Vi risikerer, at nye pandemier kan opstå med præcis de samme mekanismer

Lad os starte i Wuhan.

800 km stikvest for Shanghai, Kinas ottendemest folkerige by med sine 11 mio. indbyggere og – som de fleste nok er klar over – arnestedet for Covid-19-pandemien, som for fem år siden satte Danmark og resten af verden på den anden ende. 

Det var også her, at Thea Kølsen Fischer sammen med ni andre epidemieksperter i januar 2021 under stor medieopmærksomhed rejste til for at efterforske pandemiens oprindelse. Den rejse er velbeskrevet. Bl.a. i Thea Kølsens egen bog »Virusdetektiven« og i Ugeskrift for Lægers egne spalter.

Men for lige at tage den korte version: Nok er der mistanker. Men ingen klare svar. Kina har bl.a. tilbageholdt informationer, som WHO har efterspurgt siden 2021, om dyreopdræt, har destrueret svælgpodninger fra de tidligste patienter i de første uger af pandemien og har afbrudt samarbejdet forud for en varslet international opfølgning fra WHO-missionen til Wuhan. En mission, der bl.a. skulle lede efter spor på antistoffer fra tidlig smitte med SARS-CoV-2 i omfattende bloddonationer fra sensommeren og efteråret 2021. Alt imens udokumenterede påstande om laboratorielæk vedvarende flyder fra politiske kredse og CIA i USA. Der er med andre ord gået storpolitik i det.

»Frustrerende«, »ubeskriveligt« og »begrædeligt for de næste generationer« er nogle af de ord, Thea Kølsen Fischer, professor i virusinfektioner og epidemier og forskningschef ved Nordsjællands Hospital, bruger om den situation. En situation, hvor det ikke er videnskabelig formåen, men politik, som forhindrer os i at få endegyldige svar om den pandemi, som officielt har kostet 8 mio. menneskeliv. Ifølge uofficielle estimater langt, langt flere.

Men hvad betyder de manglende svar for at undgå, at noget lignende sker igen?

»Det har enorme konsekvenser, at vi ikke kan få lagt de sidste brikker i det her puslespil. Vi har jo masser af mistanker om virus’ opståen og smitteveje, men så længe vi ikke med sikkerhed kan sige, at det opstod i mink eller andre pelsdyr og smittede derfra til mennesker – eller udelukke laboratoriefremstillet virus – så kan vi ikke sikre forsvarlige forhold hverken i forhold til pelsdyrsproduktion eller andre mulige udspring. Ved at forhindre forskeres og WHO’s adgang til de endelige beviser for pandemiens udspring kan man undgå økonomiske tab i forhold til f.eks. pelsdyrsproduktionen. Til gengæld risikerer vi som menneskehed, at nye pandemier kan opstå ved præcis samme mekanismer. Altså, de kan starte, as we are speaking«, siger Thea Kølsen Fischer.

Vinduet er meget tæt på at lukke

Hun nævner opsporingsarbejdet med en anden potentiel pandemi – SARS, der opstod i Guangdong-provinsen i Kina i 2002 – som en mere eksemplarisk fremgangsmåde. Nok var der udfordringer i opsporingsarbejdet, men i et stærkt samarbejde mellem et WHO-team og lokale kinesiske eksperter lykkedes det at spore det nye virus tilbage til et vådmarked i Guangdong-provinsen. Via indfangede desmerdyr, som blev slagtet og spist som en delikatesse, havde SARS-virus krydset artsbarrieren og smittet mennesker. SARS-virus 1 kunne spores tilbage til flagermus, hvorfra det via en flerårig tilpasning i desmerdyret startede en dødelig epidemi i mennesker og nåede at spredes til mere end 30 lande. Denne kortlægning muliggjorde en ifølge Thea Kølsen Fischer »forbilledlig kinesisk indsats« med inddæmning af smitten gennem lukning af vådmarkeder og forbud mod handel med og indtagelse af desmerdyr. Og dermed kunne nye SARS-epidemier effektivt forhindres.

»Lignende indsatser er jo ikke mulige uden beviser på virus’ udspring. Da Danmark lukkede minkfarmene ned, blev Kina verdens førende producent af mink, og på minkfarme – som på andre pelsdyrfarme – er hurtig spredning af et smitsomt virus fra f.eks. flagermus altid en risiko. Flagermus alene indeholder flere tusinde coronavirus, så det er formentligt et spørgsmål om tid, hvornår det næste coronavirus kan udvikle sig til at kunne smitte mennesker, så længe vi som menneskehed tillader at holde ellers vilde dyr i fangenskab på meget, meget lidt fysisk plads«.

Og er det for sent nu? Altså, hvis nu man i den bedste af alle verdener forestillede sig, at Kina åbnede op for nye undersøgelser?

»Det ville kræve, at vi stadigvæk kunne finde nogle af de oprindelige avlsdyr. Men det er efterhånden ved at være tvivlsomt, eftersom de fleste avlstæver kun får lov til at leve 3-4 år og producerer et par kuld, før de slås ihjel. Men hvis vi kunne få adgang til farmene og finde målbare antistoffer i blodet fra oprindelige avlstæver og/eller ansatte på disse farme, så ville vi stadig have rimelig gode muligheder for at kortlægge, om antistofferne skyldes smitte med det oprindelige SARS-CoV-2. Men det er klart, at det vindue er meget tæt på at lukke sig«.

Vi skal passe bedre på vores frontpersonale

Så langt med det – nedslående – internationale perspektiv. Vi vender tilbage til Thea Kølsen Fischers arbejde i WHO lidt senere.

Men først hjem til Danmark. For hvordan står vi fem år efter, at COVID-19 brød ud klædt på til en ny pandemi? Sundhedsstyrelsen offentliggjorde i januar sin nye »National strategi for håndtering af epidemier«. Den afløser deres egen tidligere udgivelse »Beredskab for pandemisk influenza« fra 2013 – som Thea Kølsen Fischer i øvrigt selv var tovholder på i nogle år, da hun arbejdede i styrelsen.

»Der er mange gode elementer i den her strategi. Noget af det, der træder tydeligst igennem og er en logisk læring nr. 1 af COVID-19, er et bredere epidemisk fokus end blot på influenzavirus alene. Jeg hæfter mig også ved en tydeligere ansvarsfordeling i samarbejdet mellem myndigheder og sundhedsvæsen og en eksplicit rollefordeling i forhold til f.eks. krisekommunikation, hvor Sundhedsstyrelsen ,tager førertrøjen på’. Smitteforebyggende tiltag får også øget opmærksomhed, herunder anvisninger, på, hvordan relevante myndigheder og sundhedsvæsenet kan komme hurtigere fra start med en central koordinering af indsatser. Og så bliver inddragelse af civilsamfund og eksperter beskrevet på en måde, som jeg ikke har set tidligere«, lyder den umiddelbare vurdering fra Thea Kølsen Fischer.

Men der er også noget, hun – belært af COVID-19-pandemiens første uger – ønsker et stærkere fokus på: beskyttelse af vores sundhedspersonale mod smitte i den tidlige fase af fremtidige pandemier.

»For at undgå, at frontpersonalet mangler beskyttelsesudstyr, når de håndterer dødssyge patienter med risiko for eget helbred. Ligesom det er vigtigt tidligt at sikre adgang til diagnostisk testudstyr. Dermed kan vi hindre udbredt smitte og samtidig beskytte vores sundhedspersonale, indtil vacciner eller effektiv behandling bliver tilgængeligt. Vi bør have opmærksomhed på at reagere ikke bare rettidigt, men snarere ,prætermt’, når nye smitsomme og dødelige luftvejsvirus forårsager større epidemier ude i verden«, siger Thea Kølsen Fischer.

»Der er langt imellem epidemier med pandemisk potentiale – altså nye virus, som ingen er immune over for – i betragtning af, hvor mange epidemier der ser dagens lys rundtom i verden. Langt de fleste epidemier skyldes kendte virus, som vi kan beskytte os imod, og langtfra alle når vores breddegrader. Men når vi ser nye smitsomme og dødelige luftvejsvirus og får adgang til virussekvenser, der bekræfter, at det drejer sig om et nyt, hidtil ukendt virus, så håber jeg, at en del af COVID-19-læringen – og denne nye stærke epidemiplan – betyder, at vi hurtigere kan beskytte sundhedspersonalet og de mest sårbare befolkningsgrupper, mens laboratorieanalyser og vacciner udvikles«.

Endelig spildevandsovervågning

Danmark kom utrolig godt ud af COVID-19-pandemien, understreger Thea Kølsen Fischer. Med meget vigtig læring i rygsækken: nedlukning virker. Innovative og effektive testtilbud som f.eks. drive-in er effektive og holder syge ud af venteværelserne. Afstand, hygiejne og udluftning har vi lært en masse om – »og hvis det ikke er nu, at vi opgraderer vores skoler, børneinstitutioner og større kontorlandskaber med udluftningssystemer og ventilationsanlæg, så ved jeg ikke hvornår«.

Ligeledes er Thea Kølsen Fischer glad for, at vi har indført spildevandsovervågning. Noget, hun har kæmpet for, siden hun var ansat som leder af Danmarks virusovervågning på Statens Serum Institut fra 2012 til 2018.

»Vi trænede medarbejdere i spildevandsovervågning i udlandet, hvor man allerede var langt fremme med metoden. Men der skulle en pandemi som COVID-19 til, at Danmark og en lang række andre lande tog spildevandsovervågning i brug. Det har vist sig effektivt i forhold til at overvåge det overordnede smittetryk i en befolkning«, siger Thea Kølsen Fischer.

»Mit håb er, at WHO på trods af de betragtelige budgetreduktioner, de undergår i disse måneder, lykkes med at implementere spildevandsovervågning i nogle af verdens fattigere lande – til overvågning af bl.a. kendte smitsomme og potentielt dødelige virus som polio og abekopper samt tidlig opdagelse af nye smitsomme, potentielt dødelige patogener«.

Vi skal ikke være begrænset af hospitalernes fysiske rammer

Så er der hospitalerne.

Mon ikke de fleste husker den røde og den grønne kurve? Berømmet ved pressemøder – og nu en del af COVID-19-udstillingen på Medicinsk Museion – og som pædagogisk forklarede danskerne om (mis)forholdet mellem antal smittede og hospitalernes kapacitet.

»Styringen af coronaindsatsen handlede jo i høj grad om hospitalernes kapacitet og smertetærskel«, siger Thea Kølsen Fischer.

Og svaret på det? Vi skal efter bedste evne holde de fleste syge ude af hospitalerne – og bevare kapaciteten til de allerhårdest ramte. Derfor har Thea Kølsen Fischer som forskningschef på Nordsjællands Hospital og professor på Københavns Universitet brugt de sidste fem år på at udvikle, etablere og ikke mindst evidenssikre en helt ny model for hjemmeindlæggelser: »Influenzer – Rethinking Epidemic Preparedness and Response«. Via en nemt betjenelig app monitoreres de hjemmeindlagte patienter, som har adgang til hospitalets kontrolcenter døgnet rundt.

»Vi kan nu opnå, at hospitalernes fysiske kapacitet ikke er en begrænsning ved næste pandemi, og så snart hjemmehospitaler bliver bredt etableret i sundhedsvæsenet, vil vi stå meget stærkere rustet. Det er ikke kun en pandemiresponsløsning, men en løsning til måske 80% af hverdagens indlæggelser, f.eks. patienter med kroniske nyre- eller hjertesygdomme, som får brug for akut behandling af hospitalets specialister, men godt kan modtage behandlingen i eget hjem«, siger Thea Kølsen Fischer.

Ugeskrift for Læger har tidligere beskrevet projektet. Status lige nu er, at de er i gang med at se på data og forberede hjemmehospitalet til drift på Nordsjællands Hospital. De ser ikke alene på, hvordan det påvirker patienten at være indlagt i eget hjem, men også på hvordan man gør det klogest i forhold til personale og pårørende.

»Det her hjemmehospital blev testet under en pandemi, så vi har god dokumentation for, at det virker ved infektionssygdomme. Men inden for de kommende måneder får vi også stærk evidens for flere andre patientkategorier«, siger Thea Kølsen Fischer.

»Vi ønsker, at vores erfaringer skal komme patienter i hele landet til gavn. Det har været vigtigt for os at gøre det grundigt og stå på meget sikker evidens, da det er væsentlig anderledes at behandle patienter i eget hjem. Mange forhold skal sikres, og vi har afprøvet og ændret rutiner, så det hele fungerer optimalt og patientsikkert«.

Det er ikke Thea Kølsen Fischers tanke, at hvert eneste hospital skal have sit eget hjemmehospital, men at de enkelte regioner etablerer regionale hjemmehospitalsløsninger, som alle kan benytte sig af.

»Og så er det mit håb, at man fra nationalt plan i løbet af få år kan lave et center, der fungerer som samlet hjemmehospitalscenter for hele Danmark, så det bliver billigere at drifte – og samtidig sikrer et ensartet hjemmehospitalstilbud til alle egnede danskere og dermed også sikrer ligheden i sundheden i Danmark«.

WHO uden USA? Store konsekvenser

Ud i den for tiden usikre, uforudsigelige, sprængfarlige – vælg selv tillægsordet – verden igen.

Da Thea Kølsen Fischer i 2021 rejste til Wuhan som virusdetektiv, var det i regi af WHO. Tidligere har hun også i en årrække repræsenteret de danske myndigheder i WHO og været en del af den danske delegation til WHO’s årlige generalforsamlinger i Genève. Siden 2021 har hun været medlem af organisationen Scientific Advisory Board for the Origins of Novel Pathogens. Hun kender med andre ord WHO og dets arbejde indefra særdeles godt.

»WHO har en kolossal global betydning for arbejdet med at kontrollere ikke alene pandemier, men også livstruende epidemier. Hvis ikke WHO arbejdede i alle verdenshjørner, ville verdens befolkning være væsentligt dårligere stillet end i dag. WHO sender team med internationale eksperter ud for at hjælpe med større sygdomsudbrud og epidemier i f.eks. Afrika og Asien. Jeg har selv været udsendt for WHO og har hjulpet med at kontrollere epidemier i lande, hvor de, der blev syge, søgte væk fra hospitalerne og i stedet risikerede at smitte rigtig, rigtig mange. Ikke af lyst, men af manglende viden eller frygt for, at hvis de først kom på hospitalet, så kom de kun ud igen i en kiste«, fortæller Thea Kølsen Fischer.

»Men derudover – og det tror jeg ikke rigtig, at befolkningen ved – så varetager WHO også sikring af kontrakter landene imellem, hvor man forpligter sig til at dele f.eks. virussekvenser ved en epidemi. Vi kan jo godt etisk og moralsk forvente, at man gør det hurtigt, så det kan komme hele verden til gode. Men især når man ser, hvad der sker rundtomkring i verden i øjeblikket, tror jeg desværre, at man kan vente forgæves på moralsk baserede samarbejder, især hvis ikke aftalen som minimum er kontraktbundet«.

Så hvilke konsekvenser vil det få, hvis den amerikanske præsident, Donald Trump, holder fast i, at USA – som står for 18% af WHO’s samlede budget – ikke længere skal være medlem af WHO?

»Det vil få enormt store konsekvenser og stille resten af verden dårligere. Særlig udsatte befolkninger i lande med svage sundhedsvæsener. Manglende bidrag vil betyde, at WHO må begrænse og i værste tilfælde lukke mange af de aktiviteter, som understøtter lande med få ressourcer – både i forhold til at hjælpe med styrkelse af sundhedsvæsenet og sundhedsydelser generelt, men også med håndteringen af epidemier. Det handler ikke kun om økonomi. Der sidder også mange dygtige amerikanske eksperter i WHO, hvis viden vi risikerer at miste«.

Fugleinfluenza, vådmarkeder og farme er de største trusler

En anden konkret udfordring ville være den manglende viden om, hvad der sker i USA. Tag nu den øjeblikkelige situation med den højpatogene fugleinfluenza H5N1, som for første gang nogen sinde blev opdaget i malkekøer i Texas i foråret 2024, og som siden har spredt sig til mindst 16 amerikanske delstater. I november blev smittede svin også dokumenteret i USA, og pr. 6. januar er mindst 66 mennesker bekræftet smittet. I starten af året kostede det en mand fra Louisiana livet.

»Den helt store frygt er jo, at dette højpatogene fugleinfluzenzavirus er i gang med at mutere og med tiden vil kunne smitte fra menneske til menneske. En pandemi med fugleinfluenza er et af de mest alvorlige og frygtede scenarier for alle, der arbejder med smitsomme sygdomme«, siger Thea Kølsen Fischer.

»Men hvordan skal vi andre kunne overvåge og beskytte os mod spredning og træffe de rigtige foranstaltninger, hvis det internationale samarbejde ikke er på plads? Det handler jo ikke kun om WHO, men også om de nationale amerikanske myndigheder, som er blevet ,frosset’ midt i en større og potentielt særdeles farlig epidemi. Så der er i den grad brug for at holde kommunikationslinjerne åbne mellem amerikanske sundhedsmyndigheder, WHO og resten af verden«, siger Thea Kølsen Fischer.

Desværre tyder intet på, at der bliver mindre behov for globalt at skulle kontrollere epidemier og pandemier. Måske tværtimod. Global opvarmning og tørke, som betyder, at flere mennesker søger væk fra landbruget og ind imod byerne. Øget skovfældning, som gør vilde dyr hjemløse. Og at det globalt set er blevet langt nemmere at flytte os rundt og udveksle os mellem hinanden. Det kan alt sammen tale i retning af en større risiko for epidemier og spredning til globale pandemier.

Ikke desto mindre er en af de største trusler lige nu – ud over fugleinfluenzaepidemien i USA – ifølge Thea Kølsen Fischer fortsat de såkaldte vådmarkeder, hvor man opbevarer levende dyr i bure. Forskellige dyrearter mellem hinanden, hvor de ofte slagtes på markedet tæt på mange mennesker. Ligesom opdræt af pelsdyr på større farme også fortsat udgør en trussel.

»På vådmarkeder risikerer du spredning af usynlige virusbomber, når aerosoler fra sprøjt fra blod, pels, muskler og så videre fra de slagtede dyr kan sprede virus, som rigtig mange mennesker risikerer at inhalere. Så længe disse vådmarkeder og så længe opdræt af pelsdyr på store farme er tilladte, så er der stor risiko for opståen af nye zoonoser. Risikoen fra vådmarkederne er formentlig ikke større, end den har været hidtil, da vådmarkeder med aflivning af levende dyr er en meget gammel tradition, særlig i asiatiske lande. Men ifølge førende zoonoseeksperter er risikoen fra pelsdyrsfarme, som f.eks. mink, mårhunde og ræve, stigende og stiger med antallet af dyr, der holdes til fange, og som tilbringer kummerlige tilværelser som fanger i små, uhygiejniske bure, hvor virussmitte kan spredes som steppebrand i et tørkelandskab«.