Primærsektorens traditionelle model, hvor lægerne driver klinikker, som de selv ejer, er blevet godt og grundigt disruptet, som det hedder på modedansk. Omkring hver fjerde speciallæge i almen medicin er nu ansat.
Regionsklinikker, udbudsklinikker, satellitpraksis, ejerlæger med ansatte læger, ”kvotekonger” med adskillige ydernumre og praksisklinikker på sygehuse – you name it. De praktiserende læger har inden for de seneste år fået et sandt virvar af måder at organisere deres arbejdsliv på, som bryder radikalt med den traditionelle ejer-driftsherre-model. Primærsektorens pendanter til Uber og Airbnb er ikke mindst opstået som respons på et af de store emner op til regionsråds- og kommunalvalget – den grasserende lægemangel i efterhånden store dele af landet.
Onsdag den 1. november åbnede et af de seneste eksempler i vrimlen, da praktiserende læge i Vejle, Peder Ahnfeldt-Mollerup, åbnede en ny klinik i store, lyse, ekspansionsvenlige lokaler på Søndergade 50 ligeledes i Vejle, i samarbejde med Falck Healthcare.
Peder Ahnfeldt-Mollerup ejer ydernummeret, men Falck Healthcare tager sig af den administrative drift. Modellen ligner en udbudsklinik, men med omvendt fortegn.
”Her er det en praktiserende læge, der ejer ydernummeret – jeg har købt det af regionen – og Falck Healthcare er ansvarlig over for mig”, som Peder Ahnfeldt-Mollerup siger.
Klinikkens ydelser, som afregnes over for regionen, tilflyder firmaet. Så der er ikke noget monetært incitament for Peder Ahnfeldt-Mollerup bortset fra det potentielle overskud, der kunne komme ved salg af ydernummeret igen. Lige p.t. er der dog ikke megen gang i praksishandlen i Vejle og omegn, så det er mere end spekulativt og i øvrigt ikke drivende for projektet. Det er snarere rundet af pligtfølelse.
”Jeg er med på, at lægedækning er regionens ansvar og ikke vores. På den anden side har vi haft monopol på almensektoren i mange år, og jeg mener, at vi så også har et ansvar for at give en ordentlig service. Der kan vi godt hjælpe hinanden”, siger han.
Jeg møder flere og flere, som har lønmodtagerkulturen. Vi elsker jo det lægefaglige. Det tunge er alt det andet. Niels Abildtrup, speciallæge i almen medicin tidligere med egen praksis, nu vikarlæge
Aftalen med Falck Healthcare løber i første omgang i tre år, mens Peder Ahnfeldt-Mollerup selv fortsætter i sin oprindelige klinik, hvor han er sololæge i en samarbejdspraksis. Den nye klinik passes af læger, der er ansat i Falcks vikarbureau VikTeam, men firmaet kan ikke bare sende hvem som helst.
”Det skal være speciallæger i almen medicin, helst nogle fra området. Det skal også helst være længerevarende ansættelser, så der kan være et fast hold. Men det kunne godt være f.eks. to dage om ugen de næste ti år – det har jeg ikke noget imod”, siger han.
En så fleksibel arbejdsmåde ligger ham ikke fjernt. Han har selv f.eks. været vikar i Norge og New Zealand og har stor forståelse for, at nogle almenmedicinere gerne vil leve et sådant arbejdsliv.
”Det kunne f.eks. være nyuddannede læger, der afventer selv at købe praksis senere, læger, der gerne vil have klinisk arbejde ved siden af f.eks. forskning eller undervisning, eller det kunne være ældre kolleger, der har solgt deres klinik, men fortsat har noget at byde ind med”.
Sådan en er Niels Abildtrup, som er en af de to læger, der p.t. er tilknyttet. Han tilser patienterne den dag, Ugeskrift for Læger er på besøg.
Han solgte sin del af en kompagniskabspraksis i Kolding, ca. en halv times kørsel væk, da hans kompagnon gik på pension, idet det var nemmere at sælge på den måde.
”Min kompagnon ville gerne sælge, men ingen ønskede at købe. Jeg sagde så: ,o.k., hvad nu hvis jeg også smider mit ydernummer?', og så gik der kun tre dage, før der stod to piger, som gerne ville være sammen og etablere egen klinik”, siger han.
”Jeg stoppede i Kolding om tirsdagen og gik ind her onsdag morgen”.
Nu vil han være ”sigøjnerlæge”, som han kalder det, og har allerede flere vikariater i sigte. Men Peder Ahnfeldt-Mollerup vil gerne have ham tættere tilknyttet den nye klinik i Vejle. Først og fremmest af hensyn til kontinuiteten, både i forhold til personale, de forskellige samarbejdspartnere i kommunen og på sygehuset og naturligvis patienterne.
”Planen er, at vi skal have faste læger. Hvor fast tilknytning kan vi ikke sige – det kommer an på, hvad VikTeam har”, siger han.
Men han er fortrøstningsfuld, idet han også er i forhandling med nogle lokale læger, som enten har solgt praksis eller er ved det.
Niels Abildtrup er ikke helt afvisende.
”Jeg kommer til at savne udredningen, hvor jeg selv kan følge op på en patient. Jeg kan godt mærke, at jeg med glæde vil være læge her meget mere fast. Men det er jo også en seniorpolitik for mit eget vedkommende”, siger den 63-årige læge.
”Jeg vil måske gerne til Grønland nogle uger; jeg underviser også og sådan nogle ting”.
Tror du, fremtidens praktiserende læge er ejer eller ansat?
”Jeg glæder mig over, at de to, der har købt vores praksis, har iværksætterånd. De vil formentlig udvikle den, måske flytte osv. Men jeg møder flere og flere, som har lønmodtagerkulturen. Vi elsker jo det lægefaglige. Det tunge er alt det andet”.
De praktiserende læger har til dels været drivende i udvikling af nye modeller og har f.eks. grebet nye muligheder for satellitpraksis. De har også til tider været tilbageholdende. For år tilbage var der f.eks. stor diskussion om det betimelige i ”cheflæger” i almen praksis, der havde ansatte læger. A- og B-læger, som det blev kaldt. Men at være i ansættelsesforhold er helt normalt i dag.
Fakta
Ifølge PLO er antallet af læger ansat på regions- og udbudsklinikker f.eks. steget fra to i 2011, hvor den første sådanne klinik blev åbnet, til 59 i år. Derudover er 171 læger ansat hos andre praktiserende læger, og 230 er lægevikarer. Hertil kommer de 750, der har valgt andre sektorer – på hospital, i psykiatrien, i kommunerne etc. Der kan have sneget sig enkelte læger med andre specialer end almen medicin ind i tallene, ligesom der er en vis risiko for overlap mellem de forskellige kategorier, men en ædruelig vurdering tilsiger, at i omegnen af hver fjerde almenmedicinske speciallæge nu arbejder som lønmodtager.
Spørgsmålet er, om den udvikling fortsætter. Måske bliver det en kombination. En medlemsundersøgelse sidste år blandt de unge almenmedicinere i FYAM viser bl.a., at lidt over en tredjedel ser sig selv som ansatte i almen praksis to år efter, at de er blevet færdige som speciallæger. Men en eller anden form for ejer-driftsherre-model er slutmålet. Hele 85 pct. siger i samme undersøgelse, at de regner med at eje praksis fem år efter speciallægeuddannelsen.
Lægemanglen har ikke blot haft strukturelle konsekvenser for klinikkerne, men også for lægevagten. Den mest omtalte nyskabelse er Region Hovedstadens enstrengede visiterede akutsystem (EVA) med akuttelefonen 1813 som omdrejningspunkt, som mildt sagt omkalfatrede det daværende system. 1813 drives med regionsansatte læger.
Indtil videre er ingen andre regioner gået ombord i noget lignende. I stedet går strategien ud på at udnytte de eksisterende lægevagtaftaler bedre. Men de er under pres.
For nylig er der blevet talt endog meget højt om lukning af lægevagtkonsultationer flere steder i både Region Sjælland og Region Nordjylland, fordi der ikke er læger nok til at tage vagterne.
Lukningerne er dog indtil videre undgået ved at udnytte de læger, der faktisk er, mere effektivt. Også på det felt opstår der alternative modeller. I Frederikshavn er PLO og Region Nordjylland f.eks. blevet enige om en behovsbestemt lægevagt, hvor vagtlægen aftaler konsultationer med patienter på forhånd, inden vedkommende kører ud til den nordjyske kystby.
Og Region Sjælland går helt nye veje for at få flere læger til at indgå i lægevagten.
”Vi har ni lægekapaciteter bundet til udbudsklinikkerne, hvor kontrakten ligger fra før 1. januar, og der går vi i forhandling med hensyn til, hvordan de kan bidrage til lægevagten”, siger regionens praksisdirektør Christina Sjøberg Lundgren med henvisning til, at netop det scenarie specifikt er nævnt i den nye PLO-overenskomst, som træder i kraft til årsskiftet.
Måske allervigtigst er lægevagten med i nye udbud, hvor der sågar også er nye modeller i spil.
Den første er allerede på vej i form af et såkaldt dynamisk udbud – et nyt begreb i sundhedssektoren – hvor det ikke er en bestemt klinik, men en række opgaver, som udbydes, herunder lægevagten. Men vinderen går ikke i gang med det samme. Kort fortalt gør vinderen sit hold og sin logistik klar til den dag, hvor der opstår et hul i lægedækningen, for så at kunne rykke ind med kort varsel.
”Vi er nødt til at prøve forskellige metoder af, for vi har konstateret, at det er svært at nå at finde et alternativt tilbud i den fart, problemerne opstår”, siger Christina Sjøberg Lundgren
”Det kan sagtens være alment praktiserende læger, der byder, nu hvor de kan have op til seks ydernumre”, siger hun med henvisning til endnu en passus i den nye overenskomst.
Men det helt store spørgsmål er, om de eksterne aktører byder ind, ligesom de i efterhånden stor udstrækning har gjort med klinikkerne i dagtid.
”Jeg kan ikke svare, før jeg har set selve udbuddet. Men modellen kender vi fra andre forretningsområder, så det er ikke noget, der skræmmer mig”, siger Thomas Helt, direktør i Falck Healthcare, om det dynamiske udbud.
”Det giver regionen en sikkerhed, så de bare kan ringe, når behovet opstår og sige: ,I har 12 dage til at stille med en komplet praksis'”.
Lægevagten bliver nu også omfattet – kan I skaffe læger til den?
”Jeg vil ikke sige sagtens – det lyder alt for nemt. Men ja, det kan vi stille læger til”.
Udviklingen i almen praksis møder ikke entydig opbakning.
”Hvis vi er på vej til at outsource lægevagten, så er det et kæmpeproblem for almen praksis som fag. Så begynder vi at give køb på, hvad almen praksis er”, siger professor Peter Vedsted, Forskningsenheden for Almen Praksis på Institut for Folkesundhed, Aarhus Universitet.
Lokale læger kan jo byde, som det f.eks. er set i Storbritannien?
”Ja, men der er også nogle steder, hvor de ansætter udenlandske læger, hvor det er for-profit-virksomheder, der driver lægevagten – der er forskellige konstruktioner. Det kan måske føles rart for de praktiserende læger at komme af med vagten, for så kan de koncentrere sig om at passe deres patienter i dagtiden. Men det er helt klassisk som at tisse i bukserne for holde sig varm. For man kan ikke rulle tilbage igen”.
Hvorfor ikke?
”Fordi hvis man først har vænnet almen praksis til, at det kun er dagtidsarbejde, så ruller man det ikke lige tilbage – hvad man kan nedbryde over en nat, kan tage årtier at genopbygge”.
Peter Vedsted er også bekymret for almen praksis i dagtid. Især for kontinuiteten i forholdet mellem læge og patient.
”Grundlæggende skal vi have nok praktiserende læger til at sikre, at vi har en lægefaglig kompetence i første linje i sundhedsvæsenet. Så befolkningen har mulighed for at få lægefaglige råd uden at vente for længe og uden at skulle møde en tilfældig læge. Jeg siger ikke noget dårligt om den læge, men det er ikke det samme som egen læge”, siger han.
”Det er et gode, vi har, og hvis vi vil beholde det, er vi nødt til at have læger nok. Det er det primære til at understøtte dette system. Så skal vi finde ud af, om vi kan aflaste lægerne til netop at passe det job. Der vil helt givet være en lang række ting, som man vil kunne organisere sig ud af. Noget, som andre sundhedsprofessionelle kan tage sig. Andre måder at samarbejde på tværs af kommuner og almen praksis. Det danske system er grundlæggende rigtig godt – vi er bare i øjeblikket ved at spille en lille bitte smule hasard med det”.
Det samme mener PLO, som værner om ejerprincippet.
Som PLO's formand Christian Freitag skriver i en kommentar til denne artikel: ”Disruption vil medføre en faldende kvalitet for borgerne, og det bliver rasende dyrt for samfundet”.
Læs hele Christian Freitags kommentar her: Disruption af almen praksis: et politisk valg
Hospitalsansatte praktiserende læger
Livet som lønmodtager er hverdag for ca. hver fjerde almenmediciner. De fleste arbejder på hospitalerne, f.eks. i akutmodtagelserne, men den nok mest ekstreme nyskabelse er de hospitalsansatte læger i primærsektoren.
Det lyder som en selvmodsigelse. Men praksisklinikken på Bornholms Hospital, som åbnede sidste år, da to praksis i Rønne lukkede, har fire af disse læger ansat, som alle arbejder på deltid.
”De er alle sammen nogle, som havde praksis, og som enten var på vej på pension eller i deltidspraksis et andet sted og godt ville hjælpe os. Jeg udnytter det grå guld, der godt vil blive lidt længere på arbejdsmarkedet”, siger ledende overlæge på Medicinsk Afdeling, Finn Thomsen Nielsen, som også er chef for praksisklinikken.
”Det har ikke været svært at rekruttere – jeg har også ansøgninger liggende, som jeg har måttet sige nej til i første omgang”, siger han.
Finn Thomsen Nielsen havde ikke troet, at han som ledende overlæge på en medicinsk afdeling skulle komme til at ansætte praktiserende læger til en klinik i primærsektoren, men Sundhedsstyrelsen og Region Hovedstaden pålagde ham simpelt hen opgaven. Med seks dages varsel stablede afdelingsledelsen klinikken på benene, som dækker to ydernumre. Lægerne får fast løn, så de registrerer alene til f.eks. kvalitets- og udviklingsformål, men ikke med henblik på afregning.
”Jeg synes, det har været en succes her hos os. Vi har et supergodt samarbejde med andre aktører. Den ene af vores sygeplejersker kommer fra hjemmeplejen og den anden fra skadestuen, så de kender det hele. Og så kendetegner det driften, at man lige henne ad gangen eller på etagen nedenunder har laboratorier og røntgen, så det er nemt for praksisklinikken at sende patienter f.eks. i røntgen og få svar kort efter. Og så er hele huset fyldt med speciallæger”, siger han.
Klinikken var oprindelig en midlertidig foranstaltning, men er blevet forlænget og forlænget. Senest i rigtig lang tid.
”Efter sommerferien fik vi lovning på, at vi skal være åbne i de næste seks år”, siger Finn Thomsen Nielsen.
Regner du egentlig med at lukke klinikken en dag?
”Det bliver vanskeligt at lukke den, så jeg forbereder mig på at drive den permanent. Medmindre udbuddet af praktiserende læger pludselig udvides ganske markant. Men hvis der kommer nogen og vil åbne en praksis i byen, så lukker vi gerne”.
Tror du på det?
”Jeg tror, der vil være en gruppe, som ikke vil betale en goodwill på flere millioner, slå sig ned i Aakirkeby og love at blive der, til de bliver pensioneret. Når man er ung og nyuddannet, så er det en stor beslutning at binde sig ved at købe sig ind i en praksis. Jeg synes, det er så genialt, at de her skal lægge nul kroner. De skal ikke investere i noget som helst. Og de kan forsvinde med tre måneders varsel”.
Også Region Nordjylland har planer om praksisklinikker i hospitalsregi, men de er fortsat under forberedelse.
Læs også: PLO-formand: Ny aftale skal vende rekrutteringskurven
Læs også: Region Nord vil afhjælpe lægemangel med nye modeller
Læs også: Regionsklinik åbner i Esbjerg på grund af lægemangel
Læs også: Satellitpraksis skal løse lægemangel
Læs også: De første erfaringer med satellitpraksis tikker ind
