Medicingennemgang hos en geriatrisk patient med uhensigtsmæssig polyfarmaci

Denne kasuistik beskriver en 85-årig mand med en kompleks sygehistorie og uhensigtsmæssig polyfarmaci, der gjorde, at han udviklede anæmi og nyrepåvirkning. Ved medicingennemgang i en akutmodtagelse blev årsagen sandsynligt identificeret som en kombination af patientens vanlige medicin og brug af Kodimagnyl (acetylsalicylsyre, codein og magnesiumoxid) købt i håndkøb. Patientens medicinliste blev først gennemgået i Fælles Medicinkort og ved anamneseoptag, men den afgørende medicin fremgik ikke. Sygehistorien understreger, at medicingennemgang og en målrettet dialog med patienten er afgørende for at forebygge medicinrelaterede komplikationer.

Sygehistorie

En 85-årig mand blev indlagt i efteråret 2024 på grund af træthed, konfusion og anæmi. Hans hæmoglobinniveau var faldet fra 8 mmol/l til 4,6 mmol/l på én måned. Patienten havde flere kroniske sygdomme, herunder KOL, systolisk hjertesvigt med en udtømningsfraktion på 40%, hypertension, atrieflimren med pacemaker, søvnapnø, urinsyregigt og kronisk nedsat nyrefunktion.

Før indlæggelsen lå patientens vanlige kreatininniveau i 2024 mellem 131 og 148 µmol/l, svarende til en eGFR på 37-32 ml/min/1,73 m². Han var i behandling med flere receptpligtige lægemidler, herunder loopdiuretika (bumetanid), en angiotensinkonverterende enzym (ACE)-hæmmer (trandolapril) og antikoagulantia (apixaban) (Tabel 1).

Ved objektiv undersøgelse fremstod patienten bleg og havde pittingødemer på underekstremiteterne, men var kredsløbsstabil. Biokemiske analyser viste makrocytær anæmi uden tegn på vitaminmangel, retikulocytose eller hæmolyse. Blodprøver viste forhøjet serumkreatinin (192 µmol/l, eGFR 27 ml/min/1,73 m²) og et lavt til normalt ferritinniveau (47 µg/l). Initialt blev patienten behandlet med erytrocytsuspension.

En indledende undersøgelse og medicingennemgang gav ingen umiddelbar forklaring på symptombilledet. Den afgørende oplysning kom, da en sygeplejerske spurgte: »Tager du noget sovemedicin til natten?« Patienten viste da en æske Kodimagnyl (1 tablet indeholder 500 mg acetylsalicylsyre, 9,6 mg codein og 150 mg magnesiumoxid), som han havde købt i en kiosk. Han havde gennem de seneste uger taget to tabletter ved sengetid for at sove bedre og to mere, hvis han vågnede i løbet af natten. Dette skete uden lægeligt tilsagn, idet han opfattede præparatet som ufarligt, da det var købt i en kiosk.

Kombinationen af ACE-hæmmeren, acetylsalicylsyre i analgetisk dosering og diuretikum blev vurderet som en mulig årsag til patientens forringede nyrefunktion. Desuden blev kombinationen af apixaban og acetylsalicylsyre anset som den sandsynlige årsag til anæmien, selv om anæmien ikke havde typiske biokemiske tegn på jernmangel.

Efter seponering af acetylsalicylsyre/codein/magnesiumoxid og justering af den øvrige medicin, herunder et kortvarigt ophør af apixaban og trandolapril, oplevede patienten bedring i både nyrefunktion og hæmoglobinniveau. Patienten blev anbefalet opfølgning af væsketal og hæmoglobin samt grundigt informeret om risikoen ved selvmedicinering med ikkesteroide antiinflammatoriske lægemidler (NSAID). Ud over de akutte problemer, der blev håndteret under indlæggelsen, indeholdt patientens medicinliste flere andre uhensigtsmæssigheder. Derfor blev han henvist til et polyfarmaciambulatorie med henblik på yderligere optimering.

Diskussion

Acetylsalicylsyre er et NSAID, som påvirker nyrernes gennemblødning, når det anvendes i analgetiske doser [1]. NSAID kombineret med ACE-hæmmer og diuretika kan give nyresvigt via »triple whammy«-effekten [1]. I et dansk studie er det vist, at 12% af apotekskunder, der køber NSAID, er i risiko for denne effekt, hvilket understreger behovet for målrettet rådgivning [2]. Derudover påvirker acetylsalicylsyre trombocytfunktionen, og ved samtidig behandling med antikoagulantia øges risikoen for blødning [3]. Sygehistorien viser, hvordan uforudsete lægemiddelinteraktioner og brug af håndkøbsmedicin kan give alvorlige komplikationer. Den fremhæver desuden de kommunikative udfordringer, der kan opstå ved en medicingennemgang, da patientens og lægens opfattelse af medicin kan adskille sig. I dette tilfælde var det ikke den systematiske medicingennemgang, men derimod et enkelt, men afgørende spørgsmål fra en sygeplejerske om patientens brug af sovemedicin, der afslørede hans selvmedicinering med acetylsalicylsyre/codein/magnesiumoxid. Det viser vigtigheden af medicingennemgang i tæt dialog med patienten. Det er sjældent tilstrækkeligt at forlade sig på Fælles Medicinkort eller en medbragt medicinliste [4].