Tularæmi er en overset sygdom

Tularæmi (harepest) er en zoonose, der skyldes smitte med Francisella tularensis [1, 2]. Smitte sker ved direkte kontakt med kontamineret vildt, ved flåtbid eller ved myggestik. Incidensen af tularæmi er stigende i Europa, særligt i Sverige [2, 3]. I Danmark er der ifølge Statens Serum Institut i de seneste år registreret flere tilfælde årligt, men infektionen er formentlig underdiagnosticeret, da det kliniske billede kan mistolkes som lymfangitis, malignitet eller andre infektiøse tilstande.

Formålet med denne kasuistik er at udbrede kendskabet til de kliniske manifestationer af tularæmi.

Sygehistorier

I

En 47-årig kvinde blev vurderet på grund af lymfeknudesvulst i venstre lyske med ledsagende feber og nattesved. En uge før symptomdebut i juli 2024 havde hun fjernet en flåt fra venstre lyske efter ophold i et skovområde i Storkøbenhavn. Patienten blev vurderet initialt i kirurgisk regi på mistanke om ulcererende absces i venstre lyske. UL-skanning viste reaktiv lymfeknude, og CRP-koncentration var 22 mg/l (reference: < 10 mg/l). Dette blev tolket som en lokalreaktion efter flåtbid. Grundet tiltagende smerter, hævelse og pusflåd påbegyndtes ca. to uger efter flåtbid behandling med tbl. phenoxymethylpenicillin og siden tbl. dicloxacillin på mistanke om Staphylococcus aureus-infektion. Som følge af persisterende symptomer blev patienten indlagt fire uger efter symptomdebut. UL-skanning viste tiltagende reaktive lymfeknuder i venstre lyske. På mistanke om malignitet blev der foretaget PET-CT med fund af flegmone/absces i venstre lyske med kraftig metabolisk aktivitet i lymfeknuder og langs iliacakar. F. tularensis-DNA blev påvist i biopsi fra lymfeknude, foreneligt med diagnosen glandulær tularæmi. Efter fire ugers behandling med doxycyclin 100 mg × 2 daglig var patienten velbefindende, CRP-niveau var normaliseret, og sår var i opheling.

II

En 80-årig mand med iskæmisk hjertesygdom og hypertension blev indlagt i september 2024 med konfusion og febrilia gennem tre dage. Værdier ved indlæggelse: temperatur 38,0 °C, Glasgow Coma Scale (GCS)-score 15, leukocytter 8,2 × 10⁹/l (reference: 3,5-8,8 × 10⁹/l) og CRP-koncentration 80 mg/l. Der blev bloddyrket og startet behandling med piperacillin/tazobactam for infektion uden kendt fokus. Efter to et halvt døgn var patienten fortsat febril, CRP-koncentration var 100 mg/l, der blev bemærket sår med eleveret rand på højre inderlår (Figur 1 A), og røntgenundersøgelse af thorax viste basal højresidig infiltration (Figur 1 B), hvorfor behandlingen blev omlagt til cefuroxim. CT af thorax/abdomen viste bilateral pleuraeffusion samt reaktive lymfeknuder i retroperitoneum, langs bækkenkar og i højre lyske. På dag fem var der vækst af F. tularensis i bloddyrkningskolber. Antibiotikabehandling blev ændret til tbl. ciprofloxacin 500 mg × 2 og tbl. doxycyclin 100 mg × 2 i 28 dage grundet sværhedsgraden af sygdommen ved diagnosetidspunktet. Man afstod fra gentamicin på grund af nedsat nyrefunktion. Patienten blev udskrevet efter ni dages indlæggelse med normaliseret CRP-niveau og primærsår under opheling. Patienten havde i ugerne op til indlæggelse haft adskillige myggestik efter sommerhusophold i Nordvestsjælland, men havde ikke observeret flåtbid. Ved kontrol en uge efter ophør af antibiotikabehandling var patienten i klinisk fremgang, afebril og med skorpebelagt primærsår uden infektionstegn.

Diskussion

Patienter med tularæmi ses både i akutmodtagelser og almen praksis. Ved forsinket diagnostik og behandling kan tularæmi udvikle sig med alvorlige/komplicerede forløb [1, 2], hvorfor det er vigtigt med et bredt kendskab til sygdommen. Sygdomsmanifestationerne afhænger af typen af eksposition, inokulationsstørrelse samt immunstatus [1, 2]. Efter en inkubationstid på 3-5 dage (spændvidde: 1-21) opstår typisk feber, hovedpine, muskelsmerter og træthed.

I Danmark er smitte via flåtbid og myg dominerende, og den ulceroglandulære form med (nekrotisk) sår og (abscederende) lymfeknudesvulst er den hyppigste kliniske præsentation. Sygehistorie I illustrerer den glandulære tularæmi, mens sygehistorie II repræsenterer den ulceroglandulære form med sekundær pneumoni.

Doxycyclin og ciprofloxacin anses som ligeværdig behandling, mens gentamicin tillægges ved alvorlig sygdom. Betalactamantibiotika er ikke effektivt mod F. tularensis.

Diagnosen stilles ved dyrkning, specifik PCR på væv fra primærsår/hævede lymfeknuder eller ved bloddyrkning. Bakterien kan være svær at dyrke frem ved almindelig dyrkning. F. tularensis-antistoffer kan påvises efter 1-2 ugers sygdom. Patienter med mulig tularæmi bør konfereres med infektionsmedicinsk afdeling. Ved klinisk mistanke om F. tularensis-infektion bør den lokale klinisk mikrobiologiske afdeling kontaktes, da bakterien er særdeles smitsom, når den opformeres.