Budskab fra lægefagligt selskab: ingen grund til at betale for en privat MR-skanning

Find de rigtige patienter tidligt, og påbegynd behandling. Hold øje med alle de andre, men tag det roligt.

Det er i al sin enkelhed – og skarpt skåret – fortsat udfordringen i behandling af prostatacancer. Det er velkendt, at langt de fleste dør med sygdommen, ikke af den, men urologerne søger fortsat efter de vises sten, når det handler om at finde den mindre gruppe af patienter, der har aggressiv prostatacancer uden symptomer.

Prostatacancer er den hyppigste kræftform blandt mænd og sammenholdt med den svære kunst at finde de alvorligt syge i tide, har jorden været godt gødet for private tilbud om skanninger og undersøgelser for prostatacancer.

Men de nye private spillere møder ikke den store begejstring hos Michael Borre, formand for Dansk Urologisk Selskab, Dansk Urologisk Cancer Gruppe (DaProCa) og Danske Multidisciplinære Cancer Grupper (DMCG).

»Jeg kan ikke se nogen som helst grund til, at patienter i dag i den anledning skal søge over i privat regi. Det vil kun give problemer, for de vil komme ind i vores system på en skæv måde«, siger Michael Borre, der er overlæge ved Urinvejskirurgisk Afdeling på Aahus Universitetshospital.

Hvorfor vil det give problemer?

»Hvis patienterne har fået foretaget en MR-helkropsskanning, vil det altid være nødvendigt med en ny målrettet skanning hos os. Der tilbydes også målrettede skanninger af prostata i privat regi, men vi mener ikke, at man skal kunne komme ind fra gaden og betale flere tusinde kroner for at lægge sig i en skanner – hvis man ikke har symptomer eller er i særlig risiko for at have prostatakræft. Der er overhovedet ikke nogen evidens for, at det er en god idé, og vi mener, at det er etisk ukorrekt, hvis nogle tjener penge på at sælge den slags tilbud«.

Paradigmeskifte

I de seneste par år har udredningen af prostatacancer herhjemme gennemgået et paradigmeskifte, påpeger Michael Borre. Udredningen følger såvel de nationale som de internationale retningslinjer, der tilsiger, at patienterne vurderes på multidisciplinære team (MDT)-konferencer og derved undgår tidligere tiders flittige brug af second opinion.

Samtidig har udbredt anvendelse af MR-skanninger reduceret antallet af nødvendige biopsier, så der i dag gennemføres færre, men til gengæld målrettede biopsier. De indledende MR-skanninger har langt hen ad vejen gjort det muligt helt at friholde de mange mænd med kliniske ubetydelige forandringer for biopsier og uønskede diagnoser samt i højere grad end tidligere kunnet identificere lavrisikopatienter, som ikke har brug for egentlig behandling, men nu blot følges med overvågning.

»Vi forsøger hele tiden at forbedre vores setup, og vi er nået rigtig langt. Så jeg kan ikke se nogen grund til, at en mand skal betale for at lægge sig ind i en privat skanner. I privat regi vurderes patienterne ikke på MDT-konferencer, og man kommer hverken hurtigere eller bedre gennem vores system, snarere tværtimod«, siger Michael Borre.

Hvorfor ikke? Så har man jo skanningsbillederne klar.

»Når det skal gå hurtigt i et presset system, kræves der systematik, og så virker det forkludrende, når der pludselig dukker patienter op fra andre klinikker, som er undersøgt på en anden måde end efter vores og Sundhedsstyrelsens retningslinjer. Det er ikke en hjælp eller aflastning af det ,maskinrum’, som vi har sat op for hurtigt at udrede og behandle patienterne. Tværtimod. Det besværliggør udredning af de patienter, der kommer retmæssigt hos os«.

Michael Borre understreger, at han ikke har viden om, at skannerne på private klinikker skulle være af dårligere kvalitet end de tilsvarende i det offentlige.

»Det er formentlig også de samme læger, der vurderer billederne det ene sted, som det andet sted. Nu er jeg ikke arbejdsgiver, men jeg kan da godt undre mig over, at sygehusene – i en situation, hvor man selv er i bekneb for at have folk nok til at kunne gennemføre det nødvendige antal skanninger – får konkurrence fra sine egne folk«.

De underløb os

I 2021 havde privatklinikken Progardia en annonce i Ugeskrift for Læger med tilbud om undersøgelse for prostatacancer. En annonce, som fik Michael Borre og en række andre urologer til at reagere skarpt.

Annoncen kom på et tidspunkt, hvor danske urologer netop var i færd med at implementere det førnævnte paradigmeskifte i behandling af prostatacancer i alle danske regioner. Et sårbart tidspunkt at blive udsat for konkurrence.

»Vi oplevede, at Progardia gik ind og underløb den mulighed, vi havde for at få den ressourcekrævende og komplekse omstilling til at fungere i det offentlige – samtidig med, at de havde store økonomiske interesser indblandet. Det var yderst kritisk på det tidspunkt. Private økonomiske interesserer skal ikke underløbe opbygningen af et godt offentligt system«, siger Michael Borre.

Hvad mener du med, at de underløb jer?

»Vi oplevede under implementeringen, mens vi var under maksimalt pres fra både politisk hold og patientforeningen, at flere af de alt for få billeddiagnostikere og urologer med rette kompetencer blev hyret ind fra de offentlige hospitalsafdelinger. Det afstedkom, at nogle ,i kampens hede’ flygtigt overvejede, om ikke de private klinikker mere permanent skulle aflaste eller varetage denne del af udredningen«.

Michael Borre tilføjer:

»Men nu har vi fået det op at køre, så man – uanset hvor man bor i landet – som kræftmistænkt får tilbudt MR-skanninger og ved diagnose indgår i kræftpakkeforløb, helt i henhold til retningslinjerne«.

Gråzoner

Den store udfordring i arbejdet med prostatacancer er, at der fortsat ikke er et tidligt symptom, som lægerne kan anvende til at finde de mænd, der har metastatisk prostatacancer. PSA (prostataspecifikt antigen) er ikke egnet, og det er vandladningsproblemer heller ikke, da det rammer de fleste mænd i samme alder, påpeger Michael Borre.

Netop fordi man kan have metastatisk prostatakræft uden at mærke symptomer, kan man måske godt forstå, at mænd lader sig friste til at købe en privat MR-skanning for at få ,ro i maven’, som et af firmaerne skriver. Hvis de selv betaler, er det så o.k.?

»Nej, for de får ikke ro i maven. MR-skanning er ikke rekommanderet som indledende undersøgelse i test for prostatacancer. Alle de mænd, der får taget en blodprøve og får målt deres PSA, gør det for at få at vide, at den er normal, så de kan få ro i maven. Men svaret bibringer en betydelig uro hos de fleste – og måske også overbehandling. Derfor er det ikke en løsning, og det er det heller ikke at blive skannet uden indikation. Billedanalyserne er sjældent sort-hvide – der er mange gråzoner, og én undersøgelse udløser ofte flere. Så det er ikke noget godt argument, at mænd vil betale for at få ro i maven«.

I april sidste år var Michael Borre med til at udgive en statusartikel i Ugeskrift for Læger om udviklingen af diagnosticering, udredning og behandling af prostatacancer. Her konkluderede de, at »MR-skanning af prostata er et lovende element i diagnostikken, som muligvis kan reducere overdiagnostik blandt mænd med en normal skanning, men som fortsat ikke kan anvendes som screeningsredskab«.

Michael Borre siger:

»Vi mener fortsat ikke, at man skal kunne komme ind fra gaden og blive screenet for prostatakræft – heller ikke, selv om man selv betaler. Screening skal gå ad de kanaler, som Sundhedsstyrelsen anbefaler. Obduktionsstudier har vist, at der er en faktor 10 i forskel mellem en 50-årig mands risiko for at få sygdommen og hans risiko for at dø af den – fra 40% til 4%. Vi kan derfor ikke – med de forhåndenværende ,redskaber’ – med god samvittighed gå ud og lede efter prostatacancer i den mandlige population«.

Der gælder dog særlige anbefalinger for mænd i familier med ophobning af aggressiv prostatacancer.

Af statusartiklen fra 2023 fremgår desuden, at det er forventningen, at nye behandlinger af metastatisk prostatacancer vil komme til at medføre en markant stigning i overlevelsen for denne gruppe i de kommende år.

Kræver henvisning

Hos privatklinikken Progardia koster en målrettet MR-skanning af prostata 5.500 kroner. Virksomheden skriver på hjemmesiden, at Progardia er den »eneste private aktør, der udfører MR af prostata jf. nationale og internationale guidelines, hvor skanningen skal udføres på en nyere 3 tesla MR skanner med kontrast«.

Radiologen hos Progardia gør MR-skanningen klar til eventuel målrettet biopsi – transperianal biopsi – med indtegninger af suspekte områder. Patienter, der skal have MR-skannet prostata ved Progardia, skal have en henvisning, idet undersøgelsen indebærer indsprøjtning af kontraststof.

Ugeskrift for Læger har stillet Progardia spørgsmål på baggrund af interviewet med Michael Borre, og ledelsen hos Progardia har sendt følgende skriftlige svar:

»Progardia kan udføre MR af prostata jf. de nationale og internationale retningslinjer og samarbejder med det offentlige, når der er behov for hjælp i forhold til kapaciteten i kræftpakkerne. Sygehusene håndterer undersøgelserne inden henvisning hertil«.