»Vi kan ikke løse hele problemet. Men nu gør vi noget«

Patienten er overvægtig. Han ryger og har i ­perioder drukket for meget. Han har KOL, ­diabetes og har haft en blodprop i hjertet. Han lider også af tilbagevendende depressioner. Patienten er på overførselsindkomst, han har ikke nogen uddannelse, og hans økonomi er så dårlig, at han ikke har råd til den nye virksomme, men også meget dyre ­diabetesmedicin.

Han orker ikke at holde op med at ryge. Eller motionere. Eller spise sundt.

»Sådanne patienter møder jeg mange gange hver dag i min praksis«.

Ordene kommer fra praktiserende læge Mogens ­Vestergaard i Grenaa. Han er primus motor for et kommende netværk for de 100 praktiserende læger i Danmark, der har flest patienter med svag socioøkonomisk baggrund. Lægerne er blevet fundet via en kort­lægning af den socioøkonomiske baggrund for patienter i alle landets lægepraksis på baggrund af data fra Danmarks Statistik.

»Vi har rangordnet alle praksis i landet efter den socio­økonomiske tyngde af deres patientpopulation, og så inviterer vi i maj måned de 100 klinikker med flest borgere med lav socioøkonomisk baggrund til at være med i netværket. Første møde i netværket bliver afholdt i september«, fortæller Mogens Vestergaard.

Deep End

Der bliver tale om en dansk udgave af Deep End, et fagligt fællesskab for praktiserende læger i udsatte områder. Idéen stammer fra Skotland, og Deep End Denmark bliver et forum, hvor lægerne udveksler kliniske erfaringer fra deres hverdag – uanset om de praktiserer i Thy, ­Albertslund, Langeland eller Lolland.

For de største eksperter i social ulighed er de læger, der hver dag møder de udsatte patienter, lyder det fra Mogens Vestergaard.

»Vi tror på, at de 100 læger gennem erfaringsudveksling kan komme med idéer, som kan inspirere alle ­praksis i Danmark. For selvom en læge ikke bliver ­udvalgt som en af de 100 i netværket, er patienter med svag socio­økonomisk baggrund jo en del af patient­populationen i langt de fleste klinikker i Danmark«, siger Mogens Vestergaard.

Hvad ønsker I at opnå med Deep End Denmark?

»Det ene formål er at forbedre trivslen for de praktiserende læger, der arbejder i udkanten og andre socialt udsatte områder af Danmark. Vi tror på, at det at arbejde med sine peers i en gruppe kan give mere arbejdsglæde og kan gøre, at lægerne oplever, at deres viden og er­faringer bliver anerkendt. Det andet formål er at udforme praktiske forandringer, som kan reducere den ­social ulighed«, siger Mogens Vestergaard.

Hvorfor skal det lige præcis være 100 læger?

»Sådan er konceptet. Man har erfaring med, at hvis stormøderne har mere end 100 deltagere, så bliver folk for tilbagelænede og uengagerede. Det passer også godt til et lille land som Danmark, mens der i et befolkningsrigt land som England er flere netværk med 100 læger i hver«.

Sociale recepter

Men hvilke gode idéer og praktiske forandringer kan man forestille sig, at læger med mange socialt udsatte patienter kan komme på?

Mogens Vestergaard nævner som eksempel sociale ­recepter, »social prescribing«, som er udviklet i England, hvor praktiserende læger og andre sundhedspersoner kan henvise patienter til lokalt forankrede aktivitetstilbud i civilsamfundet via en kommunalt ansat brobygger.

»En del mænd døjer f.eks. med ensomhed, men vi ved, at de ofte godt kan lide at lave noget med deres hænder sammen med andre. Brobyggeren kan tilbyde manden en ,buddy’, som kan lave gartnerarbejde sammen med ham. Så går de rundt til ældre borgeres haver og laver lidt havearbejde og får snakket sammen. De får ikke løn, men de får godt selskab og en kop kaffe og lidt kage. Det har vist sig at fungere rigtig godt«, siger Mogens ­Vestergaard.

Ved vi noget om lægernes interesse for og udbytte af Deep End i de andre lande?

»Der er ikke lavet meget videnskab på det. Men jeg har hørt, at det kan give folk energi, og de lærer noget af deres fagfæller, som de umiddelbart kan implementere i deres egen klinik. Samtidig oplever de arbejdet i net­værket som en anerkendelse af deres ekspertise. Når ­lægerne har arbejdet med socialt udsatte patienter i flere år, har de opbygget en kæmpestor viden, og den erfaring er guld værd for andre«, siger Mogens Vestergaard.

Han har selv tidligere været professor ved Forskningsenheden for Almen Praksis i Aarhus, hvor han har ­arbejdet med bl.a. multisygdom og social ulighed. Netop forskningen er et vigtigt tredje ben i projektet.

»Det er en fundamentalt anderledes måde at lave forskning på, end vi er vant til«, fortæller Mogens ­Vestergaard.

»Det er bottom-up. Vi lader idéerne udspringe fra dem, der arbejder med de socialt udsatte i hverdagen, og så lader vi forskerne arbejde videre med klinikernes idéer og vurdere dem i forhold til litteraturen og erfaringer fra andre lande. Normalt er det lige omvendt: Man inviterer en forsker ud i vandkanten for at fortælle praktikerne, hvad forskningen siger om social ulighed i sundhed. Men det virker sjældent særlig godt«.

At miste pusten

Social ulighed i sundhed er et eksempel på det, der i journalistkredse betegnes som en gammel nyhed. Noget, alle ved og for længst har erkendt eksistensen af. Noget, som er så komplekst, at det kan få mange til at tænke, at det er omsonst at gøre noget ved.

Det er jo et kæmpeområde med mange årsager og ­problemstillinger. Hvor meget tror du, at det batter, at en gruppe klinikere i almen praksis kommer med nogle gode idéer?

»Netop dét har længe været en af barriererne mod at gøre noget. Dybest set afhænger ulighed i sundhed jo af mange ting: afskaffelse af børnefattigdom, sikring af uddannelse og ordentlige boliger og så videre. Det kan tage pusten fra enhver. Men nu vil vi forsøge at finde de gode idéer og så se, om vi kan rulle dem ud til alle praktiserende læger i landet. Vi tror på, at det er små tiltag, der virker. Vi kan ikke løse hele problemet. Men nu gør vi noget«.

I 2016 blændede DR op for dokumentarserien »En syg forskel«. I programmerne kunne seerne følge forskellen på sundhedstilstanden hos borgere, der boede blot syv kilometer fra hinanden. En mand i en villa i Hasseris havde således udsigt til 16 års længere levetid end en mand fra boligblokkene i Aalborg Øst.

Derfor tror Mogens Vestergaard da også, at lægerne i et Deep End-netværk vil have meget til fælles – også selv om den ene praksis ligger i Nordjylland, mens den anden ligger ved på Lolland.  

»Det er en oplagt udfordring, at lægerne har mange andre gode tilbud om klyngemøder og supervisionsgrupper. Men pointen i Deep End er, at man kan have mere til fælles med en klinik, der ligger i den anden ende af landet, end med naboklinikken«, siger Mogens Vestergaard.

Det har været svært at få læger til at slå sig ned i udkanten og i områder med mange socialt udsatte. Der kan derfor være en del partnerskabsklinikker og regionsklinikker blandt de praksis, som er blandt de 100. Hvordan forholder I jer til det?

»Udvælgelsen af klinikkerne sker helt anonymt. Men vi beder de pågældende klinikker om at stille med en repræsentant, som har arbejdet i klinikken i mindst 12 måneder, og som også forventer at kunne deltage i Deep End­-arbejdet gennem længere tid. Ellers giver det ikke mening at deltage i netværket. Vi vil netop samle de læger, der har erfaring med arbejdet med udsatte patienter«.

Tid og penge

Vi vender igen tilbage til patienten i artiklens indledning. Der er ikke tale om en navngiven konkret patient. ­Mogens Vestergaard har »opfundet« patienten, fordi ­Ugeskrift for Læger bad ham beskrive en patienttype, som er velkendt for læger i udsatte områder.

Men patienten er langtfra fri fantasi. Patienten er hverdag. Dagligdag. Og Mogens Vestergaard ved, at når patientens navn, CPR-nummer og omfangsrige journal dukker op på computerskærmen, så kommer det til at tage tid.

Finder han ud af, hvad der er galt? Overser han ­noget? Og hvis han finder en diagnose, magter patienten så at følge planen?

»Patienter som ham er underbehandlede og har derfor symptomer fra sine sygdomme. Når patienten siger, at han er træt og har svært ved at overkomme det hele, så kan det være svært at finde ud af, om det skyldes, at han er deprimereret, har dysreguleret diabetes eller en udiagnosticeret cancer«.

Generelt har gruppen af patienter med dårlig socioøkonomisk baggrund få sundhedskompetencer. Konsekvensen er, at konsultationerne trækker ud. Det tager både længere tid for patienten at forklare lægen sin sygehistorie, og det tager længere tid for lægen at forklare patienten om sygdom og behandling.

»De komplekse patienter har ofte så mange ting, der larmer i deres liv, så de har svært ved at forholde sig til, at de selv kan gøre noget, som vil give dem et bedre liv fremover, f.eks. holde op med at ryge, tabe sig eller dyrke ­motion«, siger Mogens Vestergaard.

En læge med mange komplekse og multisyge patienter har vanskeligt ved at »mølle« patienter igennem på korte konsultationer. Komplekse patienter tager tid. Og Mogens Vestergaard håber da også, at Deep End Denmark kan rette fokus på de ulige vilkår, som læger og patienter i udsatte områder oplever i dag.

»Med netværket får vi en stærk kilde til informationer om, hvordan det er at være læge i udkantsdanmark og i andre socialt udsatte områder. Og vi får viden om, hvad vi fra politisk side kan gøre for at gøre det bedre for både læger og patienter«, siger han.

Ganske vist kom der med overenskomst for almen praksis i 2017 et differentieret basishonorar, men det har langtfra løst problemerne.

»Et differentieret basishonorar kan være fornuftigt, hvis det er skruet ordentligt sammen. Lige nu synes jeg, at det er for lille og forkert skruet sammen. Vi fordeler ressourcerne efter en ,one size fits all’-tankegang, hvor samfundet stort set afsætter samme ressourcer til en ­diabetespatient, uanset om patienten bor i Gellerup eller Hellerup. Det kan vi godt gøre bedre«, siger Mogens ­Vestergaard.

Han blev i slutningen af marts udpeget som en af tre læger i den sundhedsstrukturkommission, som regeringen har nedsat. Kommissionen skal komme med forslag til den fremtidige organisation og struktur i sundhedsvæsenet og skal også foreslå tiltag, der kan mindske den sociale og geografiske ulighed i sundhed. Det ser Mogens Vestergaard frem til:

»Der er en opmærksomhed på social ulighed i sundhed, som jeg ikke har oplevet før. En interesse for at gøre en forskel. Det er et vindue, som står åbent, og det skal vi udnytte«.

PLO bakker op

Møderne i Deep End Denmark bliver gennemført i ­samarbejde med PLO-E.

Mireille Lacroix, der er næstformand for PLO og ­formand for PLO-E, håber, at Deep End Denmark kan fungere som et frirum for lægerne i udsatte områder.

»Projektet er unikt, fordi lægerne i samarbejde skal finde frem til fælles løsninger, der virker for praksis med lige netop deres patientsammensætning. Det tror jeg er et godt supplement til traditionel efteruddannelse, hvor de kan blive præsenteret for  løsninger, som måske har virket i en helt anden type praksis. I lande som Irland og Skotland har vi set, at det kan medføre positive forandringer at bringe læger sammen, som oplever de samme udfordringer«, siger Mireille Lacroix.

For fem år siden oplevede hun selv, at skift af praksis kan medføre store forandringer for arbejdsdagen som læge. Hun skiftede praksis fra et område med villaer og parcelhuse til en mindre by på Sydfyn med en billigere boligmasse.

»I min tidligere praksis havde vi en del diabetikere, som var forholdsvis nemme at behandle, fordi de ikke havde så mange andre ting at slås med. I Stenstrup, hvor jeg er nu, har vi også rigtig mange diabetikere, men de har samtidig flere komplekse lidelser, multisygdom og psykiske lidelser. Det gør behandlingen langt mere kompliceret«, fortæller Mireille Lacroix.

Hun tilføjer:

»Til gengæld var patienterne i min tidligere praksis nok mere krævende. Det er bare for at sige, at praksis er forskellige, og man oplever forskellige udfordringer som praktiserende læge, alt efter hvilken type af praksis man sidder i«.

Tror du, at lægerne i udsatte områder og udkanten har overskud til at deltage?

»Det er min store bekymring, for vi ved, at der er praksis, hvor man hænger i med det yderste af fingerneglene. Jeg håber og tror på, at de vil kunne se en værdi i at finde fælles løsninger med læger, som har patienter, der minder om deres egne, og måske giver det erfaringer, som vi kan bruge i efteruddannelsen i fremtiden«.