VEXAS-syndrom som årsag til invaliderende træthed og intermitterende feber

VEXAS (vakuoler, E1-enzym, genvariant på X-kromosomet, autoinflammation, somatisk)-syndrom er et autoinflammatorisk syndrom først beskrevet i 2020. VEXAS-syndrom skyldes en genvariation med dysfunktion i ubiquitin-like modifier activating enzyme 1-genet (UBA1) i hæmatopoietiske stamceller i knoglemarven, hvilket fører til systemisk inflammation. Sygdommen rammer primært midaldrende til ældre mænd, da UBA1 er lokaliseret på X-kromosomet. De hyppigste symptomer er hududslæt, feber, vægttab, øjenaffektion, kondritis, artralgier og venøse tromboembolier. I knoglemarvsaspiratet er der karakteristiske vakuoler i myeloide og erytroide stamceller, og det kan være ledsaget af regelret myelodysplasi (MDS), monokolonal gammopati af ukendt betydning eller myelomatose [1].

SYGEHISTORIE

En 76-årig mand kendt med iskæmisk hjertesygdom i stabil fase blev indlagt kortvarigt med COVID-19 i november 2020. Efterfølgende udviklede han vedvarende symptomer med invaliderende træthed, intermitterende feber (op til 38,5 °C), utilsigtet vægttab på 8 kg, kæbesmerter, artralgier, funktionsdyspnø og et makulært, lyserødt udslæt på begge underekstremiteter. Biokemisk præsenterede han sig med hyperinflammation med høj CRP-koncentration (100-250 mg/l), høj sænkningsreaktion (> 90 mm), makrocytær anæmi (hæmoglobinkoncentration 5,5 mmol/l og middelcellevolumen 120 × 10^–15 l) og trombocytopeni (80 × 10⁹/l). Han blev udredt gennem ni måneder på forskellige medicinske afdelinger uden holdepunkter for cancer, infektiøs sygdom eller kendt systemisk inflammatorisk sygdom.

Udredningen inkluderede serologiske undersøgelser (protease 3-antineutrofilocytcytoplasmaantistof (ANCA), myeloperoxidase-ANCA og antinukleært antistof), hudbiopsier og arteria temporalis-biopsier, som alle var normale. CT og PET-CT af thorax, abdomen samt bækken viste diskret pleural og perikardial væskeansamling, men ingen malignitetssuspekte forandringer. Knoglemarvsundersøgelse viste modningsasynkron erytropoiese og vakuolisering i basofile erytroblaster samt i myelocytter og promyelocytter, og deraf fulgte mistanke om begyndende MDS (Figur 1). Gentagne cytogenetiske undersøgelser og next-generation sequencing for de 30 hyppigste gener involveret i myeloide sygdomme var dog normale.

Tilstanden blev i starten tolket som postviral inflammatorisk tilstand og blev behandlet med højdosisprednisolon (50 mg dagligt) med markant bedring i symptomerne, men med recidiv under prednisolonnedtrapning. I september 2021 blev der på mistanke om VEXAS-syndrom foretaget undersøgelse for UBA1-mutation på perifert blod, som var positiv med en allelfrekvens på 90%. I december 2021 blev patienten opstartet i behandling med interleukin-6-hæmmer i steroidbesparende øjemed (tocilizumab 8 mg/kg svarende til 600 mg hver fjerde uge med efterfølgende optrapning til 800 mg hver fjerde uge). Der var betydelig respons på de inflammatoriske parametre samt den kliniske symptomatologi, herunder funktionsdyspnø, artralgier og kæbesmerter, men ingen effekt på den invaliderende træthed.

DISKUSSION 

Vi præsenterer her det første bekræftede tilfælde med VEXAS-syndrom i Region Nordjylland. VEXAS-syndrom antages at være en sjælden sygdom, og således blev 116 patienter diagnosticeret med tilstanden i Frankrig mellem november 2020 og maj 2021 svarende til en årlig incidens på 3,4/mio. indbyggere. Imidlertid bliver et betydeligt større antal patienter formentlig aldrig diagnosticeret [2].

Patienter med VEXAS-syndrom præsenterer sig med almensymptomer, hyperinflammation og manifestationer fra mange forskellige organsystemer. Patienterne ses derfor formentlig i en række forskellige medicinske specialer, hvor diagnosen overses eller bliver stillet med betydelig forsinkelse, da få læger i sagens natur er bekendt med syndromet. Højdosissteroidbehandling synes at være effektiv til at dæmpe de inflammatoriske manifestationer, om end de betydelige bivirkninger afføder et behov for steroidbesparende antiinflammatoriske midler [3]. Viden om effektive antiinflammatoriske behandlinger er mangelfuld, og det største studie, som er retrospektivt, inkluderer kun 19 patienter [4]. Der er endnu ingen formaliseret standardbehandling, og selvsagt foreligger der ingen randomiserede studier. Idet sygdommen skyldes en klonal ekspansion i de myeloide stamceller, antages knoglemarvstransplantation at være den eneste kurative behandling på nuværende tidspunkt, skønt det er forbundet med høj morbiditet og høj mortalitet [5].

Det er særligt vigtigt, at sundhedsfagligt personale på hæmatologiske og reumatologiske afdelinger har kendskab til tilstanden, da et stort antal patienter formentlig vil blive udredt her på grund af de inflammatoriske manifestationer samt biokemiske og morfologiske fund.

Korrespondance Maiada Alkattan. E-mail: maiadamohammed91@gmail.com

Antaget 19. januar 2023

Publiceret på ugeskriftet.dk 20. februar 2023

Interessekonflikter Der er anført potentielle interessekonflikter. Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelige sammen med artiklen på ugeskriftet.dk

Artikelreference Ugeskr Læger 2023;185:V10220643