Drab puster til debat om sikkerhed i psykiatrien

Den 21. juli gik en mand ind ad dørene på Retspsykiatrisk Ambulatorium i Brøndbyøster. Med sig havde han en kniv, som han ville bruge, hvis mødet med hans behandler, en 66-årig læge, ikke gik, som han håbede.

Det gjorde det ikke, og han dræbte lægen og sårede to andre medarbejdere.

Det forklarede han selv i retten dagen efter drabet, hvor det også kom frem, at han allerede i januar 2014 blev dømt til psykiatrisk behandling for røveri. I juli i år blev manden igen sigtet for en række forhold om vold og hærværk og skulle derfor modtage mere behandling, skriver tv2.dk.

Det er niende gang siden 2012, at en professionel er blevet dræbt af en psykisk syg borger i forbindelse med arbejdet, og det aktuelle drab har genantændt debatten om sikkerhed for personalet.

På de sociale medier florerer flere kommentarer fra læger om frygt for tomme parkeringspladser efter arbejdstid og ensomme vagtværelser langt fra andre. I Ugeskrift for Læger skriver Niels Caning, at man bør indføre obligatorisk selvforsvarskursus og tillade behandlere at bære peberspray.

Spørgsmålet om sikkerhed er også på dagsordenen ved næste møde i Dansk Psykiatrisk Selskab. Ugeskrift for Læger fanger en berørt forperson, Merete Nordentoft, over telefon.

»Det har påvirket ikke bare psykiatere, men hele psykiatrien. Mange har reageret, og vi holdt landsdækkende stilhed i et minut. At drabet er sket midt inde i vores egne institutioner, er meget alvorligt. Det ændrer ikke på, hvordan vi opfatter os selv. Reaktionerne, stilheden og alle blomsterne viser, at vi holder af vores fag og holder sammen, og vi vil gerne forbedre situationen. Drabet understreger nødvendigheden af tiårsplanen for psykiatri, vi skal have bedre normeringer og tilstrækkelig ambulant opfølgning. Drab er sket flere gange, også for praktiserende læger, og vi skal også tale om sikkerhed i forbindelse med tvangsindlæggelser«.

Bedre screening

En arbejdsvilkårsundersøgelse fra Overlægeforeningen fra 2020 viser, at 7,5% af overlægerne i psykiatrien har oplevet vold og overfald. Over halvdelen af overlægerne har været udsat for truende adfærd.

Vold er et reelt problem, men det er vigtigt at finde ud af, hvor ofte situationerne har været decidereret farlige, før man indfører f.eks. metaldetektorer, mener Merete Nordentoft.

»Vi skal tage stilling til våbendetektion, men det ville være ressourcekrævende. Det kan sagtens tænkes, at der nogle steder skal være mere sikkerhed, alarmer, vagter og altid være to til stede. Det handler også om bygningernes indretning«.

Hun påpeger, at den nuværende tragedie og skyderierne i Field’s sidste år har vist, at screening for voldsrisiko kan forbedres ved bl.a. at indarbejde de samme principper, som bruges i screening for selvmordsrisiko.

»Til screening af voldsrisiko bruger vi aktuelt en skala, der på baggrund af patientens adfærd bedømmer, hvor stor den umiddelbare voldsrisiko er. Det er et godt redskab til at bedømme den akutte tilstand. Men når vi vurderer selvmordsrisiko, går vi mere ned i detaljer om planlægning af omstændigheder og metode. Den del er ikke systematisk i voldsscreening. Vi skal spørge mere ind til, hvad planerne for volden er for at få et indtryk af detaljeringsgraden. Nogle gange er det planlagt«.

En rapport fra Justitsministeriet viste i 2020, at 24% af alle drab begået i Danmark fra 2012 til 2019 blev begået af folk, der var sindssyge i gerningsøjeblikket. De mennesker, der begår vold i et psykotisk øjeblik, har ofte en logik om at være forfulgt og generet. Planerne kan godt være detaljerede, forklarer Nordentoft.

»Jeg har selv været læge for nogle stykker, som i psykotisk tilstand forsøgte at slå familiemedlemmer ihjel. Når de var velbehandlede, var der intet farligt ved dem«.

Patienter bliver nogle gange længerevarende indlagt på en almindelig psykiatrisk afdeling, imens de venter på en plads på et retspsykiatrisk sengeafsnit. Det er et problem, fordi de optager pladser på afdelingerne, siger forpersonen.

Diskussionen om sikkerhed hænger også sammen med mangel på ressourcer.

»Hvis man havde et system, der var nemmere at komme i kontakt med, og det var nemmere at komme i behandling, forstærket brug af opsøgende og udgående behandling, kunne man også nedbringe alvorlig og farlig kriminalitet blandt mennesker med psykiske lidelser«, siger Merete Nordentoft.

Stoffer skaber bekymring

Psykiater Pernille Gansmo arbejder med patienter med en behandlingsdom og dermed med potentielt farlige patienter. I næsten 20 år har hun været overlæge i det ene af fire udkørende retspsykiatriske team i Region Syddanmark. For hende og hendes kolleger handler sikkerhed også helt lavpraktisk om, at de gerne have en alarm, som de kan have på, når de går ind i en patients hjem.

»En alarm kan give en tryghed. Der findes forskellige modeller, det kunne være som et ur, man har på håndleddet, som ved et tryk på en knap går videre til en central, der kontakter det lokale politi«.

Pernille Gansmo er som garvet psykiater bekymret for det stigende forbrug af stoffer blandt hendes patienter. Hun peger på, at næsten alle de potentielt farlige situationer, hun har oplevet, er opstået i forbindelse med stoffer. Og det er ifølge Pernille Gansmo den allermest bekymrende ændring, hun har oplevet i psykiatrien de seneste 10-15 år.

»Der er kommet enormt mange misbrugere blandt vores patienter. Det er blevet meget forværret. Og jeg kan mærke, at misbrugsproblematikkerne er ved at udvikle sig til et problem. Og selvom jeg ikke generelt synes, at jeg har følt en øget utryghedsfornemmelse gennem årene, så synes jeg faktisk, at det kan være utrygt med misbrugerne. Patienter med dobbeltdiagnose kan blive ude af sig selv og reagere abnormt, når de har indtaget alle mulige slags stoffer«, siger hun.

Erfaring afgørende for sikkerhed

Pernille Gansmos team er en del af regionens lokalpsykiatri, og foruden hende består det af fem sygeplejersker. Patienterne skal tilses mindst en gang om måneden af teamet, enten i eget hjem, ofte et bosted, eller i distriktspsykiatriens lokaler.

Besøget foretages enten alene af sygeplejerske eller psykiater, evt. gør de det sammen, evt. er der en fra kriminalforsorgen eller en kontaktperson fra kommunen med.

Pernille Gansmo oplever, at hendes område er højt prioriteret af regionen.

»Det mærker vi på den måde, at vi har fantastisk dygtige sygeplejersker, og de er næsten alle specialuddannede. I de sidste 15 år er kun en enkelt rejst«.

Det betyder meget for sikkerheden i arbejdet, at sygeplejerskestaben er så stabil og erfaren.

»Det gør, at de får skabt relationer til patienterne. De har den fornødne faglige kompetence og erfaring til at spotte og fornemme, hvis der er problemer på vej, der kan udløse ubehagelige episoder, når de går ind til en patient«.

»I retspsykiatrien følger vi patienterne meget tæt, og det er en fordel, så kan vi hurtigt vurdere dem og se, om der er behov for at vi besøger dem oftere«, siger Pernille Gansmo.

Virker en patient vred, eller ligger der ting fremme hos patienten, der kan være potentielt farlige, så skal man gå igen, lyder forholdsreglen, og ved næste besøg skal de være to, eller man kan snakke i døren uden at gå ind i hjemmet, evt. kan man gå en tur med patienten.

Uforudsigelighed et vilkår

Når teamet får en ny patient, som har fået en dom, henvist, bliver patientens papirer gennemgået meget nøje, og de laver en risikovurdering, så teamet ved, hvad det er for en person, de har med at gøre.

»Men der er selvfølgelig en uforudsigelighed, ligegyldigt hvor tæt vi følger patienten, det vil der altid være. Jeg ser det som et vilkår, ligesom der sker uforudsigeligheder, når du er ude at køre bil«, siger hun.

Hun har aldrig selv været ude for ubehagelige eller truende situationer.

»Men selvfølgelig forekommer det, det kan ikke undgås«, siger hun.

De har oplevet trusler og enkelte overfald.

»Vi har omkring 550 patienter, så det ville være højst besynderligt, hvis der ikke var episoder. Heldigvis blev det afværget, og ingen er kommet til skade blandt os kørende«.

Når der har været en episode, så følger en defusing og en briefing, som optager det meste af den ugentlige teamkonference. De ramte bliver tilbudt psykologsamtaler, og episoden bliver snakket igennem, hvori der indgår overvejelser, om man kan gøre noget anderledes.

Svaret på det kan være en øget opmærksomhed på at reagere på den fornemmelse af, at noget er i optræk, og gå. Eller man kan forsøge at få patienten ind i den lokale distriktspsykiatri og tilse patienten der næste gang. Det vil dog ofte være et problem, fordi det ikke er sikkert, patienten vil derhen.

Pernille Gansmo er bekymret for, om drabet i Glostrup vil afskrække folk fra at søge ind i psykiatrien.

»Det er forfærdeligt, at nogen går på arbejde og bliver slået ihjel. Og vi diskuterer det selvfølgelig meget. Men der er uforudsigelighed i alt, og vi skal passe på, at usikkerheden ikke bliver agendaen. For jeg vil gerne understrege, at sådan er hverdagen i psykiatrien ikke. Vi, som arbejder her og har gjort det i mange år, er fantastisk glade for det. Og patienterne er taknemmelige, og vi får dannet relationer til dem«, siger hun.

Region overvejer alarmer

Regionens psykiatridirektør Charlotte Josefsen oplyser til Ugeskrift for Læger, at regionen kender Pernille Gansmos ønske om alarm. Hun siger:

»Vores personale i sengeafdelinger, på ambulatorier og i lokalpsykiatrien har alarmer. I forhold til det kørende personale så overvejer vi det løbende. For hvem er det så, der kommer og hjælper derude? Vi har endnu ikke fundet den rette teknologiske løsning. Hvis det er en gængs alarm, går den videre til Securitasvagten, og så kan der gå måske ti minutter eller mere, før hjælpen kommer, og er det så ikke en falsk tryghed, vi giver personalet? Spørgsmålet er under overvejelse løbende, men vi skal finde den rigtige løsning, der egner sig til udkørende personale«, siger hun.

Hun oplyser, at drabet i Glostrup har forstærket regionens fokus på personalets sikkerhed, og de vil være interesserede læsere af Region Hovedstadens analyse, når den kommer.

»Vi har allerede tidligere i år skærpet arbejdet med det, f.eks. bliver psykiatri- og socialudvalget i denne måned forelagt et ønske fra os om at få budgetmidler til, at vi i større udstrækning og periodevist kan bruge eksterne sikkerhedsvagter til visse patienter. Det er der et stigende behov for«.

Hun mener, at sikkerheden også handler om en kultur.

»Det skal højt på dagsordenen, hver eneste dag«, siger hun.

Dilemmafyldt sikkerhedsarbejde

Opgaven med at sikre personalets sikkerhed i psykiatrien er overordnet set et dilemmafyldt arbejde, siger Charlotte Josefsen.

»Vi er et hospital og skal behandle vores patienter, og som sådan er det vigtigt for vores personale at kunne indgå en behandlingsalliance med patienterne. Men samtidig er nogle af dem ramt af en sygdom, der i nogle situationer kan gøre dem farlige. Og i retspsykiatrien har nogle af patienterne en dom pga. deres farlighed. Så er der brug for at arbejde med personalets sikkerhed, hvilket kan udgøre en hindring for behandlingsalliancen. Så der er dilemmaer i det«.

Men der har rejst sig en debat, ikke mindst blandt personalet i psykiatrien, om sikkerheden i psykiatrien er god nok. Om man kan gøre det bedre. Hvad er svaret?

»Det tror jeg altid, vi kan. Vi har alarmerne til medarbejderne, og vi laver løbende risikovurderinger af vores patienter. Syge menneskers gale handlinger kan vi ikke nødvendigvis forhindre, men vi skal gøre vores ypperste for det«.

Ugeskrift for Læger bragte i 2009 en reportage om den udkørende retspsykiatri i Region Syddanmark. Vi fulgte psykiater Pernille Gansmo, som stadig arbejder i samme funktion samme sted og som også udtaler sig i den aktuelle artikel.

Læs reportagen Retspsykiatere på farten skal forebygge psykisk syges vold