Mødredødelighed i Danmark

Mødredødelighed er en central indikator for kvaliteten af et lands sundhedsvæsen, og et af WHO’s aktuelle verdensmål er at opnå en global reduktion i mødredødeligheden til under 70 pr. 100.000 levendefødte i 2030 [1]. I Danmark er mødredødeligheden historisk lav og blandt de laveste i verden, men på trods af dette er der fortsat dødsfald, som kunne have været undgået. Formålet med denne artikel er med udgangspunkt i en gennemgang af den historiske udvikling af mødredødeligheden i Danmark at beskrive, hvilke vigtige tiltag der har bidraget til at reducere mødredødeligheden, og diskutere, hvorledes vi i fremtiden kan nedbringe mødredødeligheden yderligere.

Definitionen af mødredødsfald

Mødredødsfald er dødsfald, som forekommer under en graviditet eller op til 42 dage efter endt graviditet uanset gestationsalder og graviditetsudfald (abort eller fødsel), og opgøres som antal dødsfald pr. 100.000 levendefødte jævnfør WHO’s definition [2]. Mødredødsfald betegnes som direkte, når dødsfaldet skyldes graviditets- og fødselskomplikationer såsom svær fødselsblødning eller svær svangerskabsforgiftning, mens de betegnes som indirekte dødsfald, når de forekommer som konsekvens af en forud eksisterende diagnosticeret medicinsk tilstand, der kan forværres under graviditeten eller efter fødslen med døden til følge, f.eks. hjertesygdom. Dødsfald, der sker efter 42 dage og op til et år efter endt graviditet, betegnes sene mødredødsfald, hvis de sker på baggrund af komplikationer i relation til graviditet eller fødsel. Herudover klassificeres dødsfald uden forbindelse til graviditeten som tilfældige dødsfald, hvilket omfatter ulykker, mord og dødsfald som følge af ikkehormonrelateret cancer. Sene og tilfældige dødsfald medregnes ikke i mødredødeligheden [3, 4].

Mødredødelighed i Danmark

De tidligste optegnelser over mødredødeligheden i Danmark stammer fra Fødselsstiftelsen i København, som åbnede i 1787 [5, 6]. Nogle år var mødredødeligheden særdeles høj, herunder i 1837, hvor barselsfeberepidemien hærgede, og hver tiende indlagte kvinde døde [5]. Indførelsen af antiseptikken og senere aseptikken i slutningen af 1800-tallet blev afgørende for forebyggelse af mødredødsfald som følge af barselsfeber [6]. I takt med bedre levevilkår samt forbedret diagnostik og behandling og antibiotikaens indtog i klinikken har mødredødeligheden pr. 100.000 levendefødte gennem det seneste århundrede ændret sig betragteligt fra 170 i 1941 til 60 i 1951 [3], 11,4 i perioden 1970-1979 [7] og 11,8 i 1985-1994 [3]. Flere undersøgelser har imidlertid vist, at selv i højindkomstlande forekommer underrapportering og misklassifikation af mødredødsfald, hvilket formentlig også har gjort sig gældende i Danmark [3, 8, 9]. Med inspiration fra Storbritannien, der siden 1952 har gennemført national audit af mødredødsfald [10], blev der i 2001 under Dansk Selskab for Obstetrik og Gynækologi (DSOG) nedsat en arbejdsgruppe, som siden har auditeret alle mødredødsfald i Danmark [3]. Ud over at monitorere mødredødeligheden over tid er gruppens formål at sikre korrekt klassifikation af hvert dødsfald samt at identificere risikofaktorer og særlige indsatsområder til forebyggelse.

Mødredødeligheden var i perioden 2002-2017 på 7,0 pr. 100.000 levendefødte med et signifikant fald hen over perioden [3, 11]. Den hyppigste dødsårsag i perioden var kardiovaskulær sygdom efterfulgt af hypertensiv sygdom og selvmord [12]. I perioden 2012-2022 har mødredødeligheden ligget stabilt lav på 3,3 pr. 100.000 levendefødte (Figur 1) [13]. Tiltag, som kan have spillet en afgørende rolle for denne udvikling, omfatter organisatoriske ændringer med færre og større obstetriske afdelinger, centralisering af behandling af gravide med sjældne og komplekse lidelser, krav om obstetrisk speciallæge i tilstedeværelsesvagt på alle fødeafdelinger samt simulationsbaseret uddannelse i akutte obstetriske hændelser. Dertil har indførelsen af nationale obstetriske guidelines siden 1997 sikret nationalt tilgængelige kliniske retningslinjer for håndteringen af obstetriske tilstande og dermed enighed om ensartet behandling [3].

Mødredødelighed internationalt

Mødredødeligheden overvåges og følges også tæt i resten af verden. I Norden har en nordisk mødredødelighedsgruppe siden 2005 samarbejdet for at sikre et større datasæt og dermed større vidensgrundlag fra lande med ensartet kulturel og sundhedsmæssig baggrund [14]. Inden for Europa har de nordiske lande den laveste mødredødelighed pr. 100.000 levendefødte på 2,7 i Norge og 3,4 i Danmark, mens Storbritannien og Slovakiet har haft de højeste på hhv. 9,6 og 10,9 mellem 2013 og 2018 [11]. I Storbritannien har man desværre siden 2020 observeret en stigning i mødredødeligheden, og i deres seneste rapport fra 2021-2023 var den på 12,8 pr. 100.000 levendefødte, og hvis COVID-19-relaterede dødsfald blev ekskluderet, 11,3 pr. 100.000 levendefødte [15]. Identificerede risikofaktorer for mødredødsfald både nationalt og internationalt er kvinder med anden etnicitet samt socioøkonomisk og socialt udsatte kvinder, nedsat komplians til svangreomsorgens tilbud og begrænset adgang til jordemoderbehandling, ligesom overvægt og høj alder er vigtige risikofaktorer [1, 3, 15]. Mødredødelighed er fortsat et alvorligt problem, særligt i udviklingslande, hvor adgangen til sundhedshjælp ofte er begrænset. Den globale mødredødelighed var i 2020 på 223 pr. 100.000 levendefødte, og i perioden 2009-2020 var den hyppigste dødsårsag i WHO’s opgørelse blødning [1]. Infektioner og illegale usikre aborter spiller en afgørende rolle for mødredødeligheden globalt [1]. I Storbritannien og Norden er den hyppigste årsag til mødredød hhv. tromboembolisk sygdom og kardiovaskulære lidelser, hvilket tydeliggør forskellene i årsager mellem høj- og lavindkomstlande. Selv om der er konstateret et positivt fald i den globale mødredødelighed på ca. 40% i perioden 2000-2017, så er man fortsat langt fra at nå verdensmålet om en global mødredødelighed under 70 pr. 100.000 levendefødte i 2030 [1].

Årsager til mødredødsfald

Forebyggelse af mødredødsfald kræver fokus på årsagerne og forløbene. I den danske opgørelse fra 2002-2017 blev 34% af de validerede 70 mødredødsfald vurderet som potentielt undgåelige [12], hvilket understreger vigtigheden af at fortsætte arbejdet med at uddrage læring fra hvert enkelt dødsfald (Figur 2).

Kardiovaskulær sygdom

Kardiovaskulær sygdom er p.t. den ledende årsag til mødredød i Danmark og i Norden [12, 16]. Antallet af kvinder med medfødt hjertesygdom, der når den fertile alder, er øget på grund af bedre behandlingsmuligheder [17]. Derudover er kvinder generelt ældre ved første graviditet end tidligere med hyppigere forekomst af komorbiditeter som hypertension, diabetes, overvægt og metabolisk sygdom, hvilket kan øge risikoen for erhvervet hjertesygdom under graviditet [16, 17]. I en nordisk opgørelse over kardiovaskulært relaterede mødredødsfald havde 22% medfødt hjertesygdom, mens 78% havde erhvervet hjertesygdom [16]. De hyppigste kardiovaskulære lidelser var aortaaneurisme, iskæmisk hjertesygdom og myokardiesygdomme [16]. I over halvdelen af tilfældene blev hjertesygdom først diagnosticeret post mortem [16], og disse kvinder kan således forekomme på alle fødeafdelinger, da de ikke er erkendt hjertesyge, hvorimod kvinder med diagnosticeret hjertesygdom i moderat til svær grad følges af specialiserede teams i graviditeten [18]. En tredjedel af dødsfaldene på kardiovaskulær baggrund blev vurderet potentielt undgåelige, hvilket understreger vigtigheden af at genkende og reagere på kardielle symptomer, som kan mistolkes som graviditetsrelaterede symptomer [12, 16]. Symptomer, der bør medføre yderligere undersøgelser, inkluderer uforklaret dyspnø, pludseligt opståede brystsmerter eller rygsmerter, forhøjet respirationsfrekvens eller vedvarende takykardi.

Tromber og tromboembolisk sygdom

Under graviditet har kvinder en seks gange øget risiko for venøs tromboemboli grundet hyperkoagulabilitet og venøs stase [19]. Risikoen stiger under graviditeten og er ca. 60 gange øget omkring og lige efter fødslen [19]. I Danmark var tromber og tromboembolisk sygdom i perioden 2002-2017 den fjerdehyppigste dødsårsag [12], mens det var den hyppigste årsag i Storbritannien i 2021-2023 [15]. Siden 2014 har Dansk Selskab for Trombose og Hæmostase i samarbejde med DSOG udarbejdet en national retningslinje om forebyggelse og behandling af trombose i relation til graviditet og fødsel [19]. Gravide med kendte risikofaktorer bør vurderes for antitrombotisk behandlingsbehov og revurderes undervejs i graviditeten og i relation til fødslen, hvor nye risikofaktorer kan forekomme, f.eks. indlæggelseskrævende infektion, akut kejsersnit, svangerskabsforgiftning eller svær fødselsblødning [19].

Selvmord

Mens flere af de somatiske årsager til mødredød er faldet i hyppighed, er forekomsten af mødredødsfald på baggrund af selvmord i Danmark relativt uændret. Samme tendens ses også i resten af Norden, Holland og Storbritannien [3, 20, 21]. Risikofaktorer for selvmord i den generelle population inkluderer anamnese med psykiatrisk diagnose, navnlig hvis denne har været årsag til indlæggelse på en psykiatrisk afdeling, samt arbejdsløshed og det at være enlig [22]. Disse risikofaktorer genfindes i flere opgørelser over mødredødsfald grundet selvmord [12, 14, 21]. Selvmordsraten er dog lavere blandt gravide end ikkegravide, og det at have små børn er en beskyttende faktor mod selvmord [4, 22]. Svangreomsorgen i Danmark omfatter særlige indsatser for gravide med sårbarheder, herunder psykisk lidelse, med det formål at forebygge komplikationer og sikre bedre trivsel for mor og barn ved at tilbyde bedst mulig støtte under og efter graviditeten [23].

Mødremorbiditet

Tidlig opsporing og håndtering af sjældne alvorlige graviditets- og fødselskomplikationer (mødremorbiditet) er en afgørende faktor i forebyggelsen af mødredød og anbefales anvendt som en yderligere indikator for kvaliteten af svangreomsorgen i lande, hvor mødredødeligheden er lav [24]. Flere har estimeret, at der for hvert mødredødsfald forekommer i omegnen af 100 tilfælde af svær mødremorbiditet, såkaldte »near miss«-obstetriske hændelser, f.eks. hysterektomi på grund af blødning eller svær svangerskabsforgiftning med kramper [25] – komplikationer, som har konsekvenser for kvinders helbred på lang sigt. Men p.t. er der ikke adgang til løbende nationale data på forekomsten af disse hændelser. En løbende auditering af alvorlig mødremorbiditet vil derfor være et vigtigt næste skridt til at identificere behandlinger med forbedringspotentiale og særlige indsatser for svangreomsorgen for at forebygge både mødredødsfald og svær mødremorbiditet.

Konklusion

Mødredødeligheden er faldet betragteligt i Danmark til 3,3 pr. 100.000 levendefødte i perioden 2012-2022 og er blandt de laveste i verden bl.a. på grund af flere vigtige tiltag i obstetrikken. Godt en tredjedel af mødredødsfald i Danmark er dog potentielt undgåelige, hvilket understreger vigtigheden af fokus på tidlig opsporing af risikofaktorer og symptomer på svær sygdom. Et vigtigt næste skridt i et forsøg på at forbedre svangreomsorgen vil være at følge og auditere svær mødremorbiditet med henblik på at identificere særlige indsatsområder for forbedret behandling af svære livstruende komplikationer under graviditet og fødsel.