Tularæmi erhvervet i Danmark

Tularæmi, på dansk harepest, er en zoonose forårsaget af Francisella tularensis [1]. Smitte kan ske via flåter og myg, kontakt med vilde dyr eller ved indtag af kontamineret vand eller fødevarer [2, 3], men smitte mellem mennesker ses ikke [4]. I Danmark ses 14-24 tilfælde om året [5]. betalactamantibiotika er uvirksomt, og oral behandling er ciprofloxacin eller doxycyclin [2].

Her præsenteres tre sygehistorier vedrørende ulceroglandulær tularæmi. Patienterne havde alle symptomdebut i sensommeren 2024 og blev formodentligt smittet på Djursland, men ikke geografisk samme sted.

Sygehistorier

I

En 68-årig mand blev indlagt obs erysipelas efter at have været behandlet med dicloxacillin ved egen læge uden effekt. Patienten havde haft 14 dages symptomer med febrilia (38-39 °C), nattesved, almen utilpashed og 1,5 kg vægttab. Forud herfor havde der været tilkomst af tre sår på højre underben (Figur 1 A) samt øm lymfeknudehævelse i højre lyske, 7 × 3 cm på UL-billede. CRP-koncentration var 150 mg/l, og der observeredes leukocytose: 13,7 × 10⁹/l (reference for neutrofile leukocytter: 11,9 × 10⁹/l). Initialt overvejede man erysipelas, endokarditis og okkult cancer. CT af thorax, abdomen og bækken viste forstørrede lymfeknuder i højre lyske, men ellers intet abnormt, og bloddyrkningssæt × 3 var uden vækst. Der var mistanke om tularæmi grundet triaden sår, lymfeknudehævelse og langvarig feber, og behandling med ciprofloxacin 750 mg × 2 blev opstartet. På niende behandlingsdøgn udkom positiv antistoftiter for F. tularensis (titer 400). På 13. behandlingsdøgn var der fortsat febrilia og tiltagende smertefuld lymfeknudehævelse (Figur 1 B), nu 12 × 6 cm på UL-billede, med samtidig flegmone, og doxycyclin 100 mg × 2 blev tillagt. UL-skanning på 23. behandlingsdøgn viste begyndende abscedering, hvorfor der blev foretaget kirurgisk revision af abscessen. Herefter var der markant fremgang, og antibiotika seponeredes. F. tularensis blev påvist ved PCR i abscesaspirat. Patienten gik vanligt ture i skove på Djursland, havde haft hyppige flåtbid, og op til sygdommen havde han revet sig på et brombærkrat, hvor de tre sår siden opstod.

II

En 71-årig kvinde blev henvist til ambulant udredning på grund af tre ugers febrilia op til 40 °C, træthed, kvalme, opkast og 4 kg vægttab samt tilkommet sår (Figur 1 C) på højre underben og øm lymfeknudehævelse i højre lyske. CRP-koncentration 48,1 mg/l, normalt leukocytniveau og bloddyrkning uden vækst. Med sygehistorie I i frisk erindring opstod mistanke om tularæmi, og behandling med doxycyclin 200 mg × 2 dag et, herefter 100 mg × 2, blev opstartet. Initial antistoftiter var på 25, hvilket indikerede mulig infektion, og antistoftiter på 100 en måned senere bekræftede diagnosen. Efter tre ugers behandlng med doxycyclin sås bedring, såret forsvandt, og lymfeknudehævelsen mindskedes. Patienten havde gjort ophold ved Femmøller nær Ebeltoft samt Blokhus op til symptomdebut.

III

En 67-årig kvinde var i penicillinbehandling obs borreliose via egen læge grundet to uger med febrilia (38-39 °C), træthed, ledsmerter og diarré samt flåtbid på brystet. I samme periode var der tilkommet et sår på højre underben (Figur 1 D) og ømhed i højre lyske. Patienten blev henvist til akutafdeling obs dyb venetrombose (DVT). UL-skannning på mistanke om DVT viste overfladisk tromboflebitis samt lymfeknudehævelse i lyske på 4 × 1 cm, CRP-koncentration var 37,9 mg/l, der kunne ses leukocytose: 11,2 × 10⁹/l, og D-dimerkoncentration var 2,8 mg/l. Patienten blev ikke bloddyrket. På mistanke om tularæmi opstartedes behandling med doxycyclin. Antistoftiter udkom positiv for F. tularensis (titer 400). Behandling med ciprofloxacin 750 mg × 2 blev tillagt på grund af manglende klinisk fremgang og stigning i CRP-koncentration til 69 mg/l. I alt blev der givet tre ugers behandling med doxycyclin samt fire uger med ciprofloxacin, heraf ni dage med begge antibiotika. Herved blev der opnået feberfrihed, men samtidig kunne ses progression af lymfeknudesvulst. UL-skanning viste ingen absces, men flegmone. På 29. behandlingsdøgn skete en spontan perforation, og kirurgisk dræneredes en 3 cm dyb absces i højre lyske, hvorefter patienten bedredes mærkbart. F. tularensis blev påvist ved PCR i abscesaspirat, men dyrkning og resistens var uden vækst. Mikrobiologisk afdeling blev informeret om tularæmimistanken. Patienten var formodentligt blevet eksponeret på Helgenæs, Mols.

Diskussion

Vi har her præsenteret tre sygehistorier om ulceroglandulær tularæmi. Fælles var latens i behandlingen på grund af relevant overvejede differentialdiagnoser. Dette viser den diagnostiske udfordring ved en sygdom af relativt sjælden karakter. Alle tre patienter oplevede kun langsom fremgang under relevant antibiotisk behandling, og det er beskrevet, at lymfeknuder kan progrediere og abscedere trods målrettede antibiotika [2]. To af de tre patienter blev først raske efter kirurgisk sanering. UL-fundene var markant mindre udtalte end de peroperative fund med påvist dybe abscesser.

Tularæmi skal overvejes ved triaden af nyopstået sår, regional lymfeknude og langvarig febrilia, især efter insektbid, flåtbid eller kontakt med vildt.