Medicinsanering og forbedret funktionsniveau hos en ældre patient med nedsat kognitiv funktionsevne

Polyfarmaci hos ældre med kognitive problemer er en væsentlig klinisk udfordring. Denne kasuistik viser, hvordan medicinsanering kan forbedre kognition og funktionsniveau – en sammenhæng, der er veldokumenteret [1, 2].

Sygehistorie

En 80-årig mand (Clinical Frailty Scale (CFS):6) med degenerativ ryglidelse og kroniske smerter blev for fire år siden vurderet i hukommelsesklinikken. Han fik konstateret mild kognitiv svækkelse på vaskulær baggrund (mini mental state examination (MMSE)-score 27/30). På diagnosetidspunktet var han i behandling med gabapentin 900 mg, nortriptylin 20 mg, amitriptylin 20 mg, depotmorphin 40 mg og zopiclon 3,75 mg, præparater, som kan bidrage til kognitiv forværring. I hukommelsesklinikken anbefaledes medicinreduktion hos egen læge.

Tre år senere blev patienten indlagt på medicinsk afdeling med konfusion og pneumoni. Medicinlisten var uændret. Under indlæggelsen blev amitriptylin og depotmorphin nedtrappet. Patienten blev henvist til udkørende geriatrisk team (UGT) med henblik på fortsat medicinnedtrapning efter udskrivelse. Over fire måneder blev depotmorphin og nortriptylin reduceret, mens amitriptylin blev seponeret (Figur 1). Gabapentin, zopiclon og hurtigvirkende tablet morphin p.n. forblev uændret.

Under nedtrapningen blev citalopram 20 mg og mirtazapin 15 mg tillagt på grund af nedtrykthed i takt med reduktionen i de to tricykliske antidepressiva (TCA).

Der var løbende telefonkontakt med patient og hustru, som styrede medicindoseringen i hjemmet. Efter to måneder vurderede behandlere og hustru, at patienten havde øget nærvær, initiativ, bedre humør og stabilt smerteniveau. Han genvandt evnen til at gå tur med sin hund på grund af bedring af gangfunktion, energi og humør (CFS: 5).

Efter i alt tre besøg og otte telefonkontakter blev medicinsaneringen vurderet fuldt optimeret, og patienten blev henvist til ny demensudredning. Fire måneder senere kunne diagnosen moderat vaskulær demens stilles (MMSE: 23/30).

Diskussion

Denne kasuistik viser, hvordan sanering af psykoaktive lægemidler kan forbedre kognition og funktionsniveau.

Kognitiv svækkelse under brug af antikolinerge lægemidler kan være delvist reversibel ved seponering [3]. Derfor er gennemgang af medicinlisten vigtig, f.eks. ved hjælp af redskaber såsom STOPP/START-kriterierne [1].

I casen var dobbeltbehandling med TCA en central problemstilling, da præparaterne har antikolinerg profil og kan forværre kognitiv svækkelse [2, 4].

Et andet fokuspunkt var opstart og dosistitrering af citalopram og mirtazapin parallelt med TCA-reduktion. Både citalopram og mirtazapin kunne opjusteres og dermed – hver for sig – muligvis dække patientens behov for antidepressiv og søvnfremmende behandling. I praksis var det nødvendigt med dosisjusteringer i begge retninger, hvilket illustrerer den skrøbelige balance mellem effekt og tolerabilitet, og at medicinsanering sjældent er en lineær eller enkel proces. I casen blev serotoningenoptagshæmmere (SSRI) valgt til fordel for TCA, da det er førstevalg til depression. Syv uger senere tilføjede man mirtazapin, da patienten udviste depressive symptomer, og citalopram var allerede i maksimal dosis for ældre. Zopiclon blev ikke seponeret, da omlægningen er et samspil med kompromisser mellem behandler, patient og pårørende.

En velkendt problemstilling ved medicingennemgang hos ældre er tendensen til at behandle bivirkninger eller seponeringssymptomer med ny medicin. TCA, morphin, gabapentin og zopiclon giver bivirkninger som træthed, konfusion, søvnforstyrrelser, gangbesvær, nedsat appetit og nedtrykthed. Disse kan mistolkes som nye symptomer på depression eller angst og medfører en behandlingskaskade, hvor nye bivirkninger resulterer i dosisøgning eller tillæg af ny medicin [5]. I casen kunne man overveje risikoen for seponeringssymptomer for TCA, da man opstartede i citalopram og mirtazapin. Særligt hos patienter med kognitive forstyrrelser er det svært at skelne bivirkninger fra reelle symptomer.

Livskvaliteten blev ifølge patient, pårørende og det behandlende team mærkbart forbedret. Det viser, at medicinsanering – selv hos en patient med progredierende demens – kan give meningsfulde gevinster i dagligdagen.

Patientens ægtefælle deltog aktivt i styringen af medicin i hjemmet og bidrog til vigtige kliniske observationer, hvilket var afgørende for forløbets succes.

Casen er et eksempel på, at medicinsanering ikke forhindrer sygdomsprogression ved neurodegenerative tilstande, men reducerer ofte antikolinerge bivirkninger og giver et mere retvisende billede af sygdommen.