»Der er rigtig meget uddannelsespotentiale ude i speciallægepraksis«

Hvad gør man, når patientgrupper, der er yderst relevante at arbejde med som HU-læge, slet ikke kommer på afdelingen, fordi flere gynækologiske problemstillinger primært bliver behandlet i speciallægepraksis? Hvordan opnår man så de kompetencer, man skal have som speciallæge?

De spørgsmål har de på afdelingen Kvindesygdomme og Fødsler på Regionshospital Gødstrup forsøgt at give konkrete svar på i et pilotprojekt, hvor HU-læger i et forløb på tre dage om ugen i tre måneder har arbejdet i en gynækologisk speciallægepraksis i Randers.

Der har de kunnet udvikle kompetencer og arbejde med patienter, de ellers ikke ville møde på afdelingen i Gødstrup – og det har gavnet både deres uddannelse og skabt en ny synergi mellem afdelingen og speciallægepraksis.

Sådan konkluderer Anne Gamst, der er uddannelsesansvarlig ledende overlæge på afdelingen.

Og både i Yngre Læger og i Foreningen af Praktiserende Speciallæger (FAPS) er der opbakning til at bevæge HU-forløbene i en række specialer i den retning. Og gynækologien er et helt oplagt område, påpeger Dansk Selskab for Obstetrik og Gynækologi (DSOG).

Patientgrundlaget på en afdeling som den i Gødstrup er ikke det samme længere, som det har været tidligere, fortæller Anne Gamst. Det har været et politisk ønske, at flere patienter skal behandles uden for sygehusene, og det er fint – men det har en afsmittende effekt på uddannelsen af de kommende speciallæger:

»Vi ser ikke længere de samme patienter inde på afdelingen, og derfor får kursisterne ikke den volumen, de skal have her hos os«, konstaterer hun og påpeger, at det især er i Østdanmark, at nogle patientgrupper ,mangler’ på afdelingerne, fordi de bliver behandlet i speciallægepraksis.

»Derude kan HU-lægerne få nogle kompetencer, som de ikke vil få inde på afdelingen, fordi der simpelthen er for travlt. Uddannelseslægerne er for mange til at lave det mindre kirurgi – det kommer de simpelthen ikke til inde på afdelingerne.

De får også mulighed for at arbejde en patientgruppe som f.eks. hormonbehandling af menopausen, som er noget, vi støder på en sjælden gang imellem. Men ude i speciallægepraksis opnår de faktisk at kunne beherske og håndtere den patientgruppe. Så det er ikke kun deres uddannelse, det gavner – det giver også en bedre kvalitet af patientbehandling, fordi de kommer ud på den anden side som mere bredt uddannede. Uddannelsesmæssigt er det en kæmpe gevinst«, siger Anne Gamst.

Stort uddannelsespotentiale

I DSOG understreger formand Mette Hvilshøj Fabricius da også, at det længe har været et stort ønske for specialet at finde en måde at sikre HU-lægerne de nødvendige kompetencer hele vejen rundt om specialet.

Sammen med Anne Gamst mener hun, at der »ligger rigtig meget uddannelsespotentiale ude i speciallægepraksis«, og det skal udnyttes til at sikre de nye speciallæger »alle de kompetencer og den volumen, som vi jo forventer, de skal have«.

Men pilotprojektet viser også, at der er andre perspektiver end uddannelse, fremhæver Mette Hvilshøj Fabricius, der selv er cheflæge på gynækologisk obstetrisk afdeling på
Sjællands Universitetshospital Roskilde og Nykøbing Falster.

Sideløbende med den del af pilotprojektet, der handlede om HU-lægernes forløb i en speciallægepraksis, blev der nemlig aftalt et fast track-forløb, hvor speciallæge Frank Pedersen, der havde HU-lægeforløbene i sin praksis, kunne sende patienter med indikation for operation direkte til operationsgangen på Gødstrup, uden at patienten først skulle ind til forundersøgelse og journaloptagelse på afdelingen.

»Det bliver let et noget tungt forløb for patienterne, og det koster unødige ressourcer. Så der er jo også nogle muligheder og samarbejdsformer, som garanteret kan blive udvidet endnu mere, end man har fundet frem til i pilotprojektet«, siger Mette Hvilshøj Fabricius.

Forbehold og bæredygtighed

Det lyder måske meget enkelt og helt oplagt at flette speciallægepraksis ind i uddannelsen. Det gør man allerede i de tre største specialer i speciallægepraksis, og det er også et element, der bliver specifikt nævnt i den nye analyse af omstillingen fra sygehuse til speciallægepraksis, Lægeforeningen netop har udsendt, og som blev omtalt i seneste nummer af Ugeskrift for Læger.

Men når der ikke rigtigt er rykket på sagen i flere specialer, kan det handle om flere ting, mener Anne Gamst og Mette Hvilshøj Fabricius.

For det første er forbindelsen mellem speciallægepraksis og afdelingerne og de uddannelsesansvarlige på afdelingerne ikke formaliseret.

»Vi er jo ikke en del af indsatsen i speciallægepraksis, så man har måske frygtet for kvaliteten af de forløb, der ville være ude i praksis og bange for at miste overblikket over uddannelsesforløb og kompetenceudvikling«, konstaterer Anne Gamst.

For det andet er der måske en vis bekymring fra afdelingernes side for at »miste forbindelsen« med kursisterne i den tid, de ikke er på afdelingen – og for at HU-lægerne ville komme til at mangle i hverdagen på afdelingerne, så det ville lægge et urimeligt arbejdspres på resten af medarbejderne.

Og så er der for det tredje det pekuniære: Det er afdelingerne, der betaler HU-lægernes løn, og er det rimeligt, at regionerne skal betale, når kursisten ikke er en del af afdelingen, men i stedet ser patienter ude i en speciallægepraksis?

»Det er klart, at der er noget strukturelt, der skal på plads. Vi skal i DSOG sammen med videreuddannelsesregionerne arbejde videre med at finde ud af, hvordan det kan blive bæredygtigt, så afdelingerne ikke lige pludselig mangler folk og ikke kan leve op til det, de skal, og så vi samtidig sikrer, at der er faglig og uddannelsesmæssig sammenhæng for HU-lægerne«, siger Mette Hvilshøj Fabricius.

Klar til at fortsætte

Når det har kunnet lade sig gøre at gennemføre pilotprojektet trods ovenstående forbehold, skyldes det dels, at projektet blev gennemført på et tidspunkt, hvor der var et højt antal HU-læger i forhold til normeringen på afdelingen i Gødstrup, så det var muligt rent faktisk at sende de fire læger afsted i den periode, fortæller Anne Gamst.

Dels havde hun med ledelsesmæssig opbakning involveret alle relevante parter og sikret sig, at både kontinuitet og kvalitet var på plads. Hun fungerede som projektansvarlig som bindeled og tovholder, og hun understreger, at det er vigtigt i et projekt, som forløber tværsektorielt, at den uddannelsesansvarlige overlæge netop tager ansvaret for, at den rette uddannelse finder sted.

»Vi tog ikke alle de kompetencer, vi har i det gynækologiske, men satte det op efter, hvad man primært har fokus på ude i praksis. Og vi var fra starten enige om, hvordan vi skulle kompetencevurdere. Hvis man ikke er det, så kunne det selvfølgelig have været en udfordring«, siger Anne Gamst.

De fire HU-lægger var i forløbet tre dage om ugen ude i praksis i dagstid, mens den resterende arbejdstid blev lagt på afdelingen. Overvejende i form af en vagt, så belastningen af kollegerne ikke blev for stor i det vagttunge speciale. Det har sikret både kontakt og kontinuitet, siger Anne Gamst.

Og ja, så var det også en stor fordel, at den praktiserende speciallæge, Frank Pedersen, der var tutorlæge for HU-lægerne i sin praksis i Randers, arbejder i en 30%-stilling på afdelingen i Gødstrup. Det gjorde det mere ligetil at få aftaler om samarbejdet på plads.

Selv om pilotprojektet nu er stoppet, og Videreuddannelsesregion Nord har vurderet, at der ikke er grundlag for at fortsætte det som en permanent løsning, håber både DSOG-formanden og Anne Gamst, at der kan laves en model, der sikrer HU-lægerne alle de relevante kompetencer. Det taler også lige ind i tankerne i sundhedsreformen om, at flere patienter skal behandles i det nære sundhedsvæsen, mener de.

»Vi ville være kede af, hvis der bare bliver lukket helt ned for at gå den vej. Der er et uddannelsesbehov, vi gerne vil have fokus på«, siger Mette Hvilshøj Fabricius.

»Alle fire læger i pilotprojektet fortæller, at det har givet enorm god kontinuitet, fordi det har været den samme speciallæge, der har superviseret dem tre dage i streg i flere måneder. Det kan vi af gode grunde ikke tilbyde her på afdelingen, så jeg tror, at vi er klar i morgen til at gøre det her igen, hvis vi fik et ,go’, for vi har set så meget godt med det her projekt«, understreger Anne Gamst.

Yngre Læger: Der skal være sammenhæng og kontinuitet

Kristine Søgaard Dahl er selv HU-læge i psykiatrien – og kun to måneder fra at være færdig som speciallæge – og så er hun forperson for Yngre Lægers uddannelsesudvalg.

»I Yngre Læger hilser vi denne udvikling velkommen. Når mere aktivitet og mere behandling flyttes ud fra sygehusene, må mere uddannelse også flyttes, sådan så dele af uddannelsesforpligtigelsen forankres i speciallægepraksis. Noget forsimplet kan man sige, at uddannelsen bør følge med patienterne«, siger hun.

Hun mener, at det for mange HU-læger »godt kunne være en gevinst at være ude i praksis«, men at det »i sidste ende er specialerne, der skal melde ud, hvordan giver det bedst mening uddannelsesmæssigt«.

»For os er det afgørende, at der er en sammenhæng mellem den afsatte tid og de kompetencer, man skal opnå, og det skal være helt, helt klart, hvad det er, man skal opnå af kompetencer i de forskellige dele af hoveduddannelsen.

Og det er virkelig vigtigt med kontinuitet for HU-lægen. Det tager noget tid at falde på plads på en ny afdeling eller i en praksis, før man kan begynde at lære, så for Yngre Læger er det væsentligt, at varigheden af opholdene i de forskellige dele af hoveduddannelsen har et tilstrækkeligt omfang til at erhverve og konsolidere de kompetencer, som uddannelsesprogrammet for opholdet tilsiger, at man skal opnå«, siger Kristine Søgaard Dahl.

Hun peger på, at i de specialer, der allerede har ophold ude i praksis som en fast bestanddel, er HU-lægerne ude seks måneder på fuldtid – og hun understreger, at man i planlægningen af HU-forløbene »generelt bliver nødt til at forholde sig meget konkret til, hvilke kompetencer man flytter ud«.

»I mange specialer er det helt sikkert sådan, at hvis man rykker mange af de simple procedurer eller operationer ud i praksis, så er det stadig noget, man skal kunne for at kunne håndtere det mere komplekse. Og så skal man jo ud i praksis for at lære det«, siger hun.

Kristine Søgaard Dahl understreger også på, at en præcis ansvarsplacering er afgørende.

»Det er vigtigt, hvem der skal godkende kompetencerne, og hvem der har det samlede ansvar. Hvis man sender nogle læger ud nogle dage om ugen – mens de fortsat er fast forankret i stamafdelingen – hvem skal så godkende kompetencerne? Og hvem har ansvaret for at fastslå, hvad det er for nogle kompetencer, HU-lægerne skal opnå? Det ansvar skal der bare være klare linjer om«.

Plads til forskellighed

Det handler, siger Kristine Søgaard Dahl, også om, at de kommende store ændringer i sundhedsvæsenet med opgaveflytninger mellem sektorerne fordrer, at målbeskrivelserne skal opdateres. Og at det skal smitte af på videreuddannelsen af de nye speciallæger. Det bliver en stor omstilling for alle specialerne.

»Udgangspunktet må være, at når man lægger opgaver ud, skal uddannelsen følge med, for nogle af de opgaver, der flyttes, omfatter kompetencer, som er obligatoriske i speciallægeuddannelsen, og det skal vi selvfølgelig være helt skarpe på«, siger hun.

Men samtidig skal der indbygges hensyn til forskelligheden mellem specialerne og skabes fleksibilitet for HU-lægerne, mener hun.

»Jeg håber, der kommer mere fleksibilitet, for alle vores forløb er forskellige, og der er forskel på, hvilke afdelinger man havner på. Og jeg synes godt, man kan forestille sig, at der vil være nogle specialer, hvor det måske ikke er alle, der skal have forløb i primærsektoren – f.eks. hvis der er kompetencer, hvor nogle af HU-lægerne godt vil kunne få nok volumen på afdelingen, og opgaveudlægningen til speciallægepraksis endnu ikke er tilstrækkelig stor rent volumenmæssigt«, siger Kristine Søgaard Dahl..

Modellen findes

Også i FAPS er der opbakning til modeller, hvor en større del af den lægelige videreuddannelse kan ske i speciallægepraksis. Og der findes allerede modeller for, hvordan det kan gøres.

I forbindelse med fremlæggelsen af den nye analyse fra Lægeforeningen pegede FAPS-formand Ann-Louise Reventlow-Mourier i Ugeskrift for Læger på, at der allerede er tre specialer, hvor en del af videreuddannelsen foregår ude i praksis.

Det gælder for hudlægerne, øjenlægerne og øre-næse-hals-lægerne, og »de scorer tårnhøjt i evalueringerne fra HU-lægerne«, sagde hun, og derfor mener hun, at man kan rulle en tilsvarende model ud i andre specialer.

»Det er det, jeg tænker. Det har i hvert fald virket i øre-næse-hals-specialet i 15 år, fra vi startede. Mesterlære som siddemandsoplæring i speciallægepraksis er et virkelig godt bidrag til at blive en bedre læge. Samtidig oplever uddannelseslægen en kontinuitet i patientforløbene, som er væsentlige for læringen. Det fungerer super godt«.

Hun understreger, at hun ikke er bekymret for kvaliteten af den undervisning og de kompetencer, HU-lægerne vil kunne få i speciallægepraksis – men hun er klar over, at der er bekymring for, hvordan man skal håndtere eventuelle problemer i et forløb.

»Jeg ved godt, at der fra afdelingerne måske kan være bekymring for, hvad man skal gøre, hvis et HU-forløb ude i praksis går i hårdknude f.eks. på grund af dårligt samarbejde. Ved samarbejdsvanskeligheder eller vanskeligheder med at opnå de planlagte kompetencer har vi aftalt, at tutorlægen har en pligt til at inddrage det regionale videreuddannelsessekretariat og den postgraduate kliniske lektor. Det er jo ikke anderledes, end hvis man er på en afdeling, hvor intet fungerer, så er der jo også en model for det.

Jeg synes, at det er nogle helt fair problemstillinger, der bliver italesat, men vi har lagt arm med dem før og har løsninger på dem«, siger Ann-Louise Reventlow-Mourier.

»Bid jer fast i bordet«

Om pilotprojektet i Gødstrup bemærker hun, at det er noget, det gynækologiske område har arbejdet for længe og rigtig gerne vil.

»Folkene bag projektet og afdelingen er glade, og HU-lægerne og klinikken er glade. Men vi skal have det formaliseret, før man kan begynde at planlægge den her type forløb. Der er mange ting, man bliver nødt til at tage højde for, når man åbner den her kasse«, siger Ann-Louise Reventlow-Mourier.

Hun har netop haft foretræde for Det Nationale Råd for Videreuddannelse, hvor hun fortalte om erfaringerne fra de specialer, hvor der allerede er uddannelse i speciallægepraksis.

På FAPS’ nys afholdte repræsentantskabsmøde kom hun i sin tale desuden med en opfordring:

»Jeg ved, at der er andre specialer, som prøver med pilotprojekter – og opfordringen hertil er: Bid jer fast i bordet, gå ind i arbejdet på en konstruktiv måde, og inspirer gerne hinanden, så flere specialer får mod på at gå i gang med opgaven«.