»Vi skal behandle mennesker med overvægt med samme værdighed og ordentlighed som patienter med andre kroniske sygdomme«

Skal svær overvægt kategoriseres som en sygdom, og behandler sundhedssystemet mennesker med svær overvægt med ordentlighed og værdighed?

De spørgsmål var centrale, da Dansk Pædiatrisk Selskab holdt symposium med andre specialebærende lægevidenskabelige selskaber den 22. marts i Domus Medica. Blandt andre Dansk Psykiatrisk Selskab, Dansk Endokrinologisk Selskab, Dansk Selskab for Almen Medicin, Dansk Cardiologisk Selskab for bare at nævne nogle af de ca. 20 fremmødte selskaber.

Formålet var en lægefaglig debat om overvægt, den langsigtede drøm for arrangørerne er et fælles fodslag, fælles forståelse af overvægt og en lægefaglig holdningserklæring, så Lægeforeningen, Sundhedsstyrelsen og Sundhedsministeriet har en konkret vurdering at forholde sig til.

Repræsentanter for Sundhedsstyrelsen var også mødt frem og lyttede med. De ser overvægt som en risikofaktor.

Det er op til læger at vurdere, hvornår noget er en sygdom. Det er lægerne, der har det mandat, men kan de blive enige, om overvægt er en sygdom?

Det mener flere børnelæger, at det er, og blandt arrangørerne var læger bag den såkaldte Holbæk-model, som går ud på en helhedsorienteret behandling med alt, hvad det indebærer af skærmtid, omlægning af kost, motion og hverdagsliv. Hele familien er involveret, hele miljøet omkring barnet inddrages.

WHO deklarerede allerede i 1948, at svær overvægt er en sygdom. Den amerikanske lægeforening deklarerede allerede i 2013, at svær overvægt er en sygdom, det samme gjorde Europakommissionen i marts 2021. Og den nye ICD-11, WHO's »International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems«, fastslår, at svær overvægt er en kronisk og kompleks sygdom.

Bagtæppet til symposiet den 22. marts er plastret til med dystre tal. Sundhedsstyrelsens nyligt udgivne rapport Sundhedsprofilen 2021 viser, at tre ud af fem danskere ikke opfylder anbefalingen om 150 minutters fysisk aktivitet om ugen.

Andelen med svær overvægt hos voksne (BMI ≥ 30) er steget jævnt fra 13,6 procent i 2010 til 18,5 procent i 2021. Stigningen kan ses i samtlige aldersgrupper blandt både mænd og kvinder.

52,6 procent af befolkningen har et BMI over 25, og i Danmark er der hvert år 34.000 ekstra somatiske indlæggelser, 1,3 millioner ekstra kontakter til almen praksis og 630 flere dødsfald blandt personer med svær overvægt end blandt personer med normalvægt eller moderat overvægt.

Dertil følger stigmatisering, ensomhed samt en lang række sygdomme som hjerte-kar-sygdomme, type 2-diabetes, forhøjet blodtryk, forhøjet kolesterol, risiko for cancer – i alt 240 komplikationer til overvægt.

Samtidig er der i regeringens udspil til en sundhedsreform lagt op til øget fokus på forebyggelse og oprettelse af Center for Sund Vægt og Trivsel.

Truet fedtmasse

Cilius Esmann Fonvig er formand for Adipositasudvalget i Dansk Pædiatrisk Selskab og har taget initiativ til symposiet.

Han er læge, har skrevet en ph.d. om børneovervægt fra 2015 og er seks måneder fra at blive speciallæge i pædiatri. Lige nu forsker han på Københavns Universitet i en postdoc-stilling.

Han er en af de læger, der arbejder ud fra Holbæk-modellen og ser svær overvægt som en sygdom. Han vil gerne slå fast, at energiregulationen i kroppen er nødvendig for livets opretholdelse for både mennesker og dyr. Der skal være energi nok til enhver tid. Og møntfoden for energi er fedt, siger han i et interview med Ugeskrift for Læger om baggrunden for at indkalde de forskellige lægevidenskabelige selskaber.

»Fedtmasseregulationen i kroppen bestemmer det hele. Når fedtmassen i kroppen bliver truet, skruer den op for fødeindtag, altså den fortæller hjernen, at den skal finde mad med det samme, og samtidig skruer den ned for energiforbruget«.

Når kroppen har en truet fedtmasse, skruer den samtidig ned for immunforsvaret, fortsætter Cilius Esmann Fonvig.

»Det gør, at vi lettere bliver syge, lettere får cancer, den skruer ned for kropstemperaturen, skruer ned for vækst, hvilket er relevant for børn og unge, den skruer ned for reproduktionsevnen, giver rod i menstruationscyklus og gør det sværere at få børn, den skruer ned for regenerationen af organer og kar. Det er fuldstændigt uhensigtsmæssigt for kroppen, men formålet er at overleve. Det gør den via at bevare energi. Den prøver at opretholde fedtmassen eller endda udbygge fedtmassen, når den er truet«.

Denne forståelse er essentielt for, at man kan håndtere overvægt, mener Cilius Esmann Fonvig, og det er hele grundargumentet for, at svær overvægt skal betragtes som en kompleks og kronisk sygdom.

»Det forklarer, hvorfor man ser mennesker med svær overvægt på McDonalds drikke en halv liter milkshake og køre to burgere ind«.

I 2017 svarede 82 procent af danskerne i en undersøgelse, at overvægt er selvforskyldt. De fleste, der ikke forstår overvægt, vil synes, at det er personens egen skyld. Men det er faktisk en fuldstændig naturlig konsekvens af overvægten, at der sker det reaktionsmønster, påpeger Cilius Esmann Fonvig.

Hver gang man får vægttab, starter reaktionsmønsteret forfra, og derfor er det ikke op til ens egen rygrad, motivation og viljestyrke. Det er en benhård fysiologisk konsekvens af overvægten, som fremprovokerer det adfærdsmønster, siger Cilius Esmann Fonvig.

Værdighed

Derudover er mere end halvdelen af det BMI, vi ender ud med, bestemt genetisk.

»Det har intet med motivation at gøre. På samme måde som læger heller ikke betvivler, om en 32-årig kvinde med brystkræft selv er motiveret for at blive rask«.

Man skal respektere og håndtere svær overvægt på lige fod med andre kroniske sygdomme som astma, epilepsi og kræft, og det budskab gentager Cilius Esmann Fonvig flere gange i løbet af interviewet.

Modstanden mod at se overvægt som en sygdom handler blandt andet om et økonomisk aspekt, mener han.

»Det politiske system er kortsigtet sat sammen, så selvom det absolut ville give mening at nedbringe sygelighed, dødelighed og få flere i arbejde blandt folk med overvægt, hvilket ville give økonomisk god mening, vil her og nu-udgiften ramme inden for den nuværende valgperiode. Den økonomiske samfundsgevinst kommer desværre først efter den nuværende valgperiode«.

Cilius Esmann Fonvig nævner også flere gange, at det i bund og grund handler om lægeløftet. Den komplekse sygdom involverer fedtmasseregulation, som dominerer alle andre hormonelle akser i kroppen. Det er ikke noget, man kan sige pyt til.

Sygeliggørelse

Der er en frygt blandt nogle læger for at forværre stigmatiseringen. Altså hvor man kalder folk syge, selvom de ikke føler sig syge. Men det er misforstået, mener Cilius Esmann Fonvig.

»Allerede nu foregår der en enorm stigmatisering rundt omkring alle steder. På gågaden, hvor folk kigger skævt til dem, der lever med overvægt og tænker, at det er folks egen skyld«.

Har stigmatisering ændret sig i USA, siden overvægt blev anerkendt som sygdom 2013?

»Vi kan ikke forvente, at bare det at ændre noget til en sygdom gør, at tingene ændrer sig ved et trylleslag. Det skal være gennemført. Vi skal forske i overvægt, uddanne sundhedspersonale, informere befolkningen og politikere om, hvad overvægt er, gør en indsats for forebyggelsen. Behandlingstilbud skal være effektive og evidensbaseret«.

Fordi folk med overvægt er ramt så meget af lidelser og følgesygdomme, vil de fleste gerne have hjælp. Nogle har ikke lyst til at få hjælp, og vi lever i et frit land, siger Cilius Esmann Fonvig. Men lægerne skal vide mere.

»Lige nu møder vi læger i klinisk praksis, som ikke ved nok. Og som måler to ting, to tal, som ser fine ud, så går patienten hjem og tror, at alt er fint. Hvis man ved, at der er en øget risiko for cancer og depression og en række andre komplikationer, kan man agere ud fra det. Den oplysning er bidende nødvendig. Det er ikke bare noget, man skal gå med selv«.

Hvis læger skal se det som en sygdom, kan de også møde strømninger om kropspositivisme og tykaktivisme?

»Kropspositivisme handler om ikke at være nedgørende og nedladende overfor kroppen, uanset hvordan den ser ud, og det er jeg enig i. Det vil vi afhjælpe ved at kaste lys over, hvad overvægt er, at det ikke er folks egen skyld. Tværtimod skal vi se ordentligt og værdigt på folk med svær overvægt og komme væk fra stigmatisering, som foregår hver eneste dag«.

Er det ikke en sygeliggørelse af den tykke krop?

»Astma og epilepsi er også sygdomme, og vi sygeliggør ikke de patienter ved at kalde deres astma eller epilepsi for en sygdom«.

Men kan lægerne ikke opleve et sammenstød med patienten, hvis tykke kroppe bliver sygeliggjort?

»Hvis vi kan anerkende svær overvægt som en sygdom, kan vi kommunikere, at et individ har svær overvægt på en neutral måde, efter vi har foretaget nogle mål. Derfra skal der stå en mulig hjælp klar, der giver mening. Og der skal ikke være undertoner af skyld og skam. Patienterne mærker hurtigt de undertoner«.

Et ordentligt tilbud

Stigmatiseringen sker også, når man kommer til læge med svær overvægt, har hovedpine og kan risikere ikke at blive grundigt differentialdiagnostisk vurderet. På samme måde med slidgigt. Det kan måske ikke opereres, når de vejer 135 kilo, men først når de har tabt sig 15 procent Det vægttab skal patienten opnå uden at blive tilbudt effektiv hjælp, hvilket er helt urimeligt, siger Cilius Esmann Fonvig.

Hvad er alternativet? Hvis man ikke kan lave en hofteoperation, er patienten vel nødt til at tabe 15 procent?

»Alternativet til bare at overlade dem til sig selv er at henvise til en ordentlig og værdig håndtering af overvægt. Det vil sige et tilbud, hvor man ser og behandler overvægt på lige fod med alle andre kroniske sygdomme. De findes ikke endnu, fordi overvægt ikke er blevet prioriteret. Overvægt er nedprioriteret, det er et tabu, nogle steder vil de ikke nævne overvægt eller veje en patient. Børn og unge er typisk ret bevidste om egen overvægt, og hvis der i samtalen med en sundhedsprofessionel, som sammen med forældrene bør varetage barnets tarv, ikke må tales om overvægt, så føler barnet eller den unge sig virkelig forkert og tabuiseret af netop de personer, der burde varetage barnets tarv. Det er stigmatisering på baggrund af misforståede hensyn«.

Er det ikke urealistisk at forestille sig, at alle de patienter med overvægt skal sendes videre til et højtspecialiseret tilbud, hvis det bliver anerkendt som sygdom – sundhedsvæsenet ville blive overrendt?

»Hvis alle med svær overvægt skulle have et tilbud i morgen, ville der blive trængsel. Vi skal først have uddannet en masse sundhedspersonale, og det behøver ikke at være højtspecialiseret alle steder. Folk skal uddannes i svær overvægt, og der bør oprettes lokale og regionale tilbud, ligesom man gør med andre kroniske sygdomme. Problemet nu er, at der ikke er særligt mange, der har uddannelse i at håndtere overvægt. Der er ingen standardiserede krav til at være behandlere af overvægt. Det kan alle gøre. Det er et problem, fordi det stikker blår i øjnene på patienterne. De tror, at de kommer til behandling, men de kommer til en kvaksalver. Men man kan ikke blive dømt for kvaksalveri, for overvægt er endnu ikke anerkendt som en sygdom. Det bliver fejlagtigt set som, at det er folks egen skyld«.

Mange nuancer

Sigrid Bjerge Gribsholt er deltog i symposiet i kraft af sit engagement i Dansk Endokrinologisk Selskab og har tidligere været formand for Dansk Selskab for Adipositasforskning. Hun er hoveduddannelseslæge i endokrinologi på Aarhus Universitetshospital.

I Dansk Selskab for Adipositasforskning har de også haft emnet oppe ved deres årsmøde. Her diskuterede de også, hvornår noget er en sygdom, og hvornår det er en risikofaktor.

Hun mener, at nuancerne i debatten er vigtige. Og hun savner evidens.

»Debatten bliver hurtig ensidig. Vi skal passe på med sygeliggørelsen. Jeg er fuldstændig enig i, at vi skal afstigmatisere overvægt. Jeg ved bare ikke, om man bliver afstigmatiseret ved at få en diagnose. Der er ikke noget evidens for det, det bliver holdnings- og følelsespræget, og vi ved ikke, om en anerkendelse vil betyde flere penge til forskning og behandling«.

Der er en øget risiko forbundet med svær overvægt, og det skal vi behandle, fastslår hun.

»Vi har et stort ansvar i samfundet og som læger, og vi skal gøre noget ved svær overvægt, men skal grænsen være BMI på 30? Er det alle med et BMI over 30? For så er det mange mennesker, der får en diagnose. Jeg er usikker på, om det er vejen at gå, og hvad man opnår med det«.

Ingen er uenige i, at sundhedsvæsenet gør det for dårligt i forhold til overvægt mange steder i samfundet, påpeger Sigrid Bjerge Gribsholt.

»Vi skal have bedre uddannelse, og dermed bedre mulighed for at møde disse patienter, og ideelt set bør alle læger og sundhedspersoner kende baggrundene for udvikling af svær overvægt og de risici, der er forbundet med svær overvægt. Eksempelvis undervises der på medicinstudiet kun få timer i emnet. Forekomsten af svær overvægt er stigende, og vi ser flere og flere patienter med komplikationer til overvægt«.

Den amerikanske lægeforening betragter det som en sygdom – gør det slet ikke indtryk på dig?

»Der er stor forskel på sundhedsvæsenet i Danmark og USA. Men selvfølgelig skal vi gøre noget aktivt og ikke sidde på hænderne. Forslag om at stille diagnosen ved kun at se på BMI er for simpelt i forhold til, hvor kompleks svær overvægt er.

Hvad kan man gøre for at hjælpe patienterne, hvis det ikke skal være en sygdom?

»Sundhedsvæsenet er indrettet, så vi ikke kan se patienter med svær overvægt alene på grund af deres overvægt i hospitalsregi. Der er nogle strukturelle ting, man kan arbejde med. Patienterne ses i første omgang i almen praksis. Man kunne ønske sig mere sammenhængende forløb for patienterne. Det kunne blandt andet indebære opprioritering af forebyggelse, behandling i kommunerne og ressourcer til de afdelinger, der skal håndtere patienterne«.

Hvis det blev anerkendt som en sygdom, og folk kunne få hjælp i sundhedsvæsenet, ville de måske ikke gå til selvbestaltede eksperter på nettet men faktisk få kvalificeret lægehjælp?

»Jeg er ikke uenig i, at det er kan være sygeligt at have et BMI på 50. Og jeg er ikke uenig i, at man kan anse det som en sygdom, hvis man har svær overvægt og mange følgesygdomme. Men mit pointe er, at man sætter mennesker i en kategori, hvor de bliver sygeliggjort, hvis grænsen går ved BMI 30«.

Sigrid Bjerge Gribsholt mangler patientperspektivet i debatten.

»Mange er blevet stigmatiseret hele livet og har ikke følt, at de kunne gøre det samme som alle andre. Det skal vi i høj grad gøre noget ved. Nogle fortæller, at de er bange for at søge læge, fordi lægen er efter dem. Vi skal blive meget bedre til at tale med og behandle patienter med overvægt«.

Frygter en håbløshed hos patienterne

Tilbage ved symposiet luftede flere læger bekymring for at opfatte svær overvægt som en sygdom fremfor en risikofaktor. Der var enighed om, at overvægt er underprioriteret, at der ikke er tilstrækkelig viden om behandling og evidens.

Repræsentanter for gynækologer og obstetrikere, børne- og ungdomspsykiatere og kardiologer skulle i små oplæg svare på, om overvægt er et problem i deres specialer. Alle svarede et rungende ja.

En samfundsmediciner udtrykte fra salen bekymring for den håbløshed, der kan opstå hos patienterne ved at kalde overvægt en sygdom. Hvornår er man ikke længere syg?

En psykiater drog en parallel til psykiske sygdomme. Det er vigtigt for patienterne at have en fornemmelse af, at de kan komme sig. Der skal være en motivation, og er der det, hvis overvægt bliver set som en kronisk sygdom?

Den mest kritiske var nok Rasmus Køster-Rasmussen fra DSAM. Som repræsentant for selskabet og som læge i almen praksis mener han ikke, at der er evidens for, at nogle af behandlingerne virker.

I sit oplæg sagde han, at DSAM’s pejlemærker blandt andet rummer punktet: »Vi finder og behandler de syge, og lader de raske være raske«.

Han var med i den arbejdsgruppe om overvægt, som DSAM udvandrede fra i protest i 2020 på grund af anbefalingens kerneindhold om aktivt at opspore borgere med BMI > 30 og henvise dem til et kommunalt vægttabsprogram, som ifølge Sundhedsstyrelsens egen litteraturgennemgang kun vil give 1-2 kilos varigt vægttab. Ifølge DSAM bidrager denne type opsporing til stigmatisering, og almen praksis vil ikke opspore og henvise til kommunale slankekure, som ikke virker, sagde Rasmus Køster-Rasmussen og pegede på, at det i dag er normalt at være overvægtig.

Vores normalitetsbegreb repræsenterer ikke virkeligheden, hvilket gør, at mange menneske føler sig forkerte. Når 51 procent af den voksne befolkning har et BMI over 25, er det den nye normalvægt. Og når begrebsverdenen flytter sig, skal lægerne flytte med, påpegede han. Man skal ikke sygeliggøre det normale. Overvægt er en risikofaktor for at udvikle sygdom – ikke en sygdom i sig selv.

Det er o.k. at være tyk, og den holdning er vejen til mindre stigmatisering. Ikke en diagnose, sagde han.

»Folk har forskellige kroppe, og de er lige gode alle sammen, og der er ikke noget sygt ved det. Vi er skeptiske overfor normalitetsbegrebet indenfor vægt, som det bliver brugt. Man kan sagtens være tyk og sund«.

DSAM anerkender fuldt ud, at BMI er en risikofaktor, understregede han. Men proportionerne skal være på plads. Det er vigtigt, men mange andre sygdomme i almen praksis er også vigtige, siger Rasmus Køster-Rasmussen.

»Vi har ikke nogen effektive behandlinger af overvægt. De virker på kort sigt, men ikke på lidt længere sigt. Rapporten ,Forebyggelse af overvægt blandt børn og unge’ fra 2021 fra Vidensråd for Forebyggelse, som er skrevet af landets klogeste hoveder indenfor dette felt, viser, at der heller ingen effektive metoder er til at forebygge overvægt hos børn. Tværtimod har vi masser af evidens på, at vægtfokus påvirker kropsbilledet, og det øger risiko for spiseforstyrrelser, depressive symptomer og reduceret selvtillid«.

Der findes ikke ét vægtabsstudie, som har vist, at deltagerne kunne opnå et varigt vægttab. Læger skal basere deres virke på evidens. Derfor kan læger fint arbejde for at fremme en sund livsstil, men ikke med vægttab som formål.

Rasmus Køster-Rasmussen pegede på det problematiske ved at sygeliggøre mennesker med overvægt. At det kan føre til øget stigmatisering og dermed til vægtøgning.

»Internaliseret stigmatisering, altså det, at individet tager samfundets fordomme på sig og nedgør sig selv, er stærkt skadeligt for det mentale helbred og i øvrigt konsistent relateret til vægtøgning. Det skal vi tage med i overvejelserne når vi overvejer, om BMI > 30 skal defineres som en sygdom«.

»Det er et udtryk for diagnosesamfundet, hvor vi er i gang med at sygeliggøre sorg og nu også overvægt«, siger Rasmus Køster-Rasmussen.

Cilius Esmann Fonvig står fast på, at læger på trods af stridspunkter vil det samme: De vil gøre det bedste for patienten. Egentlig er stridspunkterne små og ubetydelige, mener han.

Efter debatten står ønsket om en bred lægefaglig holdningserklæring om at behandle overvægt med værdighed og ordentlighed stadig stærkt hos Dansk Pædiatrisk Selskab.

Læs også:

Ny rapport om forebyggelse af overvægt: Vi skal tænke det hele om

»Vi skal snakke om, hvordan man opnår sundhed gennem andre veje end vægttab.«

»Vi skal starte den samtale, selvom det er svært.«