Læge på Lolland: »Jeg overvejer helt ærligt, om jeg skal blive ved med det her«

Det er i vandkanten, sundhedsreformen for alvor skal vise sit værd. Her, hvor patienterne er mest syge, og der er længst mellem lægerne.

Christina Svanholm er nærmest blevet personificeringen af den læge, politikerne gerne ser flere af. I otte år har hun været praktiserende læge i Nysted på Lolland og siden januar i år tillige i Lægehuset Sakskøbing som en del af Netværkspraksis.

Hun har formået at tiltrække læger til den lægetørstende landsdel – ikke mindst ved hjælp af den bus, der dagligt fragter hende selv og andre speciallæger og uddannelseslæger mellem hovedstadsområdet og Lolland.

Det er læger som Christina Svanholm, som sundhedsreformen skal sikre mere hjælp, så flere ønsker at blive læge for de mest udsatte patienter.

Men nu har hun nået sin grænse. Grænsen for, hvor meget hun kan blive ved med at løfte på Lolland.

Lovpakken om almen praksis, der p.t. er i høring, kan blive det sidste og afgørende benspænd.

»Jeg overvejer helt ærligt, om jeg skal blive ved med det her. Jeg synes ikke rigtig, at jeg kan mere«, siger Christina Svanholm til Ugeskrift for Læger.

To speciallæger har inden for kort tid forladt lægehuset i Nysted, fordi de ikke kunne blive ved med at holde til arbejdspresset. Den ene af dem er den tidligere formand for DSAM, Anders Beich, der til mange medier ellers har berettet om det meningsfulde i at skifte lægearbejde i København ud med Lolland, hvor patienterne er mere syge.

Men selv det meningsfulde kan blive for hårdt.

Konsultationstiderne i lægehuset i Nysted blev i efteråret 2024 skåret ned for at få økonomien til at balancere. Og det giver samvittighedsfulde læger problemer, når de fleste patienter, der træder ind ad døren, umuligt kan fikses på et standardkvarter.

»Det slider på os«, som Christina Svanholm siger.

Samtidig har Region Sjælland afvist at yde økonomisk tilskud til en større bus, som kan rumme alle de læger, der har behov for transporten til de to lægehuse på Lolland.

Og så 1. juli kom den lovpakke, der fjerner det meste af de praktiserende lægers indflydelse på egne arbejdsvilkår og sender taktstokken i hænderne på regionerne og staten.

»Lovpakken skræmmer mig, fordi den medfører en markant skævvridning i magtforholdet, hvor der kommer mere magt og forvaltningsret til regionerne«, siger Christina Svanholm.

»Vores nuværende samarbejde er problematisk på flere områder – det har jeg selv oplevet bl.a. i forhold til bussen – og jeg kan ikke se, at f.eks. Region Sjælland rent faktisk bruger de muligheder, de har, for at rekruttere flere praktiserende læger. Tværtimod forsøger de på alle mulige måder at rekruttere til deres egne klinikker, hvor de betaler en højere løn, end vi kan, og tilbyder bedre tid til konsultationerne. Det er ikke fair, og den konkurrenceforvridning vil blive endnu mere udtalt, hvis lovforslaget bliver vedtaget«.

Regionen er blevet i tvivl

Forelagt Christina Svanholms betragtninger svarer koncerndirektør i Region Sjælland, Martin Magelund, skriftligt til Ugeskrift for Læger, at det måske var en fejl at afvise hendes ønske om en større bus.

»Det er vigtigt, at alle løsninger etableres inden for overenskomstens og lovens rammer. I første omgang vurderede vi, at Christina Svanholms ønske om en udvidet, mere permanent transportordning – hvor regionen ejer bussen – ikke kunne lade sig gøre inden for de rammer. Men efter at have set ind i regelkomplekserne igen, er vi blevet i tvivl. Derfor undersøger vi nu, om der findes måder, hvorpå vi fra regionalt regi kan sikre transport­ordninger mere generelt. Det er derfor ikke sikkert, at det kan blive præcist som ønsket af Christina, men vi vil arbejde for at finde en løsning«.

I forhold til de vilkår, regionen tilbyder i deres egne klinikker, skriver Martin Magelund:

»Selvom sundhedsreformen giver nye muligheder, er læger med egen klinik stadig vores udgangspunkt, og de udgør langt størstedelen af regionens over 200 lægeklinikker. Men det er ikke nogen hemmelighed, at der er områder, hvor det er vanskeligt at rekruttere til på vanlig vis, og i den forbindelse er regionens nærklinikker med til at sikre, at alle borgere i Region Sjælland har en praktiserende læge.

Vi tilbyder løn og arbejdsvilkår i klinikkerne, som foreløbigt kun udgør nogle få procent, som er med til at sikre, at vi kan rekruttere faste læger – og dermed sikre kontinuitet og tryghed for patienterne. Det er korrekt, at vi prioriterer, at der er tid til at tage sig af patienterne i nærklinikkerne. Dette skal også ses i lyset af, at klinikkerne ligger i områder med mange patienter med stort behov. Det er muligt at prioritere tid til patienterne blandt andet ved at bruge flere faggrupper«.

De røde linjer

Lovpakken har fået en hård medfart blandt både nuværende og kommende praktiserende læger.

Mere end 1.400 nuværende og kommende speciallæger i almen medicin har underskrevet et åbent brev til indenrigs- og sundhedsminister Sophie Løhde (V) (læs brevet nederst). Og PLO-formand Jørgen Skadborg siger, at organisationens »røde linjer« slet og ret er blevet overskredet og ignoreret.

Det skyldes bl.a., at PLO frygter, at lovpakken vil betyde, at regler om åbningstider og tilgængelighed hos de praktiserende læger fremover kan dikteres af det offentlige og ikke aftales som i dag, at lovpakken giver regionerne adgang til de praktiserende lægers regnskaber, samt at ændringer i honorarstrukturen ifølge lovpakken skal medføre, at læger i klinikker med mindre sygdomsbyrde skal have flere patienter uden at få flere penge. Hertil kommer, at PLO frygter, at efteruddannelse, forskning og kvalitetsudvikling med lovpakken glider ud af aftalesystemet mellem PLO og Danske Regioner.

En af de læger, hvis røde linjer i den grad er blevet overskredet, er praktiserende læge Rune Jacobsen fra Sønderborg.

Han har siden 2007 været en del af en kompagniskabspraksis, der for nylig er flyttet i nye og større lokaler for at skabe plads til ekstra personale og til 2.200 nye patienter, som pludselig var blevet lægeløse, da to læger i byen lukkede.

De kan risikere at skulle skifte læge igen.

»Vi er enige om, at vi ikke vil blive ved, hvis lovpakken bliver vedtaget. Heldigvis har vi kun lejet vores lokaler«, siger Rune Jacobsen.

Han er selv 57 år, sund og rask og havde egentlig tænkt sig at blive ved med at arbejde, indtil han når pensionsalderen.

»Men jeg kan stoppe, når jeg bliver 64 år, så jeg skal bare arbejde to-tre dage om ugen indtil da for at kunne få det til at køre rundt. Jeg har fire voksne børn og svensk og norsk autorisation og erfaring fra Grønland, så jeg er ikke bange for en fremtid, hvor jeg ikke længere er praktiserende læge«.

Hvad har du imod lovpakken?

»Man kan ikke arbejde under de vilkår. Så enkelt er det. Vi kan blive pålagt opgaver, som vi ikke kan klare, og hvis vi ikke kan blive enige om prisen på de opgaver, vi skal udføre, så er det sundhedsministeren, der bestemmer taksten. Det går simpelthen ikke«.

Men politikerne siger jo, at de ikke vil kræve noget, I ikke kan levere, og at de ikke vil skubbe læger ud over kanten. De vil styrke almen praksis. Kan det ikke berolige dig?

»Nej, for de har ikke forstand på det, vi laver«.

I dele af Sønderjylland mangler der praktiserende læger. De læger, der nærmer sig pensionsalderen, kan have svært ved at finde købere. Nu frygter de lokale læger, at unge læger holder sig endnu længere væk, fordi almen praksis ikke længere er en attraktiv karrierevej – når man som selvstændig erhvervsdrivende fremover kun kan bestemme »farven på lokumspapiret«, som en læge har formuleret det.

»Jeg ved, at de praksishandler, der var på vej hernede, er sat i bero, indtil man ser, hvad det ender med«, siger Rune Jacobsen.

Hvad siger patienterne?

Patienterne er godt tilfredse med deres praktiserende læge. Med variationer.

Det viser en patienttilfredshedsundersøgelse, som er blevet udarbejdet for Indenrigs- og Sundhedsministeriet, og som blev offentliggjort – i al stilfærdighed – i juni 2024.

82% erklærer sig i undersøgelsen meget tilfreds eller tilfreds med lægen, mens 7% erklærer sig meget utilfreds eller utilfreds. De resterende svarer hverken tilfreds eller utilfreds.

Størst tilfredshed er der med enkeltmandspraksis og delepraksis med kompagniskabspraksis lige i hælene. Mindst tilfredshed er der med regionsklinikker, partnerskabsklinikker og især med udbudsklinikker, som ligger helt i bunden.

Morten Freil er direktør for Danske Patienter, der er en paraplyorganisation for patient- og pårørendeforeninger, og han sagde til Dagens Medicin i juli, at han godt er klar over, at de fleste patienter er tilfredse med deres praktiserende læge og gerne vil fortsætte i et tilbud, der ligner det, der findes i dag.

Alligevel er Morten Freil glad for de ændringer af almen praksis, som lovpakken lægger op til. Han mener, at det er på tide, at almen praksis kommer »ud af det lukkede overenskomstrum«, og at flere parter får indflydelse på sektorens udvikling.

»De praktiserende læger løfter en vigtig samfundsopgave. Derfor er det også naturligt, at rammerne for almen praksis – ligesom for hospitaler og kommuner – fastlægges politisk,« forklarer han i Dagens Medicin.

En anden, der ser rigtig gode takter i lovforslaget, er sundhedsøkonom Jakob Kjellberg fra VIVE, der også var medlem af Sundhedsstrukturkommissionen.

Han har noteret sig de mange bekymrede læger, der har været fremme i medierne hen over sommeren. Til dagbladet Information siger han, at vi i dag har en model, hvor leverandøren – altså de praktiserende læger – har vid mulighed for at påvirke de vilkår, de skal levere under.

»På den måde kan jeg godt forstå fra den enkelte læges perspektiv, at det er træls, at det nu skal være dem, der betaler, som bestemmer,« siger han til avisen og tilføjer:

»Nu får de, der forvalter fællesskabets midler på vegne af borgerne, flere frihedsgrader. Men det kan give mening i sektorer, hvor vi ved, at vi skal vækste meget. Det synes jeg ikke, er urimeligt ud fra et samfundsperspektiv«.

Det mest vidtgående indgreb

Det er ikke kun de nuværende og kommende praktiserende læger, der har kritiseret lovforslagene hen over sommeren. Også speciallæger uden for almen praksis har markeret sig i debatten.

En af dem er praktiserende øjenlæge Susanne Tvede Andersen, der står bag borgerforslaget »Bevar den praktiserende læge – Ophæv lovforslag L 212, L 213 og L 214«, som siden 22. juli har samlet over 20.000 støtter.

Du arbejder jo selv i speciallægepraksis – hvorfor går det dig på?

»Fordi det her handler om meget mere end almen praksis. Det handler om, hvordan vi organiserer hele det nære sundhedsvæsen. Hvis denne model med massiv central styring og opsplitning af funktioner gennemføres, er det kun et spørgsmål om tid, før det breder sig til andre sektorer, også speciallægepraksis. Vi har i forvejen lange ventetider – og vi bliver uden tvivl det næste mål«, siger Susanne Tvede Andersen.

Som læge og jurastuderende kalder hun lovpakken »det mest vidtgående indgreb i lægers autonomi i nyere tid«.

Hun peger på, at balancen forskydes markant fra aftalebaseret samarbejde til politisk regulering og styring, og samtidig åbner lovpakken for, at både regionsdrevne klinikker og private aktører, herunder udenlandske investorer, kan få adgang til centrale opgaver i det danske sundhedsvæsen.

»Vi har i dag en velfungerende almen praksis. Jeg arbejder tæt sammen med de praktiserende læger og sætter stor pris på deres indsats. Det er dem, der har overblikket og den langvarige relation til patienten – det er helt afgørende for kvalitet og kontinuitet. Det mærker vi også i speciallægepraksis«, siger hun.

Politikerne ønsker jo netop at give almen praksis en større rolle i sundhedsvæsenet. Er det ikke rimeligt, at de samtidig ønsker mere styring?

»Jeg mener faktisk det modsatte. Hvis vi vil styrke almen praksis, skal vi give lægerne frihed og tillid. De er erfarne, handlekraftige og forankret i virkelighedens sundhedsvæsen. Løsningerne findes bedst der – ikke i lovtekster og kontrolsystemer. Mikrostyring dræner engagementet og skader både faglighed og arbejdsglæde. Det gavner hverken patienter eller sundhedsvæsen.«

Også Didde Lauritzen, der er speciallæge i pædiatri på Sygehus Sønderjylland, engagerer sig på de praktiserende lægers side.

»Fra et lægefagligt perspektiv bliver jeg rigtig, rigtig bekymret. For jeg ved, at hvis lovforslaget svækker almen praksis – som jeg tror, at det kommer til – så er det os på sygehusene, der kommer til at mærke det. Vi kommer til at skulle løse flere opgaver – ligesom vi ser det i dag med de af vores patienter, der ikke længere har kontinuiteten hos en familielæge, men bliver set af skiftende ansatte læger i udbudsklinikker eller regionsklinikker«, siger Didde Lauritzen.

»Og når man som jeg er på et udkantssygehus, så ved man godt, at vi er de første, der bliver ramt, når lægemanglen forværres«.

Didde Lauritzen er også socialdemokratisk byrådsmedlem i Sønderborg Kommune, hvor hun er formand for sundhedsudvalget. I den rolle har hun deltaget i det fælles rekrutteringsarbejde mellem de fire sønderjyske kommuner, almen praksis og Region Syddanmark. Et samarbejde, som tidligere har været omtalt i Ugeskrift for Læger.

»Jeg har oplevet nogle praktiserende læger, som rigtig gerne vil samarbejde og være med til at løse de problemer, vi har. Og jeg kan da godt forstå, hvis de nu sidder og tænker, at det gider de ikke mere. Nu vil de bare passe sig selv«.

Hvad er det i lovforslaget, der skal ændres, hvis vi skal undgå den situation?

»Diagnosen er rigtig. Vi skal finde nogle løsninger for at sikre en bedre lægedækning i hele landet, og der skal være overordnede rammer for sektoren. Men der er et stort spring derfra til den detailstyring om åbningstider, personale osv., som vi ser i lovforslaget. Det dræber initiativet i almen praksis, og det minder mig utrolig meget om det indgreb over for almen praksis, politikerne forsøgte sig med i 2013«, siger Didde Lauritzen.

Ændrede fremtidsplaner

For det er kun 12 år siden, et lignende forsøg på »disruption« af almen praksis blev søsat af den socialdemokratisk ledede regering. Forsøget fik i de efterfølgende år omfattende konsekvenser i form af bl.a. forværret lægemangel, rekrutteringsudfordringer og geografisk ulighed i sundhed.

Hvilke unge læger vil søge ind i en sektor, der med få års mellemrum risikerer noget lignende?

For at få svar på det spørgsmål vender vi for en stund tilbage til Nysted på Lolland. Her er Ásthildur Árnadóttir uddannelseslæge i fase 3 i Lægehuset i Nysted.

Hun bliver speciallæge i almen medicin i december i år, og planen har længe været at købe egen praksis i et lægedækningstruet område på Sjælland. Helst en delepraksis, der giver hende mulighed for ved siden af klinikken at fortsætte sin forskning på Forskningsenheden for Almen Praksis i Køge.

»Lovpakken påvirker helt sikkert mine fremtidsplaner. Jeg tænker meget over, hvad fremtiden bringer. Lovpakken ændrer ved alting i forbindelse med almen praksis, og den kommer til at udvande netop det, den egentlig skulle styrke: kontinuiteten i behandlingen. Hvis vi skal udvide åbningstiderne til kl. 18 og om lørdagen, får det som konsekvens, at patienterne kommer til at blive set af skiftende læger«.

Ásthildur Árnadóttir henviser til lignende erfaringer med reformer af almen praksis i både Sverige og England. Reformer med de bedste hensigter om bedre lægedækning, der har ført til mindre kontinuitet i behandlingen og dårligere patienttilfredshed.

Tror du ikke på politikernes gode intentioner for almen praksis?

»Nej, det tror jeg ikke på. Jeg er enig i sundhedsreformens mål med at forbedre kontinuitet og lægedækning landet over, men jeg er bekymret for, at der kommer til at ske det modsatte. Jeg har ikke den store lyst til at investere i en klinik nu. Det er ærgerligt for mig, men det er mest synd for patienterne. Og jeg er også bekymret for vores uddannelser, hvis der kommer til at mangle tutorlæger ude i almen praksis som følge af lovpakken«, siger Ásthildur Árnadóttir.

Men spørgsmålet er, hvilke valgmuligheder de nuværende og kommende almenmedicinere får. Yngre læger har i den senere tid oplevet mangel på uddannelsesstillinger. I den seneste dimensioneringsplan blev der skruet gevaldigt op for antallet af HU- og introstillinger i især almen medicin, som i årene 2026-2030 kommer til at udgøre en tredjedel af alle HU-stillinger. Samtidig er der foreløbig blevet lukket for ansættelse af almenmedicinere på de største sygehuse.

Hvis man vil være speciallæge i de kommende år, er det almen medicin og senere almen praksis, der er hovedvejen. Det er Ásthildur Árnadóttir fuldt ud bevidst om.

»Jamen det er da tvang. Det kan man ikke komme uden om. De må jo tro på, at tvang virker«, siger hun.

Vi kan ikke holde til travlheden

Ugeskrift for Læger besøgte Lægehuset i Nysted den 11. juni 2024, da Sundhedsstrukturkommission præsenterede sine anbefalinger til en ny sundhedsreform. En glad Christina Svanholm sad i personalestuen og fulgte pressemødet på storskærm sammen med læger og personale.

Nu er glæden forduftet.

»Det er rigtig godt, at en praksis som vores skal have færre patienter og flere penge for de meget syge patienter, vi har. Men det er jo først fra 2027. Hvad skal vi gøre indtil da? Vi kan ikke holde til travlheden. Det er jo derfor, at Anders Beich og de andre er stoppet«, siger Christina Svanholm i dag.

Men et nyt honorarsystem, der bl.a. skal pålægge andre læger at tage flere patienter uden at få penge for det, tager jo tid at indføre?

»Det gør det, men så kunne man jo hjælpe os indtil da. Hvis man nu gav os de samme muligheder og vilkår som regionsklinikkerne, så ville det hjælpe. Man kunne også hjælpe os mere med transporten, for i dag må jeg sige nej til læger, der gerne vil arbejde her, fordi vi ikke har plads til dem i bussen«.

Christina Svanholm siger med eftertryk:

»Vi kan ikke blive ved med at holde til det, og der er ingen hjælp at få«.