Sundhedsvæsenet er i gang med at kolonisere hele menneskelivet og gøre raske mennesker til patienter. Almindelige tilstande og menneskelig lidelse, som alle dage har været en del af vores liv, bliver gjort til behandlingskrævende sygdomme i et sundhedsvæsen, der i forvejen har nok at se til og er ved at kollapse.
Kritikken kommer fra speciallæge i almen medicin John Brandt Brodersen, ph.d. og professor på Center for Almen Medicin ved Københavns Universitet og Region Sjælland.
Han er sammen med DSAM arrangør af en stor international konference om overdiagnostik, »Preventing Overdiagnosis 2023« i København 14.-16. august. Konferencen er siden 2013 blevet afholdt forskellige steder i verden.
»Overdiagnostik handler om at gøre mennesker unødvendigt til patienter. Der er en aktiv handling i det, hvor personen transformeres fra at være ikkepatient til at blive patient. Overdiagnostik er aldrig til gavn for personen, kun til skade. Og jeg fatter ikke, at flere læger ikke er mere selvkritiske – men rider med på den bølge«, siger John Brandt Brodersen.
Sidste år udgav han bogen »Snart er vi alle patienter. Overdiagnostik i medicinske og samfundsfaglige perspektiver« sammen med antropolog Alexandra Brandt Ryborg Jønsson, ph.d. og lektor på Institut for Mennesker og Teknologi ved Roskilde Universitet. I bogen, der er rettet mod studerende, forskere, klinikere og beslutningstagere, retter forfatterne en skarp kritik af den stigende overdiagnostik i vores samfund. En udvikling, der blot efterlader 4% raske i befolkningen, hvis risici for hjerte-kar-sygdomme undersøges i en almindelig befolkning.
»Jeg vil gerne advare om, at overdiagnostik i sig selv skaber sygdom og lidelse og kan have alvorlige fysiske og psykosociale konsekvenser for den enkelte, samtidig med at det er til skade for både folkesundheden, sundhedsvæsenet og samfundet«,John Brandt Brodersen, professor, læge, ph.d.
John Brandt Brodersen har forsket i overdiagnostik i mere end 20 år, og han angiver, at begrebet kan forekomme på tre forskellige måder:
1) Overdetektion. Man kan finde for meget. Det sker f.eks. ved screeninger, uanset om det drejer sig om de systematiske befolkningsundersøgelser, hvor Sundhedsstyrelsen har sagt god for evidensen bag, eller ved det, John Brandt Brodersen omtaler som »opportunistisk screening« i klinikken, uden for guidelines. Han har selv for nylig været med til at offentliggøre et studie, der gennemgår randomiserede forsøg om bl.a. mammografi, PSA og lavdosis-CT af thorax. Her fandt forskerne, at overdiagnostik varierede fra 17% til 38% på tværs af cancerscreeningsprogrammerne.
2) Overdefinition forekommer, når man ændrer tærskelværdierne for, hvornår patienter skal behandles. Eksempler kan være behandling af hypertension eller psykiatriske lidelser.
3) Disease mongering. Det er svært at finde en egnet dansk oversættelse, men John Brandt Brodersen anvender ordet »sygdomsprangeri«. Her taler han om folk med særinteresser, f.eks. industrien, der ønsker, at naturligt forekommende tilstande i livet defineres som en diagnose, herunder vejvrede, tørre øjne eller skaldethed. Nogle er sluppet gennem nåleøjet og blevet anerkendt som diagnoser af WHO. Her nævner John Brandt Brodersen som eksempel vedvarende sorglidelse, prolonged grief disorder.
En rask person er en patient, der ikke er undersøgt godt nok. Den gode gamle joke med rod i dadaismen har efterhånden +100 år på bagen, men i dag stivner smilet. For joken er blevet til virkelighed, siger John Brandt Brodersen.
»Vi har fået opbygget en sundhedskultur i befolkningen, hvor almindelige mennesker har stor tillid til sundhedsvæsenet og til værdien af forebyggelse og tidlig indsats. Det er som udgangspunkt godt, men det er kammet over. Mere er bedre, og endnu mere er endnu bedre. Selv de mindste forandringer kan ikke blive opdaget hurtigt nok – også selvom mange forandringer i menneskekroppen er naturligt forekommende og aldrig vil blive til skade for patienten«, siger John Brandt Brodersen.
Men befolkningen er måske heller ikke altid så godt hjulpet af videnskaben, påpeger han:
»Der er en tendens til, at vi altid undersøger gavnlige effekter af nye interventioner og ikke ser på skadevirkninger i form af overdiagnostik og overbehandling«.
For John Brandt Brodersen opstår problemet, når naturligt forekommende tildragelser i det almindelige menneskes liv bliver sygeliggjort, hvad enten det sker i kroppen eller i sindet.
»Overdiagnostik handler om at gøre mennesker unødvendigt til patienter«. John Brandt Brodersen, professor, læge, ph.d.
»Som læger bør vi være mere selvkritiske. I henhold til epidemiologiske undersøgelser er hvert femte menneske med en kræftdiagnose overdiagnosticeret, og otte ud af ti får på et tidspunkt en psykiatrisk diagnose. Det bliver kun værre, for med kunstig intelligens vil vi i endnu højere grad kunne ,finde nålen i høstakken’. Lidt polemisk sagt, så kan hele menneskelivet blive koloniseret og sygeliggjort; den mindste lidelse, den mindste nedtur, som et menneskeliv er fuldt af, kan blive kategoriseret, givet en label – en diagnose«, siger John Brandt Brodersen.
Men handler det ikke meget om, at man bliver klogere og får ny viden, som kan føre til nye retningslinjer og tærskelværdier?
»Da jeg startede med at læse medicin, var grænsen for hypertension alder plus 100. Så blev det 165/95, så 140/90, og i USA er kardiologerne nu kommet igennem med, at det skal være 130/80. Men der findes ikke randomiserede undersøgelser, der viser, om det gavner, at vi er gået fra en tærskel på moderat forhøjet blodtryk til mildt forhøjet – men vi ved med sikkerhed, at vi skader. Vi har været for fokuserede på de gavnlige værdier og har ikke taget højde for skadevirkningerne ved overdiagnostik og overbehandling«.
Men en diagnose kan jo også nogle gange være en hjælp for patienter?
»Det er, fordi vi har indrettet vores samfund sådan, at diagnoser giver sekundære gevinster. Det gælder både i skolen og socialforvaltningerne, hvor der er kutyme for at åbne kasserne, hvis folk stiller med de rigtige diagnoser. Men det er helt misforstået, for der står ikke i lovgivningen, at en diagnose er et krav – her skal man tage udgangspunkt i den enkeltes situation«, siger John Brandt Brodersen.
Men selvom man ikke skal have hjælp fra det offentlige, kan en voksen patient jo godt opleve det som en hjælp at få f.eks. en ADHD-diagnose, fordi det kan forklare problemer, de kan have oplevet som barn eller ung.
»Ja, og derfor kan vi også se, at voksne søger os praktiserende læger og vil have diagnoser. Når jeg er i klinikken, møder jeg almindelige velfungerende mennesker, som ønsker en ADHD-diagnose, fordi de f.eks. ikke kan tage sig sammen til at støvsuge derhjemme, eller fordi de måske nok er gode idémagere på arbejdet, men sjældent kan tage sig sammen til at få afsluttet projekterne. Det er den slags absurditeter, vi møder, fordi vi har fået opbygget en sygelig sundhedskultur med vægt på diagnoser. Folk tror, at almindelige menneskelige træk eller lidelse i livet skal diagnosticeres. Men der har altid været lidelse, sorg og problemer i menneskers liv«.
John Brandt Brodersen påpeger, at overdiagnostik kan opstå i mødet mellem læge og patient. Lægen vil gerne hjælpe og imødekomme patienten, og patienten vil gerne være på den sikre side – og helst så tidligt som muligt.
Men det er for simpelt kun at se det som noget, der foregår i konsultationslokalet. Overdiagnosticering i den brodersenske optik omhandler hele det magtapparat, der har indflydelse på mødet mellem den enkelte læge og patient: politikere, styrelser, medicinalindustri, lægelige selskaber, medier osv.
»Overdiagnostik foregår på makroplan. Det handler om vores lovgivning, politik og struktur. Konsultationsrummet er ikke neutralt og præget af frie valg. Det er fuldt af andre partnere, f.eks. patientforeninger, specialeselskaber og medicinalindustri, som spiller en aktiv rolle i beslutningerne«, siger John Brandt Brodersen, der fortsætter:
»Og vi har styrelser og lovgivere, som ikke forstår, hvad overdiagnostik er, og som ikke forstår, at al diagnostik er forbundet med usikkerhed. Vi har masser af eksempler på, at læger har fået kritik, fordi de ikke har gjort nok. Men jeg kender ikke til klager, der har fået medhold, hvis der er blevet gjort for meget. De færreste læger ønsker kritik, klager og utilfredse patienter, men hvis man går med livrem og seler og altid prøver at finde nålen i høstakken, øger man risikoen for at overdiagnosticere til skade for patienten«.
John Brandt Brodersen har i årenes løb markeret sig i debatten om bl.a. værdien af screeningsprogrammer. Men der er faglig uenighed, og Brodersen har også mødt modstand i lægeverdenen.
»Jeg kan i og for sig godt forstå, hvad modstanden bunder i. For hvis man til daglig går rundt på en afdeling, hvor mennesker – også unge – er alvorligt syge og dør af en lidelse, så er det fristende at tænke, at det ville være godt, hvis sygdommen kunne findes på et tidligere tidspunkt, hvor man bedre kunne behandle og måske helbrede. Jeg forstår også godt, at forældre og politikere råber efter hjælp, når børn ikke trives. Jeg tror bare ikke, at det hjælper at flytte det, som kaldes mistrivsel, over i psykiatrien. Her frygter jeg, at det vil resultere i endnu mere overdiagnostik. Jeg vil gerne advare om, at overdiagnostik i sig selv skaber sygdom og lidelse og kan have alvorlige fysiske og psykosociale konsekvenser for den enkelte, samtidig med at det er til skade for både folkesundheden, sundhedsvæsenet og samfundet«, siger han.
Overdiagnostik »er i familie« med de initiativer, der kommer fra Vælg Klogt-organisationen, som LVS (Lægevidenskabelige Selskaber) og Danske Patienter står bag, og som Danske Regioner finansierer i opstartsperioden.
LVS-formand Susanne Axelsen siger, at hun ikke er i tvivl om, at overdiagnostik er et velkendt problem i alle 39 lægevidenskabelige specialer.
»Endemålet for både Vælg Klogt og kampen mod overdiagnostik er det samme – at vi skal undgå det unødvendige. Vi griber det bare forskelligt an«, siger hun.
For der er forskelle. Kampen mod overdiagnostik vedrører hele samfundets overordnede påvirkning af de beslutninger, der bliver truffet i konsultationen. Vælg Klogt udvælger konkrete behandlinger og undersøgelser, som patienter og læger – efter gennemgang af evidensen – er enige om at afskaffe.
Susanne Axelsen oplyser, at Vælg Klogt siden 2020 har lanceret ni anbefalinger vedrørende overflødige undersøgelser og behandlinger. Nogle anbefalinger har allerede sat markante aftryk i klinikken, fortæller hun, og de har endda vist sig mere effektive end de tidligere udstedte nationale kliniske retningslinjer fra Sundhedsstyrelsen.
Et oplagt eksempel er Vælg Klogt-anbefalingen om at undgå MR-skanninger eller røntgenundersøgelser af patienter med nyopståede lænderygsmerter, når der ikke er mistanke om alvorlig lidelse. Allerede i 2016 havde Sundhedsstyrelsen skrevet det i en national klinisk retningslinje – der skete bare ikke noget. Antallet af billeddiagnostiske undersøgelser på området faldt med sølle 2%.
Men i Region Syddanmark valgte man i 2018 at arbejde målrettet for kun at tilbyde røntgen og MR i de tilfælde, hvor der er indikation. Det medførte en reduktion på 40% af røntgen og et fald på 30% af MR-skanning af columna i regionen fra 2017-2021. Susanne Axelsen fortæller, at Vælg Klogt tog problemstillingen op og valgte at udbrede de gode erfaringer samt konkrete værktøjer og metoder fra Region Syddanmark til alle landets regioner. Dermed blev det en landsdækkende indsats at undgå unødvendig billeddiagnostik og ikke blot en enkeltstående regional solstrålehistorie.
»Det er meget sværere at skære overflødige undersøgelser væk end at lave en ny retningslinje med noget nyt, vi skal gøre«.Susanne Axelsen, formand for LVS , overlæge og ph.d.
»Det har haft som konsekvens, at antallet af billeddiagnostiske undersøgelser ved lænderygsmerter nu også er på vej nedad i de øvrige fire regioner. Når det har kunnet lade sig gøre, skyldes det, at regionerne med hjælp fra Vælg Klogt-organisationen har fået stillet de konkrete metoder til rådighed, så de kan gennemføre forandringen ude i klinikken – også selvom det er nogle værktøjer, de ikke selv har udarbejdet«, siger Susanne Axelsen, der fortsætter:
»Det virker ikke, hvis man bare skriver det ned på et stykke papir – heller ikke selvom det er en national klinisk retningslinje. Hvis man vil have noget til at ske, skal vi have noget praktisk og konkret, som vi kan bruge i den kliniske hverdag ude ved patienterne«.
Det danske Vælg Klogt-projekt har eksisteret siden 2020 og er inspireret af Choosing Wisely, som blev lanceret i USA i 2012 og siden er etableret i mere end 25 lande. En undersøgelse fra OECD har anslået, at en femtedel af det, der foregår i de nationale sundhedsvæsener, er overflødigt.
Men hvad skal læger gøre? Selvom de er opmærksomme på, at en undersøgelse eller behandling kan være overflødig, skal de følge retningslinjer, og de kan få klager og kritik, hvis de ikke undersøger helt til bunds.
»Jeg er helt enig i, at det er essensen i, hvor svært det er at undgå det unødvendige. For det er meget sværere at skære overflødige undersøgelser væk end at lave en ny retningslinje med noget nyt, vi skal gøre. I Vælg Klogt lancerer vi kun anbefalinger på de områder, hvor vi i samarbejde med patienterne finder, at vi ikke risikerer at overse noget eller risikerer at påføre patienten en sygdom«, siger Susanne Axelsen.
Netop spørgsmålet om lægers frygt for klager og kritik fylder i arbejdet i Vælg Klogt. Da organisationen skulle til at starte op, fik de gennemført en undersøgelse blandt læger, der viste, at den største drivkraft for at lave defensiv medicin og undersøge mere, end man bør, er angsten for at lave fejl – og konsekvenserne heraf.
»Vi ved, at frygten er der, og den fylder meget, især for de unge. Det har vi i baghovedet i vores arbejde. Vælg Klogt arbejder evidensbaseret, så vidt som det er muligt. Der er altid udviklet metoder til at få anbefalingen til at leve, når den bliver lanceret. Anbefalinger udarbejdes i et samarbejde mellem patienter og læger, og de 39 lægevidenskabelige selskaber skriver de relevante Vælg Klogt-anbefalinger ind i deres retningslinjer, som jo er noget af det, der indgår i vurderingen af klagesager«, siger Susanne Axelsen.
Tror du, at læger er med til at drive overdiagnosticering?
»Altså, jeg vil jo helst sige nej, men det er vi nok med til. Som fagpersoner vil vi jo patienterne det bedste, og hvis der er en undersøgelse eller behandling, som vi tænker vil gøre det lettere for os at hjælpe patienterne, så tror jeg, at vi griber til den. Vi vil jo gerne hjælpe, og vi har også nogle meget veloplyste patienter, som ofte godt ved, hvilke muligheder de har. Jeg er helt enig med John Brandt Brodersen i, at overdiagnostik er meget genkendeligt. Det sker hver dag«.
