Kvalme og dystoni hos en kvinde med psykisk sygdom

Uhensigtsmæssig polyfarmaci øger risikoen for medicinbivirkninger og ses hyppigt hos psykisk sårbare patienter. Ikke sjældent indgår præparater uden klar indikation. Denne kasuistik præsenterer en medicingennemgang med fokus på medicininduceret dystoni, kvalme og QT-forlængelse.

Sygehistorie

En 22-årig kvinde med svær psykiatrisk sygdom var i forløb i et specialiseret ambulatorium for patienter med psykisk lidelse og rusmiddelmisbrug. Hun var diagnosticeret med svær angst, depression, emotionel ustabil personlighedsstruktur, PTSD, cannabisafhængighedssyndrom og med nogle symptomer på OCD og spiseforstyrrelse (BMI 19 kg/m²). Desuden havde patienten sporadisk indtag af illegale benzodiazepiner og kokain, og der var mistanke om ADHD. Patienten havde gennem livet været plaget af kvalme, med forværring siden gymnasietiden og lindring ved hashrygning. P.t. havde patienten daglige opkastninger og tendens til svimmelhed. Objektivt var hun vågen, klar og orienteret. Der var ingen psykotiske symptomer eller suicidalrisiko. Blodprøver (inkl. test for P-kalium), puls og blodtryk var upåfaldende og EKG’et normalt (QTc 431 ms). Der var en del uoverensstemmelse mellem patientens ordinationer og det faktiske indtag (Figur 1). F.eks. havde hun øget promethazin fra 25 mg til 75 mg dagligt, men fortrød på grund af udtalt sløvhed. Undervejs i forløbet berettede patienten om episoder med ufrivillig øjendrejning af ca. tre timers varighed uden kendte provokerende faktorer. Den behandlende læge kontaktede MedicinInfo med henblik på medicingennemgang med fokus på medicinbivirkninger – særligt dystoni (okulogyr krise), kvalme og QT-forlængelse.

Medicingennemgang ved MedicinInfo

På mistanke om ekstrapyramidale bivirkninger – herunder akut dystoni – blev seponering af metoclopramid og evt. quetiapin anbefalet. På grund af betydelig antikolinerg belastning fra hydroxyzin, promethazin, quetiapin og metoclopramid blev udtrapning af de sederende antihistaminer foreslået. Da fluoxetin er en potent CYP2D6-hæmmer, vurderedes der at være risiko for øget eksponering af metoclopramid, promethazin og propranolol, som alle metaboliseres via dette enzym. Alle lægemidler på nær propranolol har QT-forlængende potentiale; hydroxyzin er f.eks. kontraindiceret ved samtidig brug af andre QT-forlængende stoffer. Propranolol blev anbefalet seponeret.

Diskussion

Psykisk sårbare patienter har ofte komplekse og fluktuerende symptombilleder samt hyppige kontaktforløb med skiftende behandlere. Det udfordrer kontinuiteten og øger risikoen for uhensigtsmæssig polyfarmaci, selvmedicinering, interaktioner og bivirkninger.

Lægemiddelbivirkninger bør altid overvejes ved kvalme og svimmelhed. Begge er kendte bivirkninger til flere af patientens præparater og kan afspejle betydelig antikolinerg belastning fra hydroxyzin, promethazin, quetiapin og metoclopramid [1]. Alle præparater på nær propranolol har QT-forlængende potentiale, men QTc var normalt, hvilket formentlig skyldtes lav dosering og fravær af yderligere risikofaktorer fraset køn. Ved kombinationsbehandling med QT-forlængende lægemidler anbefales øget opmærksomhed, særligt ved risikofaktorer for torsades de pointes [2, 3].

Øjendrejning blev tolket som akut dystoni (okulogyr krise), formentlig udløst af metoclopramid, der bl.a. virker blokerende på dopamin D₂-receptorer. Det er en kendt bivirkning, som hyppigst ses hos yngre mennesker, ved for høj dosis. Langvarig brug indebærer desuden risiko for tardiv dyskinesi [4]. Metoclopramid bør undgås i kombination med antipsykotika grundet øget risiko for ekstrapyramidale bivirkninger. Quetiapin har dog lav D₂-affinitet og dermed lavt ekstrapyramidalt bivirkningspotentiale, især i lave doser.

Potente CYP2D6-hæmmere er vigtige at kende, da enzymet omsætter flere centrale lægemiddelgrupper, f.eks. visse antidepressiva, betablokkere og opioider. Da også metoclopramid omsættes via CYP2D6, er det plausibelt, at fluoxetins CYP2D6-hæmning bidrog til udvikling af akut dystoni.

Efter medicinjusteringerne er øjendrejning ikke recidiveret. Kvalmen persisterer, men patienten er ophørt med metoclopramid, quetiapin og propranolol. Hun bruger ikke længere benzodiazepiner, og hashforbruget er reduceret. Fluoxetin blev øget til 40 mg dagligt som led i en strategi for at kunne nedtrappe den øvrige medicin. Dette gav bedring af angstsymptomer, men også mundtørhed og nedsat libido.