Lægeforeningen: Hav nu modet til at gennemføre de her anbefalinger

Det vigtigste budskab?

Hav nu modet, Christiansborg, til rent faktisk at gøre noget. Også selv om det er upopulært blandt venner, fjender og bekendte. Husk nu på de problemstillinger, som alle faktisk længe har været enige om er ægte problemstillinger for det danske sundhedsvæsen: en aldrende befolkning, flere patienter med kronisk sygdom, ulige adgang til sundhedsydelser. For nu bare at tage et par eller tre af overskrifterne.

»Det er vores vigtigste budskab set i lyset af, at vi så, at alle dem, der ellers var enige i udfordringerne, meget hurtigt efter rapportens præsentation krøb tilbage i sneglehusene og var meget mere opmærksomme på egne resorts end på, hvad det var, vi skulle løse«, siger Camilla Rathcke, formand for Lægeforeningen.

»Men hvis man husker på de udfordringer, så er man også nødt til at kigge meget åbent på en hel del af Sundhedsstrukturkommissionens anbefalinger og erkende, at de har nok tænkt over det her meget, meget længe – præcis som man satte dem til«.

Eller sagt på en anden måde: Lægeforeningen er i altovervejende grad positivt stemt over for kommissionsrapportens seks tværgående anbefalinger. De anbefalinger, som politikerne bør indføre, uanset hvilken forvaltningsmodel de ellers måtte gå med, som det lød fra kommissionen, da rapporten blev præsenteret på Holbæk Sygehus tilbage i juni.

Det kan man læse af det høringssvar, som Lægeforeningen sammen med Praktiserende Lægers Organisation (PLO), Foreningen af Speciallæger (FAS) og Yngre Læger tidligere på ugen sendte til Indenrigs- og Sundhedsministeriet.

»Overordnet set synes vi, at det er nogle gode tværgående anbefalinger, som svarer på udfordringerne. Så er der selvfølgelig nogle nedslag, hvor vi godt kan være i tvivl om kommissionens analyser, faktuelt er uenige, eller hvor vi på nuværende tidspunkt synes, at det er for uklart, om det er lige det, vi skal og lige på den måde«, siger Camilla Rathcke.

Først skal vi have flere praktiserende læger

Lad os tage anbefalingerne en ad gangen.

Anbefaling nummer 1, der taler om en betydelig kapacitetsudvidelse af det almenmedicinske tilbud, er der bifald til i Lægeforeningens høringssvar. Det er slet ikke muligt at lykkes med omstillingen til et bæredygtigt sundhedsvæsen, hvis man ikke markant styrker almen praksis.

Ligesom der også er overordnet opbakning til en national opgavebeskrivelse, der beskriver krav og anbefalinger, og hvordan de almenmedicinske tilbud skal understøttes af specialiserede kompetencer, samt differentierede patienttal baseret på sundhedsbyrden.

Men:

»Det kræver, at regeringen leverer på, at der også bliver uddannet det antal praktiserende læger, som man jo har lavet en sundhedsaftale om i 2022«, siger Camilla Rathcke.

»Vi kan ikke gøre alt det her på nuværende tidspunkt. Ikke før vi ser en vækst i antallet af speciallæger i almen medicin. Så det må blive sådan en iterativ rejse, hvor vi langsomt får det antal læger, vi har behov for, og derefter langsomt begynder at se på, hvor skal vi have praksis og ydernumre, og hvordan skal normtal være i givne områder – og hvad skal det afhænge af? Vi er også nødt til at være opmærksomme på, at vi har en del læger, også i almen praksis, som faktisk er udbrændte. Og her risikerer vi altså, at de beslutter sig for at dreje nøglen om og sige, at det holder jeg ikke til, hvis man begynder at omfordele patienter«.

Og så er det vigtigt at huske på, at det altså ikke kun er speciallæger i almen medicin, der mangler. Også andre specialer er udfordret.

»Vi begynder at se en stigende og ret markant ventetid på f.eks. udredning på demensområdet, fordi vi mangler speciallæger i neurologi. Og det går i den grad ud over patienternes ve og vel. Så selv om, at der bliver uddannet mange læger lige nu, så er det vigtigt, at vi har fokus på, hvem det er, vi kommer til at mangle, og at vi sikrer, at de læger, vi uddanner også bliver videreuddannet til speciallæger. Og her taler vi altså om en bred palet af speciallæger fra mange specialer«.

God idé med national digitaliseringsstrategi

Lægeforeningen bifalder, at der bliver udarbejdet én styrende og forpligtende strategi for digitalisering og data, som dækker hele sundhedsvæsenet. En del af kommissionens anbefaling nummer 2. Men start med det – og lad så strategien afgøre, om der er behov for at etablere en national planlægningskompetence og en fælles national service- og leveranceorganisation (Digital Sundhed Danmark).

»Der er noget, som skal drøftes videre her, inden man sætter streger i sandet. Men vi er enormt tilhængere af, at man laver en strategi, der løfter det her op over det decentrale niveau og erkender, at der er beslutninger, der er nødt til at blive taget centralt, når vi snakker digitalisering«, siger Camilla Rathcke.

Samling af driftsløsninger, som f.eks. MedCom og sundhed.dk kan også give god mening. Men for Lægeforeningen er det også helt afgørende, at centralisering af overordnet beslutningskompetence om f.eks. it-motorvejene ikke sker på bekostning af løsninger, som er baseret på lokale behov, så længe de etablerede løsninger kan »tale« sammen.

»Når man hos kommissionen bevæger sig ud i noget som centralisering af de kliniske databaser, så bliver vi noget mere skeptiske og frygter, at man kommer for langt væk fra den kliniske praksis. For der er ofte en ret stor gensidig afhængighed af klinisk praksis og de her digitale løsninger, hvis de skal være optimale«, siger Camilla Rathcke.

Nej til vækst- og aktivitetsloft

Anbefaling nummer 3 om tilpasset fordeling af ressourcer i sundhedsvæsenet er vel nok den, der møder mest skepsis fra Lægeforeningen.

Ikke fordi der er noget i vejen med, at kompetencerne tilpasses og fordeles efter befolkningens behov – og at der udarbejdes en national sundhedsplan for at få det til at ske. Begge dele er Lægeforeningen enige i.

Men en række af de foreslåede metoder til at få det til at ske er man stærkt kritisk overfor. Det gælder f.eks. intentionen om at få en ligelig fordeling af speciallæger på landets sygehuse til at ske med et vækstloft for læger på sygehusene for udvalgte geografiske områder og på højtspecialiserede afdelinger på universitetshospitalerne; et aktivitetsloft for højtspecialiseret behandling og begrænsning af læger, der skriver ph.d.

»Her arbejder de med sådan nogle reciprokke incitamenter om, at hvis vi hæmmer noget ét sted, så sker der helt automatisk dét, man ønsker, et andet sted. Det er en lidt mærkelig måde at gå til verden på. Udover at f.eks. et vækst- og aktivitetsloft på sygehusene risikerer at kollidere fuldstændig med den udrednings- og behandlingsgaranti, patienterne har, så tror jeg ikke på, at det nødvendigvis giver den aktivitet i det nære, som man ønsker,« siger Camilla Rathcke.

»Så skulle man hellere prøve at lave nogle målbare incitaments- og styringsredskaber på det nære. Alt, hvad vi måler i dag, altså f.eks. udrednings- og behandlingsgarantier, maksimale ventetider, kræftpakkeforløb, det er alt sammen noget, som foregår inde på sygehusene. Man måler ikke på noget som helst ude i det primære, mens hvis man vil se en øget aktivitet her, så er jeg helt overbevist om, at positive incitamenter til at få vækst til at ske i det primære, er langt bedre end at sige, at vi tror på, at det sker, hvis vi bare lægger en dæmper på det, der må foregå på et givent sygehus. For vi skal altså huske på, at en aldrende befolkning også får brug for sygehusene til f.eks. behandling af kræft, neurologiske lidelser og kirurgi over en bred kam«.

Ja til integration af psykiatrien

Videre til psykiatrien. Anbefaling nummer 4. Psykiatrien skal integreres med somatikken i det samlede sygehusvæsen for at sikre bedre sammenhæng for patienter med psykiske lidelser, anbefaler de fra kommissionen.

God idé, lyder det fra Lægeforeningen. Psykiatrien har i det hele taget brug for et markant løft, både i primær- og sekundærsektoren. Og der er ifølge Lægeforeningen fordele i en øget integration mellem psykiatrien og somatikken. Især et potentiale for større robusthed ved at sammenlægge de akutte tilbud i psykiatrien med de fælles akutmodtagelser, som bliver fremhævet i høringssvaret.

»Overordnet vil en samling betyde, at man både organisatorisk og økonomisk får anerkendt psykiatrien som en del af det samlede sundhedsvæsen – der er en signalgivning i, at det bliver sideordnede områder under et samlet sundhedsvæsen. Somatikken har brug for psykiatrien og omvendt, ikke mindst af hensyn til patienterne. Samtidig kan der følge en afstigmatisering af psykisk sygdom med, så vi tror, at en integration er en gevinst. Men det bliver en rejse med bump på vejen«, siger Camilla Rathcke.

Det må f.eks. under ingen omstændigheder gå ud over den hårdt tiltrængte tiårsplan for psykiatrien.

»Man kan sagtens blive bekymret for, at somatikken æder psykiatrien op, så alt det, vi gerne vil på psykiatrien ikke bliver til noget. Eller at de penge, der er sat af til psykiatri, diffunderer ind i stort samlet sundhedsbudget og fortaber sig. Så der er ingen tvivl om, at man skal holde godt øje med, at de penge, der er prioriteret til psykiatri, også bliver brugt til psykiatri«.

Dobbelt så mange praktiserende speciallæger

Og endelig anbefaling nummer 5, der tilpasser rammerne for de praktiserende speciallæger, der blandt andet sikrer en mere ligelig geografisk fordeling og effektiv brug af praktiserende speciallæger.

Her er Lægeforeningen helt enig i, at der er et stort uforløst potentiale, som kan være med til at aflaste sygehusene, understøtte almen praksis og mindske uligheden. Det kræver en øgning af kapaciteten. Lægeforeningen skønner, at antallet af praktiserende speciallæger over en årrække bør fordobles fra 1.000 til 2.000.

»Vi har i mange år ønsket, at de enkelte regioner i højere grad fik etableret speciallægepraksis i deres områder for at opbygge et specialiseret nært sundhedsvæsen. Men oplevelsen har været, at regionerne har ikke villet etablere ydernumre ud fra devisen, at de læger så skulle komme inde fra sygehusene. Og det er jo i for sig sandsynligt, men det ville også aflaste sygehusene. Der er ingen tvivl om, at i de områder, hvor der er mange praktiserende speciallæger, der henviser almen praksis i høj grad til dem, og patienterne kan måske behandles helt udenfor sygehus. Så det er meget positivt, at kommissionen skubber på den udvikling. Og det understreger endnu engang behovet for at uddanne flere speciallæger end i dag«, siger Camilla Rathcke.

»På sigt ville det så også være fint, hvis patienterne havde samme rettigheder med udredningsgaranti hos en praktiserende speciallæge – eller hos en praktiserende læge for den sags skyld – som på et sygehus. Men vi kan selvfølgelig ikke kræve ,nu’, så længe der ikke er nok til at løfte den opgave«.

Så er der faktisk også en 6. anbefaling, som sjældent får meget opmærksomhed: Nedsættelsen af et reformsekretariat, som skal følge implementeringen af de forskellige initiativer. Her opfordrer Lægeforeningen til, at man også nedsættes en følgegruppe med deltagelse af relevante aktører, herunder Lægeforeningen.

Meget større fokus på forebyggelse, tak

Men hvad så med modellerne. Sundhedsstrukturkommissionens tre forslag til forvaltningsmodeller for sundhedsvæsenet. 1) Den med 8-10 sundheds- og omsorgsregioner, 2) den med ingen regioner, men et statsligt enhedssundhedsvæsen og 3) den med 3-5 regioner. Alle med større eller knap så store opgaveflytninger mellem sektorerne.

Holdninger til dem skal man lede længe efter i Lægeforeningens høringssvar. Og i øvrigt også forgæves. Men hvorfor?

Det korte svar:

»Det der med at diskutere modeller på nuværende tidspunkt er i virkeligheden fuldstændig ligegyldigt. For det bliver ikke nogen af de her modeller«, slår Camilla Rathcke fast.

Det lidt længere svar:

»Jeg så gerne, at man tog en del af de kommunale sundhedsopgaver og rykkede dem ind sammen med de øvrige sundhedsopgaver. Det handler ikke for mig om, at det skal være regionerne. Men vi må også erkende, at regionerne er meget dygtige til at drive sygehuse. Den viden og kompetence kan vi jo ikke bare smide over bord. Men jeg så gerne, at man samlede noget mere sundhed under én driftsorganisation. Det er ikke nok at tale sammenhæng og samarbejde – det er man jo ikke lykkes med til nu – og det har der også være ret stor enighed om i processen, hvor der er talt om behov for samlet ansvar eller ,kæde-ansvar’«.

Det ville f.eks. have effekt inden for et område, som Lægeforeningen i den grad savner svar på i kommissionens rapport: forebyggelse. Både den primære med kost, rygning, alkohol og motion. Og ikke mindst den sekundære, når vi taler struktur: Hvordan sikrer vi, at folk, når de først er blevet syge med en kronisk lidelse, ikke forværrer deres tilstand ved f.eks. ikke at få motioneret eller på anden måde lever uhensigtsmæssigt i forhold til deres sygdom.

»Der kunne man jo godt ønske som minimum, at man flyttede sygdomsforebyggelse fra kommunerne ind i det behandlende led. Det ville jo fremme, at det behandlende led ville være nødt til at gå mere op i forebyggelsen for at undgå, at det bliver til dyre behandlinger«, siger Camilla Rathcke.

»Men vi savner i det hele taget perspektiver fra kommissionen på forebyggelse. Hvis vi vil hen et sted i det her land, hvor vi ikke selv laver opgaver til vores sundhedsvæsen, så er der brug for en langt mere ambitiøs plan for forebyggelse og sundhedsfremme – og politikere, som reelt får gjort noget ved tobak og alkohol«.