Klynger i almen praksis: Fra korslagte arme til »vi løfter i flok«

Det er da noget pjat. Hvad skal vi bruge det til? Åh nej, endnu en ting, vi skal lave.

Helle Frandsen kan godt huske reaktionen fra nogle af sine kolleger i almen praksis, da de praktiserende læger skulle i gang med at holde de første møder i de nye kvalitetsklynger.

Men i dag er stemningen i Kløngen Køge vendt og blevet meget positiv, fortæller Helle Frandsen, der er klyngekoordinator. Fremmødet til klyngemøderne ligger på omkring 90 procent, og lægerne kan sort på hvidt konstatere, at det betaler sig at møde op. Deres klyngearbejde har haft kontante positive effekter på patientbehandlingen, for eksempel er ordinationerne af opioider styrtdykket blandt lægerne i klyngen.

Og så er der også en gevinst i den mere »bløde« afdeling, men den er mindst lige så vigtig. Helle Frandsen siger:

»Det har givet meget, at vi nu ved, hvem hinanden er. Der er kommet en fællesskabsånd og en følelse af, at vi løfter i flok. Det gør os mere motiverede for at arbejde med kvaliteten derhjemme i klinikken«.

Nu har VIVE – Det Nationale Forsknings- og Analysecenter for Velfærd – i samarbejde med de fire Forskningsenheder for Almen Praksis færdiggjort evalueringen af de første år med kvalitetsklynger, efter klyngerne blev en del af OK18 mellem PLO og RLTN. Rapporten »Kvalitetsklynger i almen praksis« beskriver de praktiserende lægers udbytte af klyngearbejdet og den effekt, arbejdet har fået på for eksempel medicinordination, samarbejde og faglig viden.

78 procent af de praktiserende læger svarer i en spørgeskemaundersøgelse for eksempel, at de som følge af klyngearbejdet har ændret deres kliniske praksis for udskrivelse af medicin. Heraf angiver 45 procent, at de »i høj grad« eller »i nogen grad« har ændret udskrivningen, mens 33 procent svarer »lidt«.

Samtidig tilkendegiver 60 procent, at klyngearbejdet i nogen eller i høj grad har forbedret deres samarbejde med de andre praktiserende læger.

Svingende udbytte

Hvornår er glasset halvt fuldt – og hvornår er det halvt tomt? Det spørgsmål presser sig på, når man skal uddrage konklusioner fra evalueringen af klyngearbejdet. For 30 procent af lægerne svarer, at de har fået et højt eller meget højt udbytte af arbejdet, mens 30 procent svarer, at deres udbytte er lavt eller meget lavt. De resterende lægger sig midt imellem med svaret »moderat«.

»Jeg spærrede øjnene op, da jeg så det, for der er jo en del, der ikke får det store ud af det«, siger Rikke Agergaard, der er chef for KiAP – Kvalitet i Almen Praksis – et sekretariat, som PLO og Danske Regioner har nedsat for at udvikle værktøjer til klyngearbejdet.

»Men det er alligevel ikke helt overraskende«, fortsætter hun. »For i begyndelsen af klyngearbejdet er der gået meget tid med opstart og formalia og problemer med at få data, og oven i det har coronanedlukningerne gjort, at klyngerne ikke kunne mødes fysisk i en længere periode. Samtidig handler det nok også om, at klyngerne er meget forskellige i både størrelse, form og indhold, og det giver udfordringer, indtil klyngen har fundet sine ben«.

For Jørgen Skadborg, formand for PLO, stemmer lægernes svar i evalueringsrapporten godt overens med det, han forventede. Samtidig påpeger han, at mange allerede var godt i gang med kvalitetsarbejde, før klyngerne blev etableret.

»De fleste synes, at de får noget ud af det, og det er tilfredsstillende for mig. Det kunne være rart at vide, hvad der er årsag til, at nogle svarer, at de ikke får så meget ud af det. Men hvis man synes, man ikke får så stort udbytte, så tror jeg på, at mine kolleger er voksne mennesker, der nu tør byde ind med forslag til justeringer i form af andre emner eller arbejdsformer«, siger Jørgen Skadborg.

Han tilføjer, at han heller ikke selv går hjem fra hvert eneste klyngemøde og tænker, at mødet vil komme til at føre til de store forandringer i hans egen klinik.

»Nogle gange kan jeg da godt tænke, at jeg ikke har fået så meget ud af det. Det afhænger meget af, hvilket emne der har været oppe på mødet. Nogle gange har man godt styr på det, andre gange er der noget, man kan forbedre. Men processen er altid meningsfuld, og vi lærer hinanden bedre at kende, så vi kan opbygge den tillid, der er nødvendig, når vi skal tage fat på sværere emner«.

Også Bo Libergren (V), der er næstformand i RLTN, udtrykker stor tilfredshed med evalueringen og lægernes arbejde i klyngerne.

»Evalueringen understøtter det positive indtryk og de gode tilbagemeldinger, vi har fået fra praktiserende læger og fra KiAP. Et vigtigt formål med klyngerne var at få flere læger – og ikke kun Tordenskjolds soldater – med i kvalitetsarbejdet på en måde, der gør det meningsfuldt i klinikken. Det er lykkedes. Vi har ramt noget, som reelt højner kvaliteten, og som vækker engagement og arbejdsglæde«.

Han tilføjer:

»Jeg synes, det er ganske pænt, hvis to tredjedele siger, at de har fået et pænt eller stort udbytte. Det er sjældent set, at et nyt initiativ, som ikke er helt valgfrit, får så stor opbakning«.

I evalueringsrapporten sammenlignes de danske lægers udbytte da også med en tilsvarende evaluering i Skotland, hvor hele 70 procent af lægerne i en tidlig måling angav, at de ikke oplevede noget udbytte af klyngerne. I den danske evalueringsrapport bemærkes det, at forskellen på de to lande kan forklares med, at den skotske undersøgelse afgrænser udbyttet mere snævert, nemlig som en bedre forståelse for de metoder, man bruger til kvalitetsudvikling. Til sammenligning inddrager den danske forståelse af udbyttet udover kvalitetsarbejde også opbygning af relationer internt i klyngen og til samarbejdspartnere.

Vil ikke være bussemænd

Kvalitetsklyngerne blev født som en afløser for de omdiskuterede akkrediteringer i almen praksis. Mange læger var glade for at slippe for akkreditering, og status er, at kun 2 procent har valgt at stå uden for de i alt 114 klynger. De pågældende skal gennemføre lignende kvalitetsprojekter i egen klinik ved hjælp af kvalitetskonsulenter.

Den nye evalueringsrapport giver et indblik i nogle af de mekanismer, der kan gøre klyngearbejdet meningsfuldt for lægerne. Evalueringen bygger dels på kvalitative interview og observationer af klyngemøder, dels på en spørgeskemaundersøgelse blandt 1.219 praktiserende læger samt en registerundersøgelse af effekt.

Evalueringsrapporten konkluderer, at de praktiserende læger vurderer klyngernes udprægede autonomi og fleksibilitet positivt, og de oplever, at de beskæftiger sig med relevante og praksisnære emner. Arbejdet i klyngerne bidrager med viden og inspiration og har vist sig at kunne påvirke lægernes praksis inden for afgrænsede områder. Derudover handler lægernes udbytte især om faglig netværksdannelse, kollegial og databaseret erfaringsudveksling samt refleksion over egen praksis.

Fra begyndelsen har det været ambitionen, at lægerne mødes og drøfter kvalitetsudviklingen i klinikken på baggrund af data. Netop det databaserede udgangspunkt fremhæves i evalueringsrapporten som en god metode til indsigt i og refleksion over egen praksis, ligesom det vurderes som et godt udgangspunkt for drøftelser med kollegerne.

I begyndelsen var der dog problemer med at få data og klyngepakker, og samtidig har der også bredt sig en erkendelse af, at det ikke er alt kvalitetsarbejde, der kan måles i traditionelle data. Det gælder for eksempel den mest efterspurgte klyngepakke fra KiAP, som handler om trivsel i klinikken. I den indgår svar fra en survey som data.

Det er obligatorisk for de praktiserende læger at deltage i kvalitetsarbejde, men der har ikke på forhånd været udstukket centrale krav til deltagelse og fremmøde i klyngerne. Både PLO og KiAP har da også løbende oplevet henvendelser fra klyngekoordinatorer, der var i tvivl om, hvad de skulle stille op, hvis enkelte læger har mange udeblivelser.

»Vi har fået en del spørgsmål til det. Også fordi klyngekoordinatorerne bliver i tvivl om, hvad der er deres rolle. De ønsker jo ikke at være bussemænd over for deres kolleger. Så vi har opfordret til at tage snakken i klyngen om, hvordan man gerne vil have, at reglerne skal være«, siger Rikke Agergaard fra KiAP.

På baggrund af henvendelserne skrev PLO i foråret i PLOrientering en opfordring om at vedtage lokale klyngeregler med krav til fremmøde, og ifølge evalueringsrapporten har 90 procent af klyngerne gjort dette.

En uventet bonus

Helle Frandsen kan huske, at hun lige skulle finde sig til rette med rollen som klyngekoordinator for de knap 40 kolleger i Kløngen Køge.

»Det var en stor mundfuld, og jeg skulle lige vænne mig til den rolle. Jeg sagde fra starten, at jeg ikke ville rende rundt og være bussemand. Det fungerer rigtig godt nu, men vi skulle generelt lige løbe klyngearbejdet i gang. Det er først nu, vi er ved at finde et rigtig godt tråd i klyngen. Vi evaluerer møderne, og nu giver folk udtryk for, at de virkelig får noget ud af det«, fortæller Helle Frandsen.

Medlemmerne af klyngen i Køge har meldt ud, at de gerne vil have faglige oplæg om det emne, som de arbejder med, og den arbejdsform sikrer, at der – ud over kvalitetsarbejdet – også indgår en form for efteruddannelse i klyngearbejdet.

»Det tror jeg, at vi kommer til at lægge endnu mere vægt på fremover. Vi får mere viden og får ansigter på nogle af vores samarbejdspartnere og nogle nyttige bagom-numre«, siger Helle Frandsen.

Klyngen har blandt andet haft oplæg fra lokale overlæger, fra det kommunale familiecenter og fra den lokale afdeling af misbrugscenteret NOVAVI.

»Jeg har selv benyttet mig af misbrugscenteret efter vores møde med dem, fordi jeg blev opmærksom på, at de kan hjælpe nogle af vores patienter. Det er et blødt emne, hvor det kan være svært at måle en effekt, men jeg er ikke i tvivl om, at det giver bedre kvalitet i patientbehandlingen«, siger Helle Frandsen.

Dialogmødet med kommunens familiecenter handlede blandt andet om indberetningspligten og om at hjælpe lægerne over deres berøringsangst i forhold til at skrive indberetninger til kommunen om børns mistrivsel, fortæller Helle Frandsen.

Også mødet med de lokale overlæger fra psykiatrien om henvisninger gav en uventet bonus.

»Vi kunne se, at vi havde mange afviste henvisninger, så formålet med mødet var at lære at skrive bedre henvisninger. Det blev vi også klogere på, men mødet gav også lyst til og grobund for yderligere samarbejde. Sådan er der hele tiden nogle små ting, der gør, at man går hjem fra klyngemøderne med en følelse af, at nu kan vi lidt mere«, fortæller Helle Frandsen.

Et fortroligt rum

Klyngekoordinator Rasmus Peter Christoffersen fortæller, at lægerne i Praksisklyngen Skanderborg havde vidt forskellige forventninger til klyngearbejdet. De fleste syntes, at det var spændende og var glade for den store frihed i arbejdet, men der var også en del korslagte arme og »åh nej, endnu en ting, vi skal«.

»Men nu oplever jeg, at alle kolleger – også dem, som i starten var mest skeptiske – melder sig på banen i debatterne. I begyndelsen havde vi nok alle en tendens til at spekulere over, hvad de andre mon ville tænke om os, når vi sammenlignede vores klinikdata. Derfor har vi i klyngebestyrelsen arbejdet meget bevidst med at skabe et læringsrum med psykisk tryghed, og vi har gjort det til en vane ved alle møder at understrege, at der ikke er nogen, der har patent på at gøre det rigtige. Vi har på den måde fået etableret en åben og nysgerrig tilgang til vores forskellige måder at arbejde på«, siger Rasmus Peter Christoffersen.

Efter hvert møde evaluerer lægerne klyngearbejdet med evalueringsværktøjet »Mentimeter«, og på den måde får klyngebestyrelsen løbende temperaturmålinger på lægernes holdning til emnevalg, arbejdsformer m.m.

»Vi kan se, at tilfredsheden med klyngearbejdet generelt er meget høj, og vi har ikke oplevet problemer med, at folk holder sig væk. Jeg tror, at det, der fylder mere og mere for folk, er de trygge relationer, som vi gradvist har opbygget under vores møder. Vi har efterhånden fået opbygget et fortroligt rum med plads til både dumme spørgsmål og gode svar, og derfor er jeg også sikker på, at klyngerne kan være en hjælp til at øge trivsel og forebygge udbrændthed«, siger han.

Rasmus Peter Christoffersen fortæller, at klyngen i Skanderborg – efter den obligatoriske fællessang – begynder hvert møde med en selvopfunden »PEP-talk«. PEP står for Projekt i Egen Praksis, og det fungerer som indspark med inspiration og gode idéer fra andre praksis, så alle ikke skal gå og opfinde de samme dybe tallerkner.

»Vi har blandt andet haft oplæg om »urinens gang i praksis«, hvor vi andre har kunnet lære af de erfaringer, som en af klyngens praksis har gjort sig ved igennem en periode at have fokus på at sikre optimale arbejdsgange i forhold til håndtering af urinprøver. Andre eksempler på PEP-talks har været telemedicin, organisering af årskontroller og brug af årshjul i praksis samt implementering af klyngearbejdet i praksis«, forklarer han.

I Praksisklyngen Skanderborg beslutter lægerne på den årlige generalforsamling, hvilke emner de gerne vil arbejde med. Nogle er dækket af KiAPs eller MidtKrafts klyngepakker, andre opfinder de selv. Et eksempel på det sidste er søvnforstyrrelser. En søvnekspert holdt oplæg, og lægerne arbejdede med egne data for ordinationer af søvnmedicin og benzodiazepiner. Både dette emne og emner som konjunktivitis og afhængighedsskabende medicin har medført målbare effekter på ordinationerne.

»Det er ret interessant at se, hvor meget vi sammen kan rykke os, når det giver faglig mening for os. Der behøver ikke at komme en styrelse som STPS, der siger, at »nu skal I gøre det og det«. Vi gør det selv«.

Effekt og synergi

Vi vender igen tilbage til billedet med det halvt fulde eller halvt tomme glas. For når man skal vurdere, om der er kommet konkrete effekter af klyngearbejdet, byder evalueringsrapporten på svar, der peger lidt i øst, lidt i vest.

Spørgeskemaundersøgelsen blandt lægerne viser, at lægerne selv angiver udskrivning af medicin som det område, hvor klyngearbejdet især har ført til forandringer i deres praksis. Men registerundersøgelsen af sammenhængen mellem adfærdsændringer hos lægerne og klyngernes arbejde med antibiotika og opioider viser kun små og yderst begrænsede effekter af klyngearbejdet. I undersøgelsen er læger, der har arbejdet med antibiotika og opioider i klyngerne, blevet sammenlignet med læger, der ikke har arbejdet med det i klyngerne.

Jørgen Skadborg mener, den beskedne målbare effekt skyldes, at lægerne i forvejen har fokus på at begrænse ordinationerne af præparaterne.

»Det er jo noget, vi har arbejdet med i mange år, og jeg mener, at der er kommet så godt styr på antibiotika og morfika i almen praksis, at den ekstra forbedring, man vil kunne opnå ved klyngearbejdet, vil være meget lille. Det nationale forbrug er faldet betydeligt i de seneste år, og hvis man sætter ind på et område, hvor der allerede er en stærk tendens, så bliver det målbare udslag nok ikke så stort. Alle har jo fokus på det«, siger han.

Til gengæld tror Jørgen Skadborg, at det kan være en fordel fremover at samtænke nogle af lægernes forpligtelser og aktiviteter. Ikke mindst fordi praktiserende læger har pænt travlt.

»I gennemsnit arbejder praktiserende læger 50 timer om ugen, og jeg tror, at klyngearbejdet vil virke endnu mere meningsfuldt, hvis vi i højere grad sammenkobler det med efteruddannelse. Jeg forventer, at vi vil opleve en større synergi mellem kvalitetsarbejdet i klyngen og lokal efteruddannelse i form af for eksempel faglige oplæg, der knytter sig til de emner, vi arbejder med«, siger Jørgen Skadborg.

Han slutter:

»Jeg tror simpelthen på det her. Jeg ser klyngearbejdet som en kæmpestor gevinst for sektoren, og jeg tror, at vi oven på COVID-19-vanskeligheder og opstartsproblemer finder tættere og tættere sammen. Ikke mindst fordi vi har fået etableret et kollegialt fællesskab, som ikke har været til stede alle steder. Jeg er meget fortrøstningsfuld og tror på, at det bliver bedre og bedre. Og måske vil vi kunne se klare målbare effekter en dag«.