Akut vestibulær svimmelhed

Akut svimmelhed er et hyppigt og komplekst symptom, der kan have en række forskellige årsager. Den estimerede incidens af svimmelhed, der fører til kontakt til akutmodtagelser, er 3,3% [1]. Alment praktiserende læger og øvrige speciallæger møder regelmæssigt denne patientgruppe. Da årsagerne er mangfoldige, kræver håndtering af akut svimle patienter systematik. En særlig udfordring består i hurtigt at kunne identificere alvorlige og potentielt livstruende tilstande. I denne sammenhæng er det afgørende at kunne skelne mellem neurologiske, otologiske og medicinske tilstande. En helt essentiel opgave er at differentiere mellem centrale vestibulære (cerebrale) og perifere vestibulære årsager i den akutte fase, da svimmelhed kan være det eneste symptom på eksempelvis et cerebellart eller pontint stroke [2-4].

Akut indsættende svimmelhed er ofte angstprovokerende, og patienterne kan have svært ved præcist at beskrive symptomerne. Derfor stilles høje krav til de objektive fund for at sikre en præcis diagnose og korrekt behandling.

Tidligere har diagnostikken af svimmelhed primært været baseret på anamnesen, og symptombeskrivelser som rotatorisk, nautisk og gyngende svimmelhed blev tillagt stor betydning. I de senere år har den diagnostiske tilgang udviklet sig, og syndromer som akut, episodisk og kronisk vestibulært syndrom anvendes i stigende grad til klassifikation.

I denne artikel vil vi adressere akut vestibulært syndrom (AVS) [5], som er en samlet betegnelse for de hyperakutte former for svimmelhed, og som typisk ses med pludselig og intens symptomatologi.

Definitionen af akut vestibulært syndrom

Klassifikationen og de diagnostiske kriterier for flere af svimmelhedssygdommene er blevet formaliseret i International Classification of Vestibular Disorders udgivet af Barany Society, som repræsenterer den internationale konsensus på området [6]. Heri defineres AVS som en akut opstået, vedvarende vertigo (svimmelhed) [7] af mere end 24 timers varighed [8], ofte ledsaget af kvalme, opkastning, spontan nystagmus og postural instabilitet [5]. Vertigo defineres som en subjektiv følelse af bevægelse, der ikke finder sted, eller en forstyrret følelse af bevægelsesillusion under en normal hoveddrejning [7]. I denne sammenhæng anvendes ordet »vertigo«, som dog sjældent bruges af danske patienter, hvorfor den generelle betegnelse »svimmelhed« er mere passende på dansk.

Det vestibulære apparat består af en perifer del, der omfatter det vestibulære organ i det indre øre samt den vestibulære del af den ottende kranienerve, og en central del med de vestibulære kerner i pons samt de sekundære baner, der forbinder disse kerner med cerebellum. På baggrund af denne opbygning inddeles AVS i et perifert AVS (pAVS), der involverer vestibulærorganet og ottende kranienerve, og et centralt AVS (cAVS), som omfatter patologi, hyppigt stroke, lokaliseret i de infratentorielle områder, især i den posteriore cirkulation, herunder pons og cerebellum.

De sygdomme, der hyppigst forårsager AVS, inkluderer: 1) pAVS: akut unilateral vestibulopati/vestibulær neuritis og 2) cAVS: cerebellart stroke. Differentiering mellem disse to typer er af afgørende betydning for både behandling og prognose. Episodisk vestibulært syndrom (EVS) kan opdeles i en spontant opstået og en triggered (t-EVS) form, hvor sidstnævnte refererer til specifikke udløsende faktorer såsom positionsændringer, eksempelvis når patienten vender sig i sengen eller drejer hovedet [9]. EVS kan ligne AVS ved debut og bør udredes som sådan, indtil en historik med stereotype episoder kan identificeres [8].

Diagnostik

Udredningen af AVS foregår på tværs af almen praksis, speciallægepraksis og hospitaler. Flere specialer kan være involveret i udredningen, herunder neurologi, akutmedicin, øre-næse-hals, kardiologi samt øvrige medicinske specialer.

Anamnesen bør omfatte oplysninger om debut (sekunder, minutter, timer, dage), udvikling, ledsagesymptomer (hovedpine, dobbeltsyn, tinnitus, høretab, kognitive ændringer eller andre neurologiske symptomer), udløsende faktorer (f.eks. hoveddrejning) og om forekomst af tidligere episoder med svimmelhed, migræne, neuroinfektioner, risikofaktorer for stroke m.m.

Den objektive undersøgelse bør inkludere en grundig standard neurologisk undersøgelse. Denne bør indeholde en vurdering af bevidsthed og kognition, kranienerver, kraftnedsættelse, sensibilitetsforstyrrelser, ataksi, trunkal instabilitet, gang og Rombergs prøve (se Tabel 1).

Den akutte triagering omfatter ligeledes udelukkelse af kardiovaskulære og metaboliske sygdomme, hvilket inkluderer ekg, blodtryksmåling og biokemiske parametre. Endvidere bør audiometri og billeddiagnostik overvejes, afhængig af den formodede ætiologi.

Spørgeskemaer om svimmelhed kan være nyttige til at evaluere den patientoplevede grad af handikap relateret til svimmelheden, og særligt spørgeskemaet Dizziness Handicap Inventory (DHI) bruges i international litteratur [10, 11].

Timing, triggers, and targeted examination

En systematisk tilgang til udredning kan være TiTrATE-metoden: timing, triggers, and targeted examination [12]. TiTrATE hjælper med at identificere de væsentligste diagnostiske fund. I anamnesen spørges der ind til timing af svimmelhedens debut. Er svimmelheden pludselig opstået inden for minutter til timer, eller har der været en gradvis udvikling over dage eller uger? Der spørges også om triggers, dvs. specifikke faktorer, der udløser eller forværrer svimmelheden. Derudover udføres en targeted examination, dvs. en målrettet undersøgelse på baggrund af timing og triggers, herunder også en målrettet undersøgelse af øjenbevægelser, da disse er af særlig vigtighed. Mange typer af svimmelhed forværres ved bevægelse, eksempelvis ortostatisk hypotension, som giver svimmelhed, når patienten rejser sig hurtigt, eller benign paroksystisk positionel vertigo (BPPV), der ofte udløser svimmelhed ved hoved- og kropsdrejning. Targeted examination indebærer målrettet undersøgelse, der tilpasses den enkelte patients symptombillede. For eksempel vil det ikke give mening at udføre Dix-Hallpike-test for BPPV på patienter med spontan nystagmus; testresultatet vil være falsk positiv, da patienten allerede har nystagmus.

Nystagmus

Nystagmus refererer til ufrivillige, rykvise øjenbevægelser. Spontan nystagmus opstår uden ekstern stimulus og observeres, når patienten er i ro. Den hurtige fase af nystagmus angiver dens retning [13]. I nogle tilfælde kan spontan nystagmus være synlig uden brug af Bartels briller, videobriller, videonystagmografi (VNG) eller lignende, men en latent spontan nystagmus kan overses uden. Alexanders lov beskriver, hvordan nystagmusretningen er den samme, uanset om blikket rettes til højre eller venstre, og at hastigheden øges ved blik i nystagmusretningen og aftager ved blik væk fra nystagmusretningen. Blikretningsnystagmus er til stede, hvis nystagmus retter sig mod højre ved blik til højre og til venstre ved blik mod venstre. Hos nogle patienter kan der observeres enkelte fysiologiske nystagmusslag, hvis øjet drejes helt i lateral yderstilling [14].

Korrekt beskrivelse af nystagmus og helt optimalt videooptagelse med VNG-briller med supprimeret fiksation i akutmodtagelser vil kunne forbedre diagnostikken [15]. Desuden skal værdien af VNG-briller til hjemmemonitorering afklares via de allerede igangsatte studier.

Head impulse, nystagmus, test of skew deviation + test af hørelse for knitrende fingre til udredning af akut vestibulært syndrom

Forkortelsen HINTS+ står for head impulse (hovedimpulstest), nystagmus (evaluering af nystagmus) samt test of skew deviation, og ”+” betyder test af hørelse for knitrende fingre (finger rubbing) [16, 17] (se Figur 1). HINTS+ er en klinisk undersøgelsesmetode bestående af fire bedside tests, der kan hjælpe med til at adskille centrale fra perifere årsager ved AVS (se Tabel 2).

Et nyligt Cochrane-review har vist, at HINTS har en sensitivitet på 94,0% (95% konfidensinterval (KI): 82,0-98,2%) og en specificitet på 86,9% (95% KI: 75,3-93,6%) til at detektere et stroke. HINTS+ har en sensitivitet på 95,3% (95% KI: 78,4-99,1%) og en specificitet på 72,9% (95% KI: 44,4-90,1%) til at detektere et stroke. Begge resultater er graderet som »low certainty of evidence«, da der er store forskelle i de rapporterede konfidensintervaller og estimater. De inkluderede studier blev udført i akutmodtagelser, og halvdelen af undersøgelserne blev udført af neurologer [16].

HINTS er også beskrevet i de nyeste retningslinjer fra Society for Academic Emergency Medicine [8], hvor det anbefales at anvende HINTS til patienter med spontan nystagmus og at supplere med test af hørelsen for knitrende fingre. HINTS+ bør anvendes af klinikere med erfaring med metoden. MR-skanning anbefales ikke som første valg ved AVS, hvis en kliniker med erfaring i HINTS er tilgængelig [8]. I et studie fra 2014 har MR-skanning en sensitivitet på 47%, og HINTS+ har en sensitivitet på 100% til at detektere et mindre stroke i den akutte fase på 6-48 timer [18]. CT i den akutte fase benyttes alene til at udelukke blødning, særligt hvis der påtænkes påbegyndelse af blodfortyndende behandling [19]. Se HINTS-video med tilladelse fra Dr. Peter Johns [20].

Behandling

Tidlig vestibulær rehabilitering kombineret med kortikosteroidbehandling har vist sig at have signifikant effekt på pAVS målt med DHI efter en måned og efter 12 måneder [21, 22]. Vestibulær rehabilitering ved fysioterapeut foregår primært i privat eller kommunalt regi, og viden om organisering og systematik af denne foreligger ikke. Mens der ikke synes at være tvivl om værdien af vestibulær rehabilitering, er effekten af kortikosteroid omdiskuteret. Et nyligt, svensk studie fandt ikke signifikant effekt af henholdsvis tre eller ti dages behandling [23]. Dog var der en trend mod bedring af kanalparese målt ved kalorisk test. Kortikosteroid bør administreres inden for de første 72 timer efter symptomdebut.

Som symptombehandling kan kvalmestillende medicin samt antihistamin anvendes. Det er dog vigtigt, at denne behandling seponeres så tidligt som muligt, og at patienten kommer i gang med vestibulær rehabilitering [24, 25]. Patienter med pAVS har gavn af vestibulær rehabilitering og ved vedvarende symptomer en multifacetteret tilgang til behandling på grund af risiko for udvikling af kroniske tilstande, fald og nedsat livskvalitet [26, 27]. Ved t-EVS forårsaget af BPPV består behandlingen af repositionsmanøvrer [28, 29]. Ved AVS med central årsag skal behandlingen rettes mod den underliggende årsag. Ved debut inden for fire og en halv time tages kontakt til trombolysevagthavende med henblik på vurdering, og mere information findes på nNBV.dk [30].

Konklusion

Diagnostik af AVS kræver både klinisk erfaring og et tværfagligt samarbejde. Brug af HINTS+ og TiTrATE kan spille en afgørende rolle i at identificere de væsentligste diagnostiske fund og understøtter den grundige undersøgelse. Diagnostikken vil kunne optimeres gennem målrettet træning med grundig oplæring i ovennævnte metoder samt implementering af VNG-briller i akutmodtagelserne, både til dokumentation af nystagmus og til feedback i undervisningssituationer. Standardisering af og tidlig iværksættelse af vestibulær rehabilitering vil kunne forbedre behandlingen.