, vægt, genetik, kolesterol, psykologiske forhold, motionsvaner mv. – og i de sidste fem et halvt år af projektet gennemføres et randomiseret interventionsforsøg, der skal afklare effekten af behandling af de tidlige stadier af aterosklerose. 

»Hvis vi intervenerer tidligt, tror vi, at selv en lille intervention kan have meget stor effekt. Vi ved f.eks., at personer, der er født med et LDL-kolesterol, som genetisk bestemt ligger lidt lavere end gennemsnitsbefolkningens – 0,2-0,3 mmol pr. liter – har en markant reduceret livstidsrisiko for at få aterosklerotisk sygdom«, forklarer Henning Bundgaard.

Når selv helt unge indgår i forsøgsprojektet, skyldes det, at tidligere undersøgelser af bl.a. faldne amerikanske »teenagesoldater« fra Vietnamkrigen fik påvist begyndende aterosklerose ved obduktion. Et mål med det dansk-spanske studie er at finde det tidspunkt, hvor intervention i form af forebyggelse bedst betaler sig.

»Hvis vi de facto kan finde dem, der er i risiko for at udvikle alvorlige handikap eller tidlig død som komplikation til aterosklerose, så vil det rumme et kæmpe potentiale. Men vi ved ikke, hvornår vi skal intervenere, for vi har på nuværende tidspunkt ikke gode eller præcise værktøjer til at finde dem, der er i størst risiko. De scores, vi har nu, er meget usikre«, forklarer Henning Bundgaard, der fortsætter:

»Håbet er jo, at vi kan sætte tidligere ind, inden man bliver ramt af blodproppen – og med en beskeden intervention kan sænke personens risiko for at få stroke eller blodprop i hjertet betydeligt. Enten medicinsk eller ved at understøtte ændringer i livsstil, f.eks. ændring af motion, kost eller rygestop«.

I første omgang kommer REACT til at måle interventioners effekt på åreforkalkningsplaques.

»Men vi vil følge patienterne så lang tid, så vi kan se, om interventionerne hjælper patienterne til at få et bedre liv med færre komplikationer til aterosklerose og til at leve længere«.

Skaf dokumentation

I Rigshospitalets pressemeddelelse om REACT fra maj siger Senior Vice President Martin Ridderstråle fra Novo Nordisk Fonden, at der i disse år foregår et paradigmeskifte, »hvor lægevidenskaben går fra at beskæftige sig primært med behandling af sygdomme til nu at opspore og forebygge i de tidlige stadier, allerede før sygdom udvikler sig i en alvorlig eller måske endda en dødelig retning«.

Henning Bundgaard mener, at det generelle fokus på primær profylakse »kniber, når vi taler om livsstilssygdomme«.

De private firmaer, der udbyder sundhedstjek, rider vel netop med på den bølge, hvor man satser på forebyggelse og tidlig opsporing?

»Ja, det kan man sige – og det kan måske også vise sig at være helt rigtigt at gøre det? Men jeg mener ikke, at man bør foretage den form for undersøgelser af raske mennesker, medmindre man forinden har tilvejebragt dokumentation for, at det ,virker’ – altså at det har en positiv effekt på helbredet«, siger Henning Bundgaard.

Hvis pengene ikke er et problem, kan man måske godt forstå, at der kan være interesse blandt danskerne for at købe f.eks. skanninger af pulsårerne – netop fordi vi lever i en tid med fokus på tidlig opsporing?

»Der vil måske være nogle enkelte, der vil kunne redde livet på den konto. Men jeg mener, at man skal lade være. Enkelthistorier skaber ikke evidens, og indtil vi har skaffet systematisk videnskabelig dokumentation, bliver man som læge nødt til at holde sig til lægefaglige principper og undlade at tilbyde det. Det nytter ikke noget, at man kommer med alle mulige undersøgelser, som måske nok er velmente, men hvor der ikke er dokumentation for effekten. Det er det spørgsmål, vi altid skal stille os, uanset om det er en undersøgelse eller medicinsk behandling: Har jeg dokumentation for effekten? Og ved jeg, at interventionen ikke skader?«

Er det ikke altid godt at blive undersøgt, hvis man ønsker vished?

»Nej. Man skal huske, at der er nogle, som aldrig vil komme til at mærke eller blive generet af den tilstand, man fandt ved en undersøgelse. Som måske bliver stigmatiseret og skal gennemføre en behandling, som kan give bivirkninger«.

I undersøger jo også helt unge mennesker i REACT-studiet. Vil det ikke kunne skade dem at få viden om, at de er ved at være »plakket til« i pulsårerne og måske skal tage statiner for at bremse ulykken, om jeg så må sige?

»Dette er jo det forskningsprojekt, som skal vise, om vi skal tilbyde screening – og behandling af det vi finder. Hvis vi kan se, at yngre mennesker har begyndende aterosklerose, kan du selvfølgelig sige, at vi er med til at stigmatisere dem ved at oplyse dem om det. Men hvis de i øvrigt er sunde og raske, så vil beskeden til dem være, at de muligvis vil kunne få et problem på den lange bane, hvis de f.eks. ikke er fysisk aktive. Og interventionen går måske bare ud på, at vi opfordrer dem til at løbe en tur et par gange om ugen, eller at de skal tage bivirkningsfattig medicin«, siger Henning Bundgaard og tilføjer:

»Det er jo et paradoks, at vi ved, at vi kan forebygge åreforkalkning, men at vi aktuelt ikke udnytter denne mulighed. Et paradoks, hvis vigtighed illustreres af, at næsten en tredjedel af alle dødsfald på kloden skyldes hjertesygdom – og langt, langt overvejende åreforkalkning. Så er det ikke det råd, som vi alle sammen gerne ville have på det tidspunkt i livet, hvor vi endnu ikke er blevet ramt af en blodprop?«.

Kan ikke forudsige blodprop i hjernen

Dansk Karkirurgisk Selskab har i årevis kæmpet for at få indført screening for abdominale aortaaneurismer for mænd over 65 år. Selskabet mener, at der er evidens for, at det både vil redde liv og være rentabelt.

Anderledes forholder det sig imidlertid med indførelse af screening for aterosklerose i carotis med henblik på at vurdere, om patienter er i risiko for at få en blodprop i hjernen, påpeger Louise de la Motte. Det er der ikke evidens for på nuværende tidspunkt, siger hun, siger hun, men oplyser, at der fra karkirurgisk side bidrages til REACT-studiet, og at de ser frem til resultaterne.

»I karkirurgisk regi finder vi ikke indikation for carotisscreening, og danske karkirurger skanner aldrig carotis i forebyggende øjemed. Hos os gør vi det primært, hvis der har været et cerebralt udfald i form af TCI eller blodprop i hjernen, for at vurdere om en operation vil gavne patienten«.

Kan du forstå, at nogle mennesker tænker, at det gælder om at undgå at få en blodprop, og så betaler de et privat firma for at skanne deres pulsårer?

»Det kan jeg sagtens forstå. Der er også mennesker, der betaler for en helkrops-MR-skanning. Klinikkerne udbyder det, og så tænker folk, at de hellere må være på den sikre side. Problemet er bare, at der ikke er nogen, der fortæller patienterne, at det sjældent giver mening«, siger Louise de la Motte.

Kan en skanning af carotis være med til at forebygge blodpropper?

»Det dur de ikke til. Halspulsåren er et let sted at skanne, og derfor gør man det. Men man kan ikke bruge den skanning til at forudsige, at folk får en blodprop i hjernen. Man kan se, om der er åreforkalkning og i hvilken grad, men det er langtfra alle med aterosklerose, der får en blodprop i hjernen«.

Sundhedssamtale

Når du oplever at have yngre patienter med blodpropper i hjernen, tænker du så nogle gange, at åreforkalkningen burde være opdaget tidligere ved en skanning?

»Vi ved godt, hvilke patienter der især rammes af blodprop i hjernen. Det er patienter, der ryger, ikke motionerer, har forhøjet blodtryk og hjerteflimren og generelt lever usundt. Dem kan man godt opspore uden at skanne deres halspulsårer. Og det er det samme, man vil råde dem til, og den samme medicin de skal have. Det ændrer en skanning ikke på«, siger Louise de la Motte, der uddyber:

»Det er væsensforskelligt fra abdominale aortaaneurismer. Ved en udposning er der ingen faresignaler, som patienten eller lægen kan reagere på. Den kan man have, uden at nogen kunne ane det; der er ingen symptomer, og den eneste måde, hvorpå man kan konstatere, at udposningen er der, er ved at gennemføre en skanning«.

Louise de la Motte fortæller, at hun møder en del patienter, der fortæller, at de går til tjek hos deres egen læge.

»Hvad sådan et tjek indebærer, ved jeg ikke, og jeg ved heller ikke, hvor godt de lytter efter, hvad deres læge siger. Vil en ultralydskanning af carotis med fund af aterosklerose få dem til i højere grad at følge lægens anvisninger? Det kan godt være«, siger Louise de la Motte.

I opererer først, når patienten har fået en blodprop. Men så er det jo lidt sent, ikke?

»Det kan man sige, men vi følger internationale guidelines. En carotisoperation skal forebygge nye tilfælde af blodpropper i hjernen, og det er ikke en risikofri operation; man kan faktisk få en blodprop i hjernen af selve operationen. Derfor opererer vi ikke asymptomatiske patienter – simpelthen fordi vi ikke gavner dem. Ud fra de ramte patienters levevis kan jeg dog godt tænke, at forebyggende behandling godt kunne være påbegyndt langt tidligere – uden brug af ultralydskanninger. Når man har en patient med en risikabel levevis, kunne det godt afføde sundhedssamtaler hos egen læge om kost, motion og rygning, ligesom man kan tjekke kolesteroltal mv. Det er nok snarere den vej, vi skal gå«, siger Louise de la Motte.

Hun tilføjer, at det nok ofte vil kræve, at patienterne selv henvender sig.

»Jeg tænker også, at de praktiserende læger allerede har en del forebyggende samtaler. Men måske vi fremover skal være mere opsøgende og lave kampagner for at få risikopatienterne til at gå til egen læge?«